Вестник Роcсийской академии медицинских наук, 2012, № 1

Сахарный диабет, по определению ВОЗ и ООН, относят  к неинфекционным заболеваниям с эпидемической скоростью роста распространенности, что побудило ООН в 2006 году принять резолюцию по борьбе с сахарным диабетом. В России создана и эффективно функционирует 
диабетологическая служба, включающая Федеральный и региональные центры диабета, эндокринологические диспансеры, оснащенные современным оборудованием для диагностики и лечения сахарного диабета и его сосудистых осложнений. Планирование диабетологической службы основано на данных Государственного регистра больных сахарным диабетом, согласно которым в настоящее время в России по обращаемости зарегистрированы 3 268 871 больной. Представлены  данные контрольно-эпидемологических исследований в регионах России, показавших реальную  численность больных диабетом. В статье представлены инновационные технологии в лечении сахарного диабета и его осложнений, приоритетные научные разработки в мире и России, обсуждаются перспективы развития диабетологической службы.
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетологическая служба, государственный регистр больных диабетом.

Сахарный диабет — опаснейший вызов 
мировому сообществу

ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва

И.И. Дедов 

Научные сообщения

Всемирная эпидемия сахарного диабета

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 
и Организация Объединенных Наций (ООН) определили сахарный диабет (СД) как наиболее опасный 
вызов всему мировому сообществу в ХХI веке. 
Сахарный диабет по темпам распространенности 
опережает все неинфекционные заболевания. За 
последние 20 лет численность больных СД в мире увеличилась почти в 3 раза (со 130 млн в 1990 г. до 366 млн 
в 2011 г.). По данным ООН и ВОЗ, от сахарного диабета 
каждые 7 секунд в мире умирает 1 больной, каждые 
10 секунд заболевают 12 человек; ежегодно умирает около 
4,6 млн больных. Каждый год в мире производят более 
1 млн ампутаций нижних конечностей пациентам с СД, 
более 600 тыс. больных полностью теряют зрение, около 
500 тыс. — начинают получать заместительную почечную 
терапию вследствие хронической почечной недостаточности [1]. Более чем у 50% больных сахарным диабетом заболевание развивается в активном трудоспособном возрасте — 40–59 лет. Учитывая темпы распространения СД, эксперты Всемирной диабетической 
федерации прогнозируют, что количество больных СД 
к 2030 г. увеличится в 1,5 раза и достигнет 552 млн 
человек, в основном за счет больных СД 2 типа [1]. 

Еще более стремительно увеличивается доля населения 
с метаболическим синдромом и предиабетом (нарушенной толерантностью к глюкозе) — уже сейчас их 
число составляет более 500 млн человек. Именно эта 
группа «условно здоровых» лиц ежегодно пополняет 
число больных СД на 15%.

История международного движения 
по борьбе с сахарным диабетом

Более 20 лет назад, в мае 1989 г., в Женеве (Швейцария) 
состоялась 42-я Ассамблея Всемирной организации 
здравоохранения, на которой были представлены тревожные данные о беспрецедентном росте заболеваемости сахарным диабетом; было опубликовано воззвание ко всем странам мира принять меры по усилению 
профилактики этого заболевания [2]. Первыми на 
призыв ВОЗ откликнулись страны Европейского региона. 
В октябре 1989 г. в итальянском городе Сент-Винсент 
состоялась встреча представителей ВОЗ, Международной 
диабетической 
федерации, 
ведущих 
специалистов 
в области СД из стран Европы (в том числе из России), 
членов правительств этих стран, представителей общественных организаций и ассоциаций больных диабетом, 

I.I. Dedov

Scientific centre of endocrinology Ministry of Healthcare and Social development of Russia, Moscow 

Diabetes mellitus — a dangerous treat to the mankind

According to the WHO and the UN definitions, diabetes mellitus is a non-infectious disease that has an epidemic spread rate, this has led to the UN 
2006 resolution against diabetes mellitus. A special diabetologic service has been established in Russia which includes Federal and regional diabetes 
centres, endocrinologic clinics, equipped with modern diagnostic and treatment equipment for diabetes and its vascular complications handling. 
Planning of diabetologic service functioning is based on State diabetes mellitus register data, according to which nowadays in Russia 3 268 871 
patients have been registered. This article contains data from control-and-epidemiological studies from various regions of Russia which have shown 
real spread of the disease. This article also contains information about innovative technologies of treatment of diabetes mellitus and its complications, 
international and national foreground studies, as well as discussion of diabetologic service development perspectives. 
Key words: diabetes mellitus, diabetologic service, state register of diabetic patients.

ВЕСТНИК РАМН /2012/ № 1

в результате которой был принят важнейший документ 
(Сент-Винсентская декларация), утвердивший план 
общеевропейского противостояния распространяющейся 
эпидемии СД [3]. Это событие послужило мощным стимулом к принятию национальных (федеральных) программ, направленных на борьбу с СД.
Несмотря на предпринимаемые усилия всех стран 
мира и колоссальные затраты на лечение СД, остановить эпидемию болезни, а также сопряженных с нею 
сосудистых осложнений (нефропатии, ретинопатии, 
синдром диабетической стопы; поражение коронарных, 
церебральных и других магистральных сосудов), пока не 
удается. Учитывая столь драматичную ситуацию в здравоохранении, вызванную сахарным диабетом, на 61-й Генеральной Ассамблее ООН 20 декабря 2006 г. была принята 
резолюция о необходимости всех стран мира объединиться в борьбе со стремительно распространяющейся 
эпидемией СД [4]. За всю историю ООН — это четвертая 
по счету резолюция, которая обращает пристальное внимание руководителей государств и правительств на проблемы в области здравоохранения (после резолюций по 
борьбе с малярией, туберкулезом и ВИЧ-инфекцией), 
но она же первая, заявившая о всемирной угрозе неинфекционного хронического заболевания — сахарного 
диабета — и связанных с ним колоссальных потерях трудовых и экономических ресурсов. 
В 2011 г. в Москве состоялась Первая глобальная 
министерская конференция по здоровому образу жизни 
и 
неинфекционным 
заболеваниям, 
поддержанная 
Министерством здравоохранения и социального развития России и ВОЗ, на которой сахарный диабет был 
определен как одно из ч етырех важнейших неинфекционных заболеваний (наряду с сердечно-сосудистыми, 
онкологическими и заболеваниями легких), требующих принятия немедленных действий по его профилактике. 
В сентябре 2011 г. в Нью-Йорке состоялось совещание 
Генеральной Ассамблеи ООН высокого уровня по профилактике неинфекционных заболеваний, где были определены конкретные меры по борьбе с неинфекционными 
социально-значимыми заболеваниями, прежде всего 
с сахарным диабетом. 

Становление и развитие 
диабетологической службы в России

Осознание масштабов эпидемии СД, необходимости решения проблем ранней диагностики, профилактики и радикального лечения сахарного диабета 
и его осложнений привели к созданию в 1989 г. первого 
в России Института диабета на базе Всесоюзного эндокринологического научного центра АМН СССР (ныне ФГБУ 
«Эндокринологический научный центр» Министерства 
здравоохранения и социального развития России). 
С этого времени Институт диабета стал базовым центром 
в Российской Федерации для оказания специализированной и высокотехнологичной помощи больным СД, 
начиная от дебюта заболевания и до терминальных стадий 
сосудистых осложнений. В структуру Института входят 
следующие референс-отделения:

 
• эпидемиологии и Государственного регистра больных СД;

 
• программного обучения и лечения больных СД;

 
• консервативного и хирургического лечения синдрома 
диабетической стопы;

 
• диабетической нефропатии и гемодиализа;

 
• диабетической ретинопатии и офтальмохирургии;

 
• функциональной кардиологии;

 
• интервенционной кардиологии и эндоваскулярной 
диагностики.
Во всех отделениях Института активно используются, 
постоянно обновляются и совершенствуются технологии 
мирового уровня лечения СД и его сосудистых осложнений, что выражается разработкой наиболее эффективных методологий оказания специализированной 
и высокотехнологичной помощи больным СД и внедрением этих технологии на всей территории Российской 
Федерации.
Колоссальный прорыв в качестве оказания диабетологической помощи населению России был осуществлен благодаря государственной поддержке этого направления со стороны Правительства РФ: 7 октября 1996 г. 
была утверждена Федеральная целевая программа (ФЦП) 
«Сахарный диабет».
Основными задачами ФЦП явились организация 
доступной и высокопрофессиональной диабетологической службы на всей территории Российской Федерации, 
основанной на единых стандартах оказания медицинской помощи больным СД с целью снижения заболеваемости, инвалидизации и смертности населения 
страны от сахарного диабета и его осложнений. Головным 
центром по реализации ФЦП «Сахарный диабет» стал 
уже сформированный к тому времени Институт диабета 
Эндокринологического научного центра.
За годы реализации ФЦП «Сахарный диабет» (с 2002 г. 
ставшей подпрограммой ФЦП «Предупреждение и борьба 
с социально-значимыми заболеваниями») удалось создать 
структурированную диабетологическую службу страны, 
включающую более 70 региональных диабетологических центров, более 200 кабинетов по оказанию помощи 
больным с синдромом «диабетическая стопа», более 
120 специализированных офтальмологических кабинетов для лечения диабетической ретинопатии, более 
1200 школ по обучению больных СД (взрослых и детей) 
навыкам самостоятельного управления своей болезнью
(рис. 1). 
Ежегодно в рамках подпрограммы ФЦП «Сахарный 
диабет» региональные медицинские учреждения получают новейшее оборудование для быстрой и своевременной диагностики СД и его осложнений, для профилактики ампутаций нижних конечностей, для проведения лазерной фотокоагуляции сетчатки и предупреждения потери зрения. Опыт работы референс-отделений 
Института диабета ФГБУ «Эндокринологического 
научного 
центра» 
лег 
в 
основу 
работы 
регио
Кабинеты
 «диабетическая стопа»
195

Региональные
центры регистра
СД 84

Кабинеты
лазерной фотокоагуляции сетчатки 121

Количество больных
на диализе
> 2500

Кабинеты
«Диабет и беременность»
53

Школы обучения
больных СД
1120

Региональные
 диабетологические центры
71

Федеральный 
диабетологический центр

Рис. 1. Структура диабетологической службы в России

НАУЧНЫЕ  СООБЩЕНИЯ

нальных диабетологических центров и специализированных отделений по лечению СД и его сосудистых 
осложнений.
Планирование дальнейшего развития диабетологической службы невозможно без учета распространенности, заболеваемости, смертности больных СД. Такую 
информацию может предоставить только система 
регистрирования всех больных диабетом в масштабах 
страны. Для этого в России создан и успешно функционирует Государственный регистр больных сахарным 
диабетом (ГРСД), представляющий собой единую 
информационно-аналитическую 
систему, 
которая 
позволяет вести учет распространенности и заболеваемости сахарным диабетом, инвалидизации и смертности больных, ее непосредственных причин, распространенности осложнений диабета, обеспечения лекарственными препаратами и средствами самоконтроля. 
В настоящее время ГРСД включает 84 региональных центра 
страны, чьи данные ежегодно подробно анализируются 
в центре ГРСД. 
По данным ГРСД, в России на 01.01.2011 г. зарегистрировано 3 млн 269 тыс. больных СД (рис. 2).
Между тем, более точные данные контрольноэпидемиологических исследований, проведенных коллективом Института диабета в различных регионах 
России за последние 5–7 лет, показали, что истинная 
численность больных диабетом в нашей стране в 3–4 раза 
превышает официально зарегистрированную и составляет около 9 млн человек (5,5% всего населения России). 
Другими словами, на каждого одного официально зарегистрированного больного сахарным диабетом приходится 
3–4 человека с невыявленным (латентным) диабетом, 
которые даже не подозревают о своей болезни [5]. Эти же 
данные были подтверждены результатами диспансеризации населения России, проведенной в 2006 г. в рамках 
Национального проекта «Здоровье». Эта ситуация, безусловно, драматична для России, поскольку не выявленный вовремя, а соответственно, нелеченный диабет, 
влечет за собой угрозу быстрого развития тяжелейших 
сосудистых осложнений.
Для анализа истинной распространенности СД и его 
осложнений в отдаленных регионах России в рамках 
ФЦП «Сахарный диабет» были разработаны и оснащены 
современным 
диагностическим 
оборудованием мобильные лечебно-диагностические модули — 
Мобильные диабетологические центры. Эти модули 
представляют собой диабетологический центр в миниатюре «на колесах», оснащенный лабораторией для диагностики СД и его осложнений, кабинетами диабетолога, 
педиатра, нефролога, кардиолога, специалиста по диабетической стопе с возможностью обработки язвенных 
дефектов стоп, кабинетом офтальмолога с возможностью проведения лазерной фотокоагуляции сосудов 
сетчатки.
Такие мобильные центры позволяют оперативно 
доставлять медицинскую помощь в полном объеме 
в любые, даже самые отдаленные, уголки России. 
В 
настоящее 
время 
«Диамобилями» 
оснащены 
пять федеральных округов России (Центральный, 
Приволжский, Уральский, Сибирский и Южный). 
Планируется ввести в строй еще 2 модуля — в СевероЗападном и Дальневосточном федеральных округах. 
Такая практика использования мобильных диабетологических центров позволяет оперативно получать 
достоверную эпидемиологическую информацию из 
всех регионов России и одновременно обеспечивать 
высококвалифицированной медицинской помощью 

даже те регионы, в которых еще недавно это казалось 
недоступным!
Анализ данных ГРСД и контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных с помощью 
мобильных центров, показал, что реальная распространенность осложнений СД существенно превышает официально зарегистрированную [6] . 
Так, при детальном изучении эпидемиологической 
обстановки в 20 регионах России было выявлено, что 
истинная распространенность диабетической ретинопатии составляет 38%, что в 1,5 раза выше официально 
зарегистрированной, а реальная распространенность диабетической нефропатии составляет 45%, что в 3 раза выше 
официальных данных (рис. 3).

Инновационные технологии 
и приоритетные научные разработки в мире и России

За последние 10–15 лет в диабетологии произошел 
фантастический прорыв в области диагностики, лечения 
и профилактики СД и его осложнений, появились инновационные средства длительного мониторинга гликемии, 
новые средства введения инсулина, системы постоянного 
подкожного введения инсулина, работающие как искусственная поджелудочная железа. 
Новое в диагностике СД. С 2011 г. ВОЗ утвердила 
уровень гликированного гемоглобина HbA1c > 6,5% как 
диагностический для постановки диагноза СД. Уровень 
HbA1c от 5,7 до 6,4% указывает на то, что человек находится в группе риска развития СД; уровень HbA1c < 5,7% 
является нормой [7]. Новые рекомендации ВОЗ существенно упростили и ускорили обнаружение латентных 
(бессимптомных) форм СД, что позволяет оперативно 
выявлять заболевание и своевременно приступать 
к лечению, а в группах риска — проводить профилактику 
развития СД. 
Новое в лечении СД. Последнее десятилетие ознаменовалось широким внедрением в клиническую практику 
инновационных сахароснижающих препаратов, прежде 
всего аналогов ДНК-рекомбинантных инсулинов ультракороткого (Хумалог, Новорапид, Апидра) и пролонгированного беспикового действия (Лантус, Левемир). Эти 
инсулины наиболее полно имитируют физиологическое 
действие эндогенного инсулина в организме человека, 
поэтому максимально эффективно предупреждают развитие осложнений СД.
Для лечения СД 2 типа синтезированы молекулы 
абсолютно новых сахароснижающих средств с уникальными свойствами — это препараты из группы инкретинов: агонисты глюканоподобного пептида-1 (ГПП-1) 
и ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4). Эти 
препараты стимулируют действие эндогенных гормонов 

СД 1 типа:

Всего: 294 975

ИТОГО: 
3 268 871

Всего: 2 973 896

СД 2 типа:

Дети 
16 828
Подростки 
9 158
Взрослые 
268 989

Дети 
216
Подростки 
248
Взрослые 
2 973 432

Рис. 2. Данные Государственного регистра больных сахарным 
диабетом в России 

ВЕСТНИК РАМН /2012/ № 1

желудочно-кишечного тракта или восполняют их отсутствие. С помощью новых средств удается достичь поставленных целей контроля гликемии без риска развития 
гипогликемии и прибавки массы тела, характерных для 
традиционных сахароснижающих средств (препаратов 
сульфонилмочевины, глитазонов, инсулинов). Возможно, 
инкретины также позволят сохранить непрерывно угасающую массу β-клеток поджелудочной железы и, тем 
самым, остановить прогрессирующий характер заболевания. 
Новое в мониторинге гликемии. В последние годы появились новые средства непрерывного контроля сахара 
крови — системы суточного мониторирования гликемии, 
измеряющие сахар крови каждые 5 мин в течение 3 суток 
(системы CGMS) с функцией регистрации значений на 
дисплее в режиме реального времени. Такие приборы 
позволяют без лишних уколов отслеживать колебания 
гликемии в течение длительного времени и проводить 
своевременную коррекцию лечения. 
Новые средства введения инсулина. К передовым технологиям относится появление и внедрение в широкую практику новых средств введения инсулина — инсулиновые 
помпы с возможностью ежеминутного мониторирования 
гликемии и механизмом остановки введения инсулина при 

низком уровне сахара крови. Такие системы позволяют 
в быстрые сроки выровнять суточные колебания гликемии 
и достичь целевых параметров контроля сахара крови 
(рис. 4). В настоящее время помпы доступны всем 
детям и подросткам, нуждающимся в таком лечении, 
в рамках программы высокотехнологичной медицинской 
помощи. 
В настоящее время идет разработка помп с механизмом полной «обратной связи», т.е. с функцией введения инсулина в зависимости от уровня гликемии, как 
это происходит у здорового человека.
К приоритетным научным исследованиям в области 
диабетологии относятся геномные и постгеномные разработки механизмов развития сахарного диабета и его 
сосудистых осложнений, выявление маркеров ранней 
диагностики этого заболевания, поиск наиболее эффективных методов лечения и профилактики СД и его 
осложнений. 
Установлены 
популяционные, 
индивидуальные 
и этнические риски развития СД 1 типа, что позволяет 
прогнозировать вероятность развития этого типа болезни 
в «ядерных семьях», т.е. в семьях, где один или несколько 
членов уже болеют СД 1 типа (рис. 5). Такие разработки 
позволяют осуществлять медико-генетическое консуль
1.  Респуб. Татарстан
 2.  Ленинградская обл.
 3.  Ростовская обл.
 4.  Свердловская обл.
 5.  Нижегородская обл. 
 6.  Тюменская обл.
 7.  Омская обл. 
  8. Вологодская обл.
  9. Респуб. Башкортостан
10. Курганская обл.
11. Архангельская обл.
12. Кемеровская обл.
13. Томская обл.
14. Воронежская обл.
15. Краснодарский край
16. Алтайский край
17.Челябинская обл.
18. Самарская обл.
19. Тверская обл.
20. Респуб. Карелия

Скрининг

Регистр

Нефропатия

0

10

20

30

40

50

60

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
14
16
17
18
19
20

Ретинопатия

Скрининг

Регистр

0

10

20

30

40

50

60

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
14
16
17
18
19
20

Рис. 3. Распространенность диабетических микроангиопатий у взрослых больных  СД 2 типа по данным скрининга и регистра обследованных регионов России

НАУЧНЫЕ  СООБЩЕНИЯ

тирование и проводить профилактические мероприятия 
в группах высокого риска. 
Определены генетические и гормонально-метаболические маркеры инсулинорезистентности и ожирения, 
что позволяет прогнозировать риск СД 2 типа и осуществлять профилактику его развития. 
Активное 
внедрение 
молекулярно-генетических 
методов исследования позволило установить гетероген
ность СД у взрослых и детей, выявить различные варианты диабета (типы LADA, MODY), обусловленные мутациями генов, а также разработать алгоритм диагностики 
неонатального сахарного диабета. Диагностика этих 
состояний крайне важна для выбора индивидуальной 
тактики лечения пациента.
Изучение молекулярно-генетических, метаболических и иммуногенетических факторов развития и про
03:00
06:00
09:00
12:00
15:00
18:00
21:00

22,2

16,7

11,1

5,6,2

0

Glucose - mmol/L

03:00
06:00
09:00
12:00
15:00
18:00
21:00

22,2

16,7

11,1

5,6,2

0

Glucose - mmol/L

Колебания гликемии

Без помпы
На помпе

Рис. 4. Инсулиновая «помпа»: самый эффективный метод контроля гликемии

Популяционный
риск – 0,2-0,4%

Двое сибсов - 9,5%
1 родитель
1 сибс - 12%
Двое
родителей - 34%

Папа – 3,6-8,5%
Мама – 1,1-3,6%
Один сибс - 4%

Петеркова В.А., Кураева Т.Л., Титович Е.В.

Рис. 5. Риск развития сахарного диабета 1 типа

ВЕСТНИК РАМН /2012/ № 1

грессирования системных сосудистых осложнений СД 
привело к оптимизации и стандартизации алгоритмов 
лечения и профилактики этих осложнений на всей территории РФ. В результате внедренные в России современные технологии лечения сосудистых осложнений 
позволили:

 
• сохранить зрение более чем у 80% больных с диабетической ретинопатией;

 
• полностью предупредить развитие диабетического 
поражения почек, а в случае уже развившейся патологии — продлить додиализный период жизни больных до 20–25 лет; 

 
• снизить риск развития гангрены и предупредить ампутации нижних конечностей у обреченных пациентов 
в 86% случаев;

 
• существенно снизить летальность пациентов с СД 
и ишемической болезнью сердца, предупредить развитие повторных острых коронарных синдромов 
в 2 раза.
Интенсивно развиваются технологии сосудистой 
хирургии и интервенционной кардиологии у больных 
СД: стентирование коронарных и периферических 
сосудов, аортокоронарное шунтирование, баллонирование сосудов, а также гибридные операции.
Именно научные разработки в области диабетологии и смежных дисциплин привели к существенному снижению летальности больных СД и увеличению средней продолжительности их жизни (согласно 
данным Государственного регистра больных СД 2009 г.). 
В результате за последние 10 лет в целом по стране 
средняя продолжительность жизни больных СД 1 типа 
увеличилась на 6 лет у мужчин и на 10 лет — у женщин; 
больных СД 2 типа — на 7 лет у мужчин и на 6 лет 
у женщин (рис. 6) [8].
Полученные данные демонстрируют, что средняя продолжительность жизни у мужчин, больных СД 2 типа, 
в России даже несколько превышает таковую у населения 
в целом по стране (по данным Минздравсоцразвития РФ, 
в 2009 г. средняя продолжительность жизни составила 
62,9 года у мужчин и 75 лет — у женщин) [9]. Вероятнее 
всего, это связано с тщательным контролем состояния 
здоровья больных СД, их частыми визитами к врачу 
с целью коррекции сахароснижающей терапии, а также 

других факторов риска сердечно-сосудистой смертности: 
артериального давления, липидного обмена, свертывающей системы крови и т.д.

Проблемы и перспективы диабетологической 
службы в России

Несмотря на очевидный прогресс в отечественной 
диабетологии, вопросов, которые предстоит решить 
в России по борьбе с заболеваемостью СД, остается 
еще чрезвычайно много. Это проблемы совершенствования организации и кадрового обеспечения диабетологической службы, стандартизации диабетологической помощи населению, обеспечения бесперебойной 
работы Государственного регистра больных СД, своевременного и полноценного обеспечения больных СД 
жизненно важными лекарствами и средствами самоконтроля, совершенствования высокотехнологичной медицинской помощи на базе глубоких научных исследований, обучения специалистов, просветительской деятельности среди больных и др. 
 Уже сейчас предприняты серьезные действия по 
решению ряда организационных проблем на государственном уровне. Так, 1 марта 2010 г. был принят 
Приказ Минздравсоцразвития № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи 
больным с эндокринными заболеваниями», который 
внес целый перечень положений, регламентирующих деятельность эндокринологов-диабетологов 
на всех уровнях оказания медицинской помощи 
(от первичного звена до специализированной и высокотехнологичной помощи); определена нагрузка на 
врача-эндокринолога на первичном приеме: теперь 
1 ставка эндокринолога выделяется на 20 тыс. населения (прежде на 50 тыс.), предусмотрена дополнительная ставка медицинской сестры на приеме 
врача-эндокринолога, прописано обязательное создание и оснащение кабинетов диабетической стопы, 
диабетической ретинопатии, школ для больных СД, 
а также обязательное ведение регистра больных СД 
в рамках кабинетов медицинской статистики. Многое 
еще предстоит сделать для организации бесперебойного обеспечения больных СД необходимыми лекарственными препаратами (прежде всего, инсулинами) 
и средствами самоконтроля гликемии. До 2004 г., 
согласно постановлению Правительства РФ № 890, 
все больные СД бесперебойно и гарантированно обеспечивались инсулинами за счет средств Федерального 
бюджета. В настоящее время это положение изменилось: только лица, имеющие инвалидность, обеспечиваются лекарственными средствами за счет 
федерального бюджета, остальные (не инвалиды) — 
из средств региональных бюджетов. Следовательно, 
многие больные становятся «заложниками» экономической состоятельности региона. Необходимо вернуться к закону о гарантированном обеспечении 
инсулинами из средств федерального бюджета всех 
больных СД, нуждающихся в инсулинотерапии, 
независимо от наличия у них инвалидности, а детей 
и подростков обеспечить самыми современными 
и эффективными препаратами инсулина — аналогами 
генно-инженерных инсулинов человека! Несомненно, 
возвращение 
к 
гарантированному 
обеспечению 
больных СД инсулинами и средствами самоконтроля 
приведет к существенному сокращению численности 
инвалидов вследствие СД. 

75
70,3
73,5
74,2

70,8

62,2

54,4

69,8

62,0

51,8

68,2

51,8

49,6

70

65

60

55

50

45

40
2000 г.
2006 г.
2009 г.

СД 2 типа
женщины

СД 2 типа
мужчины

СД 1 типа
женщины

СД 1 типа
мужчины

Гос. Регистр СД 2010

Рис. 6. Динамика средней продолжительности жизни больных 
СД 1 и 2 типа в России (2000-2010 гг.)

НАУЧНЫЕ  СООБЩЕНИЯ

Для решения кадровой проблемы необходимы поддержка на государственном уровне создания кафедр 
и курсов эндокринологии с углубленным изучением 
диабетологии на базе высших учебных медицинских 
учреждений в регионах России; увеличение количества учебных часов, отведенных для изучения эндокринологии в медицинских вузах страны; введение допол
нительных часов для изучения диабетологии как самостоятельной дисциплины; усиление постдипломной 
подготовки и переподготовки медицинских кадров для 
обеспечения высокого уровня знаний эндокринологовдиабетологов, необходимого для оказания эффективной и своевременной медицинской помощи 
больным СД.

13

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Дедов Иван Иванович, академик РАН и РАМН,  Президент РАМН, директор ФГБУ «Эндокринологический научный 
центр» Минздравсоцразвития России
Адрес: 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11
Тел.: 8 (499) 124-43-00

1.  IDF Diabetes Atlas, 5th ed., 2011.
2.  World Health Organization, Forty-second world health assembly, 
Geneva 8–19 May Resolutions and decisions, Annexes 
(WHA42/1989/REC/1). 1989.
3.  WHO/IDF saint vincent declaration working group. Diabetes 
mellitus in Europe: a problem at all ages in all countries. A model 
for prevention and self care. Acta Diabetol. 1990; 27: 181–3.
4.  URL: http://www.idf.org/united-nations-resolution-diabetes
5.  Suncov Yu.I., Bolotskaya L.L., Maslova O.V., Kazakov I.V. 
Epidemiologiya  saharnogo diabeta i prognoz  ego rasprostranennosti 
v Rossiiskoi Federacii. Saharnyi diabet. 2011; 1: 15–18.

6.  Suncov Yu.I., Dedov I.I., Shestakova M.V. Skrining oslojnenii 
saharnogo diabeta kak metod ocenki kachestva lechebnoi pomoschi 
bol’nym. Moskva, 2008: 63.
7.  World Health Organization. Use of glycated hemoglobin (HbA1c) 
in the diagnosis of diabetes mellitus. Abbreviated report of a WHO 
consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/
CHP/CPM/11.1).
8.  Dedov I.I. Sakharnyi diabet: razvitie tekhnologii v diagnostike, 
lechenii, profilaktike.  Sakharnyi diabet. 2010; 3: 6–13.
9.  Rossiiskaya gazeta. Central’nyi vypusk № 5313 (234) ot 15 oktyabrya 2010 g.

REFERENCES

Почти 40-летный опыт хирургического лечения ИБС свидетельствует о худших показателях заболеваемости и смертности у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), страдающих сахарным диабетом (СД), в сравнении с лицами, не страдающими диабетом. В то же время 
сравнение эффективности различных методов лечения ИБС у больных, страдающих СД, показали явное преимущество хирургии перед  ангиопластикой, особенно в наиболее тяжелой группе больных: при окклюзиях коронарных артерий, при инсулинопотребном диабете и при дисфункции левого желудочка. Худшие результаты коронарного шунтирования (КШ) при диабете в сравнении с «недиабетиками» обусловлены 
более выраженным кальцинозом и диффузным поражением дистальных сегментов артерий, а также более тяжелым атероматозом аорты, 
флебопатией и более частым развитием раневых инфекций.
В Отделе сердечно-сосудистой хирургии РКНПК среди всех кандидатов на КШ четверть составляют больные, страдающие диабетом. 
Разработаны алгоритм отбора, предоперационной подготовки, особенности хирургической техники и детали послеоперационного ведения 
этой категории пациентов.  При адекватной подготовке, достижении компенсации СД и использовании микрохирургии, прогноз ближайшего послеоперационного периода у них (как стратифицируемый, так и фактический) сравним с основной группой больных. Данные годичной 
шунтографии свидетельствуют о малых различиях в проходимости аутовенозных и аутоартериальных шунтов у больных с СД и без него. 
Отдаленные (10 лет) результаты выживаемости после КШ достоверно хуже при диабете. Предложенная кардиопротективная стратегия послеоперационного периода направлена на улучшение как ближайшей, так и отдаленной эффективности хирургической реваскуляризации у больных ИБС с сопутствующим СД.
Ключевые слова: коронарное шунтирование, ангиопластика, микрохирургическая техника,  медиастинит, проходимость шунтов.

Сахарный диабет и хирургическое лечение 
ишемической болезни сердца

1 Российский кардиологический научно-производственный комплекс 
Минздравсоцразвития России, Москва 
2 Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, Москва

Р.С. Акчурин1, Э.Е. Власова2, К.В. Мершин1

Научные сообщения

Существенные отличия в течении атеросклероза 
у больных сахарным диабетом (СД) побуждают кардиологов к тесному сотрудничеству с эндокринологами. 
Первоначально диабет рассматривался кардиологами как 
одна из многих сопутствующих болезней больного атеросклерозом. Со временем высокая частота сочетания этих 
патологий и, следовательно, их глубокая патогенетическая связь стали очевидными. 

Какова же эпидемиологическая сторона проблемы? 
Насколько тесно переплетаются две болезни? 
Известно, что доля «диабетиков» среди всех пациентов кардиологических клиник составляет не менее 
50%, а среди пациентов кардиохирургических клиник — 
от 15 до 40%. С другой стороны, именно сердечнососудистые заболевания, и прежде всего ишемическая 
болезнь сердца (ИБС), составляют подавляющее боль
R.S. Akchurin1, E.E. Vlasova2, K.V. Mershin1

1 Russian cardiologic scientific productive complex Ministry of Healthcare and Social development 
of Russian Federation, Moscow Moscow
2 A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology 

Diabetus mellitus and surgical treatment 
of coronary heart disease 

Nearly 40-year experience of surgical treatment of coronary heart disease testifies to higher coronary heart disease (CHD) morbidity and mortality 
rates among diabetes mellitus patients in comparison to non-diabetic patients.  At the same time, comparative study of CHD treatment methods 
efficacy in diabetes mellitus patients has shown that surgery is preferred to angioplasty, especially in the most severe cases – in presence of coronary 
occlusion, insulin-dependent diabetes and left-ventricle dysfunction.  More inferior results of coronary bypass surgery in diabetic patients in 
comaparison to non-diabetic were conditional on a more pronounced arterial calcinosis and diffuse distal arterial involvement, as well as more severe 
aortal ateromatosis, flebopathy and more often wound infection occurrence. 
In the department of cardio-vascular surgery in Russian cardiologic scientific productive complex a quarter of all patients waiting for the coronary 
bypass surgery are diabetic. Selection algorithm, preoperation preparation, peculiarities of surgical technique and principles of postoperative 
supervision of these patients were specially designed. With adequate preparation, remission of diabetes and use of microsurgery, postoperative 
prognosis for these patients (both stratified and real) is comparative to that for the main group of patients.  One-year follow up after the bypass surgery 
data testifies to the low difference in autovenous and autoarterial shunt patency in diabetic and non-diabetic patients.  Long-term (10 years) survival 
rate is significantly lower in the group of diabetic patients. Proposed cardioprotective postoperative strategy is designed to improve both short and 
long-term efficacy of surgical revascularization in CHD patients with concomitant diabetes mellitus.   
Key words:  coronary bypass, angioplasty, microsurgical technique, mediastinitis, shunt patency.

___1_2012_.indd   14
21.02.2012   15:46:10

НАУЧНЫЕ  СООБЩЕНИЯ

шинство в структуре смертности больных диабетом 
(до 75% по Brownwald). Вот почему изучение проблем 
диабета не только кардиологами, но и кардиохирургами, 
стало сегодня требованием времени. 
Доля больных, страдающих сахарным диабетом, среди 
оперированных по поводу ИБС в нашем отделе достигает 
на сегодняшний день почти 1/4. Учитывая рост заболеваемости СД в популяции, ожидается и дальнейший рост 
этого показателя (рис. 1).
Результаты лечения ИБС у больных с диабетом сравнивались с таковыми у больных без диабета в исследованиях 80–90-х годов. Теперь не вызывает сомнения, что 
сопутствующий диагноз СД значительно ухудшает показатели заболеваемости и смертности — как ближайшие, 
так и отдаленные, — какой бы вид лечения (медикаментозный, эндоваскулярный, КШ) не был выбран.
Коронарный атеросклероз при СД имеет более 
неблагоприятное течение, что отягощает прогноз. 
Морфологически это проявляется склонностью к поражению дистальных отделов артерий (рис. 2, 3), более 
частом развитии окклюзий, а также кальцинозом бляшек; 
клинически — гораздо более частом бессимптомном 
течении, что служит причиной поздней диагностики 
и частого выявления уже «запущенной» болезни с соответствующими последствиями. 
Как уже указывалось, исследование результатов 
хирургического лечения ИБС у больных, страдающих 
диабетом, ведется с 90-х годов прошлого века. В результате многоцентровых исследований проведены сравнения 
результатов коронарного шунтирования у больных ИБС 
с диабетом и без такового, а также сравнение резуль
татов коронарного шунтирования с результатами лечения 
другими методами у больных ИБС с диабетом.
В первом таком исследовании — CASS (Coronary 
Artery Surgery Study, 1994), проведенном в США еще 
в «доэндоваскулярную эру», показано явное преимущество хирургического лечения (снижение смертности 
на 44%) перед медикаментозным в группе больных 
с сахарным диабетом в отношении среднесрочных показателей выживаемости.
BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) — одно из главных исследований, предпринятых 
для сравнения эффективности двух интервенций: коронарного шунтирования и ангиопластики коронарных 
артерий. Неоспоримое преимущество коронарного шунтирования именно в группе диабета показано при длительном (10 лет) наблюдении:

 
• выше выживаемость (58 против 46%); 

 
• ниже частота повторных реваскуляризаций (20 против 77%); 

 
• меньше потребность в медикаментах.
ARTS (Arterial Revascularization Therapy Study) опубликовало результаты менее длительного — 5 лет — наблюдения, также убедительно свидетельствующего в пользу 
коронарного шунтирования:

 
• ниже смертность (8,3 против 13,4%); 

 
• реже рецидив стенокардии (15,5 против 21,2%);

 
• реже реинтервенции (8,8 против 30,3%).
Примечательно, что при сравнении эффективности 
двух инвазивных методов лечения — коронарного шунтирования и ангиопластики — различия в пользу хирургии 
наиболее демонстративны в тяжелой группе больных, 
а именно: при окклюзиях коронарных артерий, при инсулинопотребном диабете, при дисфункции левого желудочка.
Следует принять во внимание, что рандомизированное исследование-сравнение коронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной 
ангиопластики подразумевает отбор больных, готовых 
к лечению обоими методами. В повседневной клинической практике чаще оперируются больные, у которых 
чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика невозможна из-за выраженности коронарного атеросклероза. Это означает, что в реальной жизни состав 
больных, направляемых на коронарное шунтирование, 
оказывается более тяжелым. Именно поэтому результаты 
хирургии — как ближайшие, так и отдаленные — могут 
оказаться несколько худшими, чем сообщаются в многоцентровых исследованиях. 
Каждый пациент с сахарным диабетом всегда представляет собой особый случай. Основными проблемами, 

10%
8%
7%

13%

15%
18%
20% 19% 20%
22% 23%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Рис. 1. Доля больных сахарным диабетом среди всех оперированных по поводу ИБС в Отделе сердечно-сосудистой хирургии РКНПК

Рис. 2. Диффузное поражение ПНА при сахарном диабете
Рис. 3. Диффузное поражение ПНА и ОА при сахарном диабете

___1_2012_.indd   15
21.02.2012   15:46:10

ВЕСТНИК РАМН /2012/ № 1

осложняющими хирургию у «диабетиков», являются 
выраженный коронарный атеросклероз со склонностью 
к кальцинозу и диффузному поражению, часто суженный 
на протяжении просвет артерий, склонность к развитию 
раневой инфекции и тяжелое ее течение, диабетическая 
нефропатия, изменения стенок аутовен по типу флебопатии, атероматоз восходящей аорты.
Когда коронарные артерии поражены на протяжении 
и имеют малый диаметр, приходится искать технические 
возможности для выполнения максимально полной реваскуляризации (рис. 4). В таких случаях чаще, чем в стандартных, мы анастомозируем шунт с самыми дистальными сегментами артерий, шунтируем ветви первого 
и второго порядка, а также выполняем коронарную 
эндартерэктомию (рис. 5). В некоторых клиниках используют лазерный метод реваскуляризации; польза его дискутабельна. 
Как максимально улучшить результаты коронарного шунтирования при СД? Мы считаем обязательным 
использование левой грудной (маммарной) артерии: оно 
дает лучшие результаты у всех категорий больных, однако 
именно у больных СД различия в 5-летней смертности 
так радикальны. На современном этапе обязательное 

маммарокоронарное шунтирование (МКШ) в группе 
диабета является «золотым стандартом». Множественное 
шунтирование предполагает использование не только 
магистральных коронарных артерий, но и их крупных 
ветвей. При хирургическом лечении больного СД мы 
считаем предпочтительным использование операционного микроскопа, т.к. только адекватное увеличение 
дает возможность наложения качественного анастомоза 
при скомпрометированном дистальном русле. Схема на 
рис. 6 демонстрирует типичный вариант множественного коронарного шунтирования с использованием левой 
внутренней грудной (маммарной) артерии как шунта 
к передней нисходящей артерии и аутовен как шунтов 
к диагональной, огибающей, и правой коронарной артериям. Дистальные участки аутовен анастомозируют 
с сегментами коронарных артерий, проксимальные — 
с восходящей аортой. 
Как оценить периоперационный риск при коронарном шунтировании у больных диабетом? Разработано 
и внедрено несколько вариантов стратификации риска. 
В нашей клинике прижилась EuroSCORE: разработанная 
в 2005 г. логистическая многофакторная система оценки 
риска основана на расчете значимости каждого из факторов. Система доступна при использовании простой 
компьютерной программы; доказана хорошая корреляция 
с летальностью и основными осложнениями. Пациенты, 
оперированные 
в 
отделении 
сердечно-сосудистой 
хирургии, были стратифицированы по шкале EuroSCORE. 
У больных СД определен больший риск госпитальной 
летальности: 2,67 против 2,06%; различие достоверно. 
Такое различие не явилось неожиданным, учитывая 
описанные ранее особенности коронарного поражения 
и трудности хирургии. 
Подготовка к коронарному шунтированию чрезвычайно важна для обеспечения лучшего результата. 
Обращает на себя внимание, насколько мала доля больных 
(немногим больше 40%), поступающих в клинику для 
оперативного лечения в состоянии компенсации сахарного диабета (рис. 7). 

Удаление стержня

Пролонгированная артериотомия

ПНА

ПНА

ДА

ЛВГА

ДА

ДА

Рис. 5. Схема эверсионной непрямой эндартерэктомии

Секвенциальные шунты к ОА и ПКА

ПНА

ЛВГА

ПКА
ОА

Рис. 6. Множественное коронарное шунтирование с применением микрохирургической техники

Дистальное
шунтирование
(микрохирургия)

Множественное 
шунтирование ветвей

Эндартерэктомия
Трансмиокардиальная
лазерная 
реваскуляризация ???

Рис. 4. Варианты техники хирургической реваскуляризации

___1_2012_.indd   16
21.02.2012   15:46:11