Анализ плоидометрических и морфометрических параметров почечно-клеточного рака: клинико-морфологические сопоставления

АНАЛИЗ ПЛОИДОМЕТРИЧЕСКИХ 
И МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ 
ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ 
СОПОСТАВЛЕНИЯ

À.Þ. ÄÎËÃÀÒÎÂ
Â.Â. ÊËÈÌÀ×ÅÂ
Ò.Ì. ×ÅÐÄÀÍÖÅÂÀ
È.Ï. ÁÎÁÐÎÂ

Москва
ИНФРА-М
2019

МОНОГРАФИЯ

ISBN 978-5-16-014804-5 (print)
ISBN 978-5-16-107324-7 (online)

© Долгатов А.Ю., Климачев В.В.,
Черданцева Т.М., Бобров И.П., 
2019

УДК 616.61-006(075.4)
ББК 55.6
 
Д64

Долгатов А.Ю.
Д64 
 
Анализ плоидометрических и морфометрических параметров почечно-клеточного рака: клинико-морфологические сопоставления : монография / А.Ю. Долгатов, В.В. Климачев, Т.М. Черданцева, И.П. Бобров. — М. : ИНФРА-М, 2019. — 147 с. — (Научная мысль). — www.
dx.doi.org/10.12737/monography_5c7fc302cc0609.31317898.

ISBN 978-5-16-014804-5 (print)
ISBN 978-5-16-107324-7 (online)
Монография посвящена современным возможностям диагностики 
почечно-клеточного рака и прогнозу выживаемости послеоперационных 
больных с использованием плоидометрических и морфометрических методов исследования.
Представляет интерес для врачей-урологов, онкологов, патологоанатомов, научных работников, занимающихся вопросами диагностики почечно-клеточного рака и последующего прогнозирования после операционной 
выживаемости больных.

УДК 616.61-006(075.4)
ББК 55.6

Р е ц е н з е н т ы:
Авдалян А.М., доктор медицинских наук, заведующий лабораторией исследований молекулярно-генетических характеристик опухолей 
(Национальный медицинский исследовательский центр онкологии 
имени Н.Н. Блохина Министерства здравоохранения Российской 
Федерации, Алтайский филиал);
Неймарк А.И., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, главный уролог Алтайского края, главный уролог Сибирского округа, член президиума правления Российского общества 
урологов 

Список принятых сокращений

ГСЗ — гистологическая степень злокачественности
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ИНДНК — индекс накопления ДНК
Отн. ед. — относительные единицы
ПКР — почечно-клеточный рак
РП — рак почки
СРП — светлоклеточный рак почки

Введение

Актуальность. Рак почки (РП) является одним из широко 
распространенных онкологических заболеваний мочевыделительной системы. В мире выявляется около 250 тыс. случаев 
РП в год, распространенность в структуре онкологической 
заболеваемости составляет 4,3%, соотношение встречаемости 
у мужчин и женщин — 3:2 (Давыдов М.И. и др., 2010; Алексеев Б.Я. и др., 2012; Pantuck A.J. et al., 2001).
В России в 2014 году из 544 763 впервые выявленных онкологических больных диагноз РП установлен в 21 394 случаях, 
что составило 3,9% от общего числа лиц с выявленными злокачественными новообразованиями (Каприн А.Д. и др., 2014). 
В Алтайском крае показатели заболеваемости РП выше, чем 
по России: 11,96% и 8,54% соответственно (Чиссов В.И. и др., 
2003; Давыдов М.И. и др., 2010). С 2008 года по 2013 год в Алтайском крае смертность от РП возросла с 4,3 до 5,5 на 100 
тыс. населения. Наиболее высокий пик смертности от РП 
в Алтайском крае пришелся на 2011 год, когда заболеваемость 
составила 7,0 на 100 тыс. населения (Ганов Д.И. и др., 2014). 
РП имеет огромное социальное значение из-за низкой выживаемости больных после лечения, потому что, как правило, 
в значительной степени резистентен к терапии (Пасечник 
Д.Г., 2001; Юрин А.Г., 2007).
РП представляет собой гетерогенную группу опухолей, 
преобладающим типом среди первичных опухолей почек является почечно-клеточный рак (ПКР), который составляет 
почти 95% всех случаев опухолей почек у взрослых. В то же 
время каждый гистологический вариант ПКР имеет уникальные клинико-морфологические особенности.
РП характеризует медленный рост первичного очага с одновременной непредсказуемостью течения (Юрин А.Г., 2007). 
ПКР проявляет большой метастатический потенциал — ме

Анализ плоидометрических и морфометрических параметров почечно-клеточного рака:
клинико-морфологические сопоставления

тастазы рака почки обнаруживаются у 25% больных на момент постановки диагноза, у 30–50% больных отдаленные 
метастазы выявляются в различные сроки после операции. 
Средняя выживаемость пациентов после операции не превышает 6–12 месяцев (Матвеев В.Б. и др., 2005).
Важной задачей онкоурологии на сегодняшний день остается изучение новых факторов прогноза в определении послеоперационной выживаемости при РП. На данный момент нет 
объективных прогностических факторов, отвечающих всем 
требованиям, что заставляет продолжать разработки в этом 
направлении. Применение таких факторов, как размер опухолевого узла, стадия онкологического процесса, степень дифференцировки злокачественных клеток не всегда позволяет 
предсказать течение РП у конкретного больного (Шустицкий 
Н.А., 2007). Одной из причин этого может быть наличие широкой гетерогенности клеточных элементов в разных участках 
опухоли.
Происхождение популяций опухолевых клеток с разными 
свойствами в пределах одной опухоли является следствием 
их генетической неустойчивости (Henk G. et al., 1993). Гетерогенность опухолевых клеток как фактор прогноза изучалась в раках различных локализаций (Vindelov L.L. et al., 1980; 
Quirkel P., et al., 1987; Sasaki K. et al., 1988, 1991; Carey F.A. 
et al., 1990; Marusyk A. et al., 2010). При ПКР гетерогенность 
показана в некоторых работах (Henk G. et al., 1993; Nenning H. 
et al., 1997). Плоидометрический и кариометрический методы 
могут быть использованы для количественного определения 
степени гетерогенности опухолевых клеток, определения их 
фенотипических особенностей и таким образом помочь в разработке более объективной градации опухоли при РП.
Таким образом, учитывая вышеизложенное, изучение плоидометрических и морфометрических параметров ядра опухолевых клеток у больных ПКР представляется актуальной задачей, решение которой позволит объективизировать прогноз 
заболевания.

Глава 1
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПЛОИДОМЕТРИЧЕСКИХ И МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ 
РАКЕ ПОЧКИ
Одной из характерных тенденций современного этапа развития медицинской науки является формирование новых 
направлений, объединяющих различные области научных 
знаний. К таким направлениям относятся новые методы диагностики в медицине, основанные на применении новейших 
научных достижений (Автандилов Г.Г., 2006). К таким достижениям можно отнести морфометрический и плоидометрический методы исследования. Компьютерная плоидометрия 
и морфометрия открывает возможности для перевода всей 
морфологической диагностики и, в частности, диагностики 
опухолевых процессов на более высокий научный уровень 
(Автандилов Г.Г., 2001).

1.1. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА 
ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА

ПКР характеризуется вариабельным клиническим течением, что обусловлено генетической гетерогенностью и морфологическим разнообразием этой группы опухолей (Волкова 
М.И., 2002; Матвеев В.Б. и др., 2005; Русаков И.Г. и др., 2006; 
Алексеев Б.Я. и др., 2009; Юрин А.Г., 2010). Проведенные 
исследования показали, что выделяемые гистологические 
подтипы РП имеют генетические и биологические различия 
(Kovacs G. 1997; Kovacs G. et al, 1999; Wood C.G. 2005).
На сегодняшний день ПКР — групповое обозначение злокачественных эпителиальных новообразований, паренхима 
которых полностью или частично дифференцируется в на

Анализ плоидометрических и морфометрических параметров почечно-клеточного рака:
клинико-морфологические сопоставления

правлении тубулярного эпителия органа (т.е. по существу 
является аденокарциномой), при этом в большинстве случаев с гетерогенной дифференцировкой элементов нефрона (Murphy W.M. et al., 2004; Wood C.G., 2005). Последняя 
классификация ПКР, а также других опухолей и опухолеподобных поражений почек, опубликована в 2004 г. в издании 
ВОЗ и первом выпуске 4-й серии атласа AFIP под редакцией 
Murphy W.M. и соавт.
На долю светлоклеточного варианта приходится 70–75% 
всех случаев ПКР и 60–62% эпителиальных опухолей почек 
(Reuter V.E. et al., 2000; Пасечник Д.Г. и др., 2001; Presti C. Jr. 
et al., 2002). Среди светлоклеточных раков почки (СРП) выделяют мультилокулярную кистозную форму, которая составляет около 5% случаев этого варианта ПКР (Murphy W.M. et al., 
2004). Папиллярный вариант ПКР, встречающийся в 10–15% 
случаев, впервые был описан в середине 70-х годов XX века. 
Мультифокальные формы этого варианта описывают в более 
чем 45% наблюдений (Reuter V.E. et al., 2000). Хромофобный 
рак, впервые выделенный Thones W. и соавт. в 1985 г., встречается примерно в 5% наблюдений эпителиальных новообразований почек (Coughlin S.S. et al., 1997), по другим данным — 
в 6—11% случаев ПКР (Tickoo S. et al., 2004), в 6% случаев 
ПКР (Пасечник Д.Г., 2001) и относится к опухолям с благоприятным прогнозом (Соколова И.Н. и соавт., 2011).
Рак из собирательных трубочек мозгового вещества почки 
(из протоков Беллини) — редкая форма ПКР, связанная с протоками мозгового вещества почки, встречается менее чем в 1% 
случаев злокачественных эпителиальных опухолей у взрослых 
(Пальцев М.А. и соавт., 2005). До 1998 г. описано не более 200 
наблюдений данной неоплазии. Медуллярный тип ПКР — 
наиболее редко встречающееся, быстро растущее эпителиальное новообразование мозгового вещества почки: к 2000 г. 
описано только 50 случаев. Предполагается, что опухоль 
также происходит из собирательных протоков, но при этом 
не является подтипом опухоли Беллини по данным последних 

Долгатов А.Ю., Климачев В.В., Черданцева Т.М., Бобров И.П.

классификаций. При этом типе ПКР описывают повреждения 
в гене BRC/ABL (Murphy W.M. et al., 2004). Муцинозный тубулярный и веретеноклеточный рак почек, относившийся 
к группе не классифицируемых карцином почек, развивается из дистального отдела нефрона (в том числе, возможно, 
из петли Генле) (Соколова И.А. и др., 2006). По данным литературы, частота этих опухолей среди первичных новообразований почек составляет около 0,4% (Соколова И.А. и др., 
2006). Почечно-клеточный рак, ассоциированный с Хр11.2транслокацией гена TFE3, описывают лишь в последние годы, 
поэтому частота его не изучена. Этот тип ПКР возникает преимущественно у детей и лиц молодого возраста, описано лишь 
несколько случаев у пожилых людей (Coughlin S.S. et al., 1997). 
На долю не классифицируемого почечно-клеточного рака 
приходится от 4–5% (Пальцев М.А. и др., 2005) до 6–7% случаев (Murphy W.M. et al., 2004). Это сборная группа опухолей, 
включающая новообразования комбинированного строения, 
которые не могут быть отнесены к одному из существующих 
типов в классификации почечно-клеточного рака; опухоли, 
вызывающие затруднение в дифференциальной диагностике; 
карциномы почки высокой степени злокачественности или 
саркоматоидные раки, в которых эпителиальные элементы 
не могут быть выявлены или классифицированы. Саркоматоидный вариант сейчас не рассматривается в качестве отдельного типа. Между тем, наличие саркоматоидного компонента является плохим прогностическим признаком, поэтому 
его необходимо отражать в патогистологическом заключении 
(Cohen R.J. et al., 2000; Cangiano T. et al., 2002).
Важнейшим направлением в клинической практике является выделение факторов, позволяющих составить индивидуальный прогноз и определить оптимальную тактику лечения больных РП [Попов В.В., 2005; Юрин А.Г., 2006, 2009; 
Серегин А.В. и др., 2009; Зеленевич И.А., 2011; Young A.N. 
et al., 2001; Zisman A. et al., 2002). При анализе многочисленных литературных данных, посвященных этому вопросу, 

Анализ плоидометрических и морфометрических параметров почечно-клеточного рака:
клинико-морфологические сопоставления

можно выделить несколько групп факторов, претендующих 
на роль прогностических. Среди них выделяют традиционно 
используемые клинические и анатомические факторы (Носов 
Д.А. и др., 2005; Пальцев М.А. и соавт., 2006; Leibovich B.C. 
et al., 2003), получившие в последнее время широкое распространение гуморальные факторы (Журавлев В.Н. и др., 2005; 
Сергеева Н.С. и др., 2005; Suzuki K. et al., 2001; Bamias A. et 
al., 2003), а также группы гистологических (Delahunt B., 1995; 
Citterio M. et al., 2004), молекулярных (Лоран О.Б. и др., 2008) 
и иммуногистохимических факторов (Непомнящих Л.М. 
и др., 2006; Степанова С.Л. и др., 2007).
Считается, что возраст и пол не влияют на прогноз больных 
почечно-клеточным раком (Матвеев В.Б. и др., 2005; Сергеев 
А.В. и др., 2009). Влиянию анатомических факторов на прогнозирование течения опухолевого процесса и результатов 
лечения распространенного ПКР посвящено большое количество работ (Пытель Ю.А., 1997; Давыдов М.И. и др., 2002; 
Носов Д.А. и др., 2005; Магер В.О., 2007; Юрин А.Г., 2007; 
Figlin V., 1999; Lam J.S. et al., 2004).
Важнейшими среди прогностических факторов, по мнению 
многих авторов, являются степень ядерной атипии по Фурману 
(Юрин А.Г., 2007, Fuhman S.A. et al., 1982) и TNM-стадия, менее 
значимы клеточный вариант и характер роста ПКР (Javidan J. et 
al., 1999). В настоящее время в России, как и во многих странах, 
используется классификация, предложенная Международным 
противораковым союзом (UICC) в 2002 г. — TNM-классификация, подробно освещающая степень распространенности 
опухолевого процесса с целью определения лечебной тактики, 
которая по сравнению с предшествующей классификацией 
(1997) претерпела изменения. Добавлены следующие анатомические распространения поражения: Т1а — опухоль ограничена 
почкой, <4 см в наибольшем измерении; T1b — опухоль ограничена почкой, > 4 см и ≤7 см в наибольшем измерении; Т2 — 
опухоль также ограничена пределами почки, но в наибольшем 
измерении должна быть > 7 см (а не ≥ 7 см, как ранее). Стадия 

Долгатов А.Ю., Климачев В.В., Черданцева Т.М., Бобров И.П.

опухолевого процесса (Т), отражающая анатомическую распространенность новообразования, является наиболее значимым 
фактором прогноза при РП (Серегин А.В. и др., 2009; Schips 
L. et al., 2003; Steiner T. et al., 2004; Ficarra et al., 2004, 2005). 
Пациенты с опухолью, ограниченной почкой, имеют лучший 
прогноз (Javidan J. et al., 1999). Инвазия за пределы капсулы Герота (Т3а) уменьшает выживаемость на 27%, наличие опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен (ТЗс) — на 40%. 
В последнее время появились и новые сводные данные крупнейших европейских онкологических центров о частоте этих 
стадий заболевания и выживаемости больных, основанные 
на анализе нескольких десятков тысяч наблюдений. Среди 
пациентов с локализованными формами почечно-клеточного 
рака частота опухолей в стадии Т1а составляет 48% (5-летняя 
выживаемость — 95,3%, 10-летняя — 83,4%), T1b — 34,8% 
(5-летняя выживаемость — 91,4%, 10-летняя — 83,4%), Т2 — 
17,2% (5-летняя выживаемость — 81,6%, 10-летняя — 75,2%) 
(Frank I. еt al., 2001; Han K.R.et al., 2003; Ficarra V. et al., 2005).
Инвазия в коллатеральные вены и капилляры также является неблагоприятным фактором прогноза (Пытель Ю.А. 
и др., 1997). Наличие метастазов в лимфатические узлы 
у больных с РП ассоциировано с крайне плохим прогнозом, 
5 лет переживает от 5 до 30% пациентов. Появление отдаленных метастазов резко ухудшает прогноз при раке почки. 
5-летняя выживаемость больных диссеминированным раком 
почки составляет 14,6%, что достоверно меньше, чем в группе 
пациентов с локализованной опухолью (57,3%) (р = 0,00001) 
(Велиев Е.И. и др., 2005). При наличии отдаленных метастазов стадия Т почечно-клеточного рака прогностического 
значения не имеет. Большая продолжительность жизни при 
диссеминированном почечно-клеточным раком наблюдается 
при метахронном появлении метастазов и солитарных опухолевых очагах, локализующихся в одном органе (Фигуркин 
К.М. и др., 1998; Носов Д.А. и др., 2005; Русаков И.Г. и др., 
2006; Kanamaru H. et al., 1997).