Введение в физическую терапию: реабилитация детей с церебральным параличом и другими двигательными нарушениями неврологической природы

Е.В. Клочкова

Введение  
в физическую терапию

реабилитация детей  
с церебральным параличом  
и другими двигательными нарушениями 
неврологической природы

3-е издание (электронное) 

Москва  2019  Теревинф

 Введение в физическую терапию: реабилитация детей с церебральным параличом и другими двигательными нарушениями неврологической природы [Электронный ресурс] / 
Е. В. Клочкова. — 3-е изд (эл.). — Электрон. текстовые дан. (1 файл pdf : 286 с.). — М. : 
Теревинф, 2019. — Систем. требования: Adobe Reader XI либо Adobe Digital Editions 4.5 ; 
экран 10". 

ISBN 978-5-4212-0516-6

В книге изложены теоретические и практические основы физической терапии людей с двигательными нарушениями неврологической природы. Особое внимание уделяется реабилитации детей с церебральным параличом, а также разным аспектам работы физического терапевта: подходам к построению 
программы помощи, приемам вмешательства, работе с родителями, профилактике вторичных осложнений и подбору и адаптации технических вспомогательных средств. Текст сопровождается фотографиями, рисунками и примерами из практики, иллюстрирующими процесс клинического мышления 
специалиста. Книга предназначена для специалистов, связанных с реабилитацией, — физических 
терапевтов, эрготерапевтов, неврологов, ортопедов, реабилитологов, специалистов по лечебной и адаптивной физкультуре, персонала реабилитационных клиник и т.д., а также для родителей детей и родственников пациентов с двигательными нарушениями.

К50

УДК 616.831-009.11-085-053.2
ББК 56.12

В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений, установленных техническими
средствами защиты авторских прав, правообладатель вправе требовать от нарушителя возмещения

убытков или выплаты компенсации

ISBN 978-5-4212-0516-6

Деривативное электронное издание на основе печатного аналога: Введение в физическую терапию: реабилитация детей с церебральным параличом и другими двигательными нарушениями 
неврологической природы [Текст] / Е. В. Клочкова. — 2-е изд. — М. : Теревинф, 2018. — 288 с. — 
ISBN 978-5-4212-0225-7.

© Е.В. Клочкова, 2014
© «Теревинф», 2014

УДК 616.831-009.11-085-053.2
ББК 56.12

К50

Клочкова, Екатерина Викторовна

 | 3 

содержание

Предисловие............................................................................................. 5

11
Часть I. Теоретические основы  
физической реабилитации

Глава 1. Современная модель реабилитационной помощи................... 12
Глава 2. Современная модель инвалидности........................................... 33
Глава 3. Двигательное развитие ребенка ................................................. 50
Глава 4. Контроль за движением и обучение движению: 

от нейрофизиологии к практике............................................................ 69

92
Часть II. Современные подходы  
к физической реабилитации: практические вопросы

Глава 1. Переосмысление подхода к физической терапии ................. 93
Глава 2. Обучение двигательным навыкам.........................................114
Глава 3. Нарушения костно-мышечной системы  

и физическая активность ребенка....................................................151

Глава 4. Физическая терапия: организация работы...........................170

197 Часть III. Организация помощи семье и ребенку

Глава 1. Семейно-центрированная физическая реабилитация: 

взаимодействие семьи и специалиста .............................................198

Глава 2. Физическая реабилитация и взросление ребенка................216
Глава 3. Развитие вторичных осложнений.  

Основные принципы программы физического менеджмента......... 235

Глава 4. Технические вспомогательные средства реабилитации  

и простейшие средства адаптации  
для ребенка с двигательными нарушениями ..................................253

Тематический указатель клинических случаев ..................................277
Предметно-тематический указатель...................................................279

| 

Моим британским учителям 
Лоуис Дайер (Lois Dyer), 
Айде Бромли (Ida Bromley), 
Саре Бистон (Sarah Beeston) 
с глубоким уважением и благодарностью

 | 5 

предисловие

Написать книгу о современной физической реабилитации детей с двигательными нарушениями — чрезвычайно амбициозная задача. Поэтому автору следует заготовить целый ряд оправданий: почему именно он, автор, решил 
писать книгу, ведь на эту тему публикуется довольно много статей, пособий 
и руководств, почему именно сейчас и, наконец, что нового автор предлагает 
читателю. Итак, попробую ответить.
В профессиональной жизни мне чрезвычайно повезло: у меня были блестящие учителя. В самом начале 1990-х годов в Россию, при поддержке гуманитарных организаций, приезжали самые разные специалисты. В их числе 
были физические терапевты и эрготерапевты1, которых очень интересовало, 
как в нашей стране организована реабилитация и можно ли чем-то помочь 
российским коллегам. Именно они совершенно бескорыстно дали старт ряду 
проектов, направленных на развитие новых для России подходов к физической реабилитации. Мне и моим коллегам посчастливилось долгое время работать в этих программах. С нами сотрудничали специалисты из Великобритании, Финляндии, Швеции, Норвегии, и мы многому у них научились.
Во-первых, мы узнали, что за последние 30 лет нейрофизиология дала реабилитации огромное количество научных исследований, которые буквально 
перевернули подходы к помощи пациентам (клиентам)2 с неврологическими 
нарушениями. Оказалось, что некоторые на первый взгляд «очень теоретические» концепции вдруг проясняют какие-то удачи или неудачи в клинической практике. Также стало очевидно, что современная нейрореабилитация 
невозможна без знаний из психологии и педагогики. Психология развития, 
представления о том, как люди учатся новым навыкам, или о том, как поддержать уровень внимания и мотивацию пациента, позволили работать намного эффективнее.
Во-вторых, мы стали совсем по-другому смотреть на проблемы наших пациентов: теперь мы действительно стремимся подходить к каждому, даже 
младенцу, индивидуально, анализировать его движения, выявлять важные 
для него проблемы, вместе с ним и его близкими ставить цели вмешательства, 
намечать стратегию помощи и вместе двигаться вперед.
В-третьих, мы поменяли методы работы с пациентами. От общих комплексов упражнений мы перешли к обучению новым движениям, выбирая и 
осваивая в первую очередь те из них, которые важны в повседневной жизни. 

1 Кто такие физические терапевты и эрготерапевты, мы подробно рассмотрим ниже.

2 В книге с равной частотой использованы слова «пациент» и «клиент», поскольку сейчас в нашей стране нет единого взгляда на то, какой из этих терминов предпочтительнее.

| 

Еще мы научились регулярно оценивать эффективность нашей работы и использовать для этого надежные инструменты оценки, эффективность которых 
доказана научными исследованиями.
И, наконец, мы научились учиться. Мы читаем статьи в западных и отечественных научных журналах, роемся в книгах и учимся с помощью наших 
пациентов, постоянно анализируя свои клинические случаи. Оказалось, что 
это очень эффективный и увлекательный способ обучения. Однако почувствовать это можно, лишь начав работать над собой, развивая критическое 
отношение к своей собственной практике и к сведениям, почерпнутым из 
публикаций. Все это определило мои профессиональные позиции, подходы, 
которые я использую, мои взгляды на этическую сторону реабилитации и на 
взаимоотношения с моими пациентами и их близкими.
Оглядываясь назад, я могу сказать, что в 1991 году, когда я только начинала работать, мне было бы очень полезно почитать книгу на родном языке, 
которая могла бы и сориентировать читателя в теоретических подходах к реабилитации, и дать и сугубо практические рекомендации, применимые для конкретных клинических случаев. Таков мой аргумент за написание этой книги. 
Он и определил ее содержание.
Однако любой специалист, который сталкивается с необходимостью «реабилитировать» человека с неврологическими нарушениями, знает, что мы 
никогда не встретим двух одинаковых пациентов. Поэтому для меня было 
очевидно, что «сборник рецептов», «комплексы упражнений» и все другие 
способы дать универсальные рекомендации не помогут читателям построить 
эффективную программу помощи конкретному пациенту. Из этой ситуации 
существует только один выход: показать, как мы принимаем решения в повседневной клинической практике, как двигаемся от первой встречи с ребенком и его родителями, через выбор необходимых методов оценки, к составлению списка проблем и выбору целей вмешательства, что и почему делаем 
на занятии и, наконец, как оцениваем эффективность работы.
К сожалению, отечественных изданий, раскрывающих внутреннюю «кухню» реабилитации, последовательно излагающих то, что называется «клиническим мышлением», «гипотезо-ориентированной клинической практикой» 
и «процессом принятия решений», до сих пор нет. Здесь я и попыталась восполнить ряд пробелов. Именно поэтому начиная с первых глав читатель найдет множество клинических случаев, описывающих процесс выбора решений 
и обдумывания тактики ведения пациента в конкретных условиях.
Теперь очертим круг проблем, которым посвящена эта книга, поскольку 
дети с двигательными нарушениями — это достаточно большая и разнородная 
группа. Формально к таким детям можно отнести и ребенка со сколиозом, и 
ребенка со спинномозговой грыжей, который отлично перемещается на коляске и «все делает руками», и ребенка с церебральным параличом, который 
может самостоятельно ходить, и ребенка с тяжелыми множественными нарушениями развития, который не может удерживать голову, нуждается в по

предисловие | 7 

стоянной поддержке и не перемещается самостоятельно даже ползком. У всех 
этих детей нарушения движения будут очевидны для стороннего наблюдателя, но они имеют разную природу и разную степень выраженности.
Обычно все двигательные нарушения, в зависимости от их природы, разделяют на те, которые связаны с костно-мышечной патологией, и те, которые 
связаны с повреждением нервной системы. В свою очередь, неврологические 
нарушения можно разделить по типу поражений нервной системы, в зависимости от того, на каком уровне они произошли. Такое разделение необходимо потому, что принципы и подходы к терапии поражений на разных уровнях 
кардинально отличаются друг от друга.
Различают поражение на уровне первого двигательного нейрона (мотонейрона): оно может произойти на любом участке пути от коры головного 
мозга до места переключения отростка первого мотонейрона на второй мотонейрон. В результате у человека нарушается способность управлять своими 
движениями, контролировать движения и позу, учиться новым движениям.
При поражении на уровне спинного мозга (второй двигательный нейрон) 
нарушается проведение импульсов от центральной нервной системы к мышцам. «Составление программы» движения в головном мозге при этом не нарушается, сбой происходит при исполнении этой программы.
Помимо поражений двигательных нейронов в центральной нервной системе может быть нарушена работа и других отделов, например подкорковых 
ядер или мозжечка, и все это тоже повлияет на процесс «построения» движений, хотя симптомы, которые мы наблюдаем у пациентов, будут сильно отличаться друг от друга.
Важно понимать, что любое поражение головного мозга, которое затрагивает области, вовлеченные в процесс планирования и контроля за движением, приводит к тому, что человек двигается не так, как другие люди, ему 
трудно учиться новым движениям, а также «подстраивать» свои движения к 
меняющейся внешней среде. В этой книге мы будем обсуждать проблемы и 
подходы к реабилитации именно таких пациентов, то есть детей с повреждением первого мотонейрона, его путей, а также отделов головного мозга, участвующих в планировании контроля за выполнением движения1. Почему только 
их? Ответ простой: потому что книга не может быть размером с том «Большой 
советской энциклопедии». Кроме того, церебральный паралич и множественные нарушения развития являются очень удачной моделью, которая позволяет обсудить важнейшие базовые принципы современной нейрореабилитации.

1 Для обозначения этой группы в книге используются следующие описательные термины: «дети с нарушениями движений», «дети с двигательными нарушениями», «дети с 
нарушениями двигательного развития». Наряду с этим при описании каждого клинического случая приводится точный диагноз ребенка. Еще раз напомню, что читатель не 
найдет в книге разделов, посвященных детям, у которых нарушения движений связаны 
с повреждением второго мотонейрона.

|

Несколько слов о том, как построена эта книга. Читатель, вероятно, согласит
ся с тем, что, начиная серьезный разговор, нужно сначала очертить базовые 
концепции, важные ключевые ориентиры, то есть задать рамки для ведения 
дискуссии. Первая часть книги как раз и посвящена моделям и теоретическим 
обоснованиям, важным для понимания подходов современной нейрореабилитации. Здесь читатель найдет определение современной реабилитации и 
модели организации реабилитационной программы, основанной на анализе 
проблем и потребностей маленького пациента. Кроме того, в первую часть 
включены: современная модель инвалидности, которая поможет понять влияние нарушений структуры и функций ребенка на его повседневную жизнь 
и участие в жизни общества; анализ гипотезо-ориентированной модели клинической практики и, наконец, описание современных представлений о двигательном развитии ребенка и контроле за движением и позой, а также об освоении двигательных навыков и механизмах восстановления после повреждения 
центральной нервной системы.
Во второй части книги обсуждаются принципы и подходы к физической 
тренировке, восстановлению движений и активности у детей с нарушениями 
движений. Костно-мышечная система обеспечивает нам выполнение движений, 
а базовые физические способности, такие как мышечная сила, равновесие, 
выносливость, влияют на качество движений и их эффективность. С другой 
стороны, перед специалистом всегда стоит выбор: на что потратить время, 
отведенное на занятия. Например, что лучше сделать сейчас — тренировать силу мышц, учить ребенка переходить из положения на четвереньках в положение 
стоя или тренировать равновесие стоя? Чтобы в каждом конкретном случае 
ответить на такой вопрос, нужно хорошо представлять, как структуры костномышечной системы «отвечают» на тренировку, каких функциональных изменений мы можем достичь в ответ на те или иные упражнения и как эти функциональные изменения повлияют на двигательные возможности ребенка.
В третьей части обсуждаются важнейшие вопросы, которые определяют 
выполнение нашей программы помощи: взаимодействие с семьей ребенка; 
обучение новым двигательным навыкам и профилактика вторичных осложнений; использование технических вспомогательных средств реабилитации 
и простейших приспособлений; возможные варианты организации занятий 
с ребенком.
И наконец, последнее замечание о содержании книги. По базовому образованию я детский врач, но, пройдя дополнительное обучение, уже более 20 лет 
занимаюсь физической терапией. Поэтому несмотря на то, что существуют 
две независимые и в равной степени важные для реабилитации специальности — физическая терапия и эрготерапия, я писала книгу с позиции физического терапевта. В первой части для лучшего понимания контекста современной 
реабилитации описаны обе профессии и приводятся примеры, характеризующие работу обоих специалистов, однако в последующих главах я рассуждаю 
как физический терапевт.

предисловие | 9 

В заключение хотелось бы подчеркнуть одно важное условие: все специалисты, участвующие в реабилитации людей с двигательными нарушениями, 
должны развивать навыки наблюдения, оценки и анализа движений. Большинство движений у нас с вами уже давно — за годы практики — хорошо освоены, свободны и носят автоматический характер. Нам очень трудно вспомнить, как именно мы встаем с пола, садимся на стул или поднимаемся по ступенькам. Но для того, чтобы научить ребенка делать все эти функциональные 
движения, специалист должен хорошо представлять себе каждый из последовательных двигательных компонентов, из которых, как из кирпичиков, построено нужное движение. Поэтому иногда читателю предлагается выполнить 
то или иное движение, проанализировать его компоненты, то есть заново научиться осознавать его.
Действительно, чтобы лучше понять чужие движения, нужно сначала научиться анализировать свои. Наша профессия связана с воздействием на тело другого человека, поэтому мы должны очень тонко чувствовать свое тело 
и тело другого, границы допустимого воздействия, приемлемость ритма и 
интенсивности нашего воздействия для конкретного пациента. С детьми еще 
сложнее, ведь маленький ребенок не может четко описать свои неприятные 
ощущения, страхи или боль. Именно поэтому специалисту необходимо постоянно развивать способность чувствовать малейшие сигналы пациентов и 
уметь управлять своим телом.
В целом книга написана для того, чтобы помочь специалистам в работе с 
их собственными пациентами. Однако этому нельзя научиться, просто прочитав или даже выучив материал. Чтобы извлечь из этой книги максимальную 
пользу, нужно ответить на вопрос «Как мы учимся?». Если мы просто слушаем, 
записываем, читаем и конспектируем, а потом пересказываем, мы усваиваем 
знания пассивно (хотя и стараемся все запомнить). Мы не привносим в материал ничего от себя, не готовы сразу применять новые знания и навыки на 
практике. Знаменитое «Забудьте все, чему вас учили в институте!» — это ответ 
практиков вчерашним студентам, которые учились в основном пассивно.
При активном обучении мы обсуждаем проблемы, формулируем свое мнение и отстаиваем его, анализируем вопросы, актуальные для нашей сферы 
деятельности, ищем решения и оцениваем результаты их воплощения — словом, делаем все то, что делает любой специалист-практик на рабочем месте 
в конкретной области. Чего мы достигаем, обучаясь активно? Можно сказать, 
что, изучив определенный раздел, я не только знаю и понимаю его содержание, но и применяю это знание в своей деятельности, анализирую происходящее, могу синтезировать новое и оценить результат. Исследования показывают, что с помощью пассивного обучения можно только получить знания, 
но перейти к действию (то есть освоить практические навыки) и применить 
знания и навыки на практике невозможно. Поэтому приходится искать новые 
пути. Именно поэтому вы держите в руках не совсем обычную книгу. Читая 
ее, вам придется:

|

„
вспоминать свой жизненный и профессиональный опыт и использовать 
его для освоения материала и выработки собственного взгляда на проблему;

„
опрашивать друзей, близких, пациентов и их родителей, а потом анализировать их ответы;

„
примерять на себя различные роли: ребенка с двигательными нарушениями, его родителя, друга семьи, специалиста, который занимается 
физической реабилитацией;

„
формулировать проблемы пациентов, ставить цели вмешательства и 
выбирать подходы к вмешательству;

„
анализировать фрагменты статей из журналов или научных публикаций 
и формулировать свое мнение о прочитанном;

„
анализировать статистические данные и многое другое.
Я очень надеюсь, что такое активное чтение окажется интересным и полезным, а книга в целом поможет специалистам взглянуть на свою клиническую практику немного под другим углом зрения и, возможно, в той или иной 
степени пересмотреть свои прежние взгляды и установки.
Выражаю сердечную благодарность всем пациентам и их родителям, которые разрешили опубликовать свои фотографии, коллегам, которые помогали советами, и всем, без кого книга не могла появиться, а еще желаю читателю удачи и профессиональных успехов.

Екатерина Клочкова,
врач, физический терапевт,
директор АНО «Физическая реабилитация» (Санкт­Петербург)

 | 11 

часть I Теоретические основы 
физической реабилитации