Российское здравоохранение: проблемы управления и эффективность

Федеральное агентство научных организаций
Российская академия наук

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки

«ВОЛОГОДСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК»

Российское здравоохранение: 
проблемы управления 
и эффективность

Вологда
2017

УДК 614.2 
 
 
 
 
Публикуется по решению
ББК 60.561.322+65.495 
 
 
Ученого совета ВолНЦ РАН 
          P76

Российское здравоохранение : проблемы управления и эффективность [Текст] : монография / А. А. Шабунова, К. Н. Калашников, О. Н. Калачикова, 
А. В. Короленко, Л. Н. Нацун ; под общ. ред. А. А. Шабуновой. – Вологда : ВолНЦ 
РАН, 2017. – 244 с. 

ISBN 978-5-93299-381-1

Под общей редакцией
доктора экономических наук А. А. Шабуновой

Монография посвящена одной из наиболее актуальных для современной 
России социально-экономических проблем – развитию и реформированию 
здравоохранения. Её авторы, опираясь на комплекс данных официальной и 
ведомственной статистики и широкую социологическую базу, анализируют 
аспекты деятельности системы здравоохранения с позиций эффективности 
и результативности государственного управления и обеспечения качества и 
доступности медицинской помощи для населения.
Рассчитанная на широкий круг читателей книга предназначена как экспертам, специально занимающимся вопросами управления в социальной сфере и 
здравоохранении, так и студентам – будущим специалистам в этой области.

УДК 614.2
ББК 60.561.322+65.495

Рецензенты:

кандидат философских наук, доцент
декан гуманитарного факультета, заведующий кафедрой социологии 
Вологодского государственного университета
В. Н. Асташов

кандидат экономических наук, доцент
заведующий кафедрой менеджмента 
Вологодского государственного университета
Н. П. Советова

ISBN 978-5-93299-381-1 
 
 
© Шабунова А. А., Калашников К. Н., 
 
 
 
 
 
     Калачикова О. Н., Короленко А. В., 
 
 
 
 
 
     Нацун Л. Н., 2017
 
 
 
 
 
© ВолНЦ РАН, 2017

Р76

ПРЕДИСЛОВИЕ
З
дравоохранение является чрезвычайно ресурсоёмкой отраслью, 
для нормального функционирования которой необходимо затрачивать большое количество различных ресурсов – материальных, трудовых и финансовых. Однако наряду с обеспеченностью средствами производства чрезвычайно важную роль играет их пропорциональное соотношение, качественные характеристики, от которых в конечном итоге 
и будут зависеть эффективность функционирования отрасли и уровень 
здоровья населения. Хотя традиционное определение экономической 
эффективности звучит просто: оптимизация использования всех видов 
ресурсов при производстве единицы продукта или услуги – чем больше 
результат и выше качество при наименьших затратах, тем выше эффективность, но на практике анализ эффективности использования ресурсов 
здравоохранения является сложной задачей. Прежде всего, в силу недостаточной разработанности инструментария, а также категориальной 
неопределённости и вариативности самих понятий «результат» и «эффективность» применительно к сфере здравоохранения. Так, понимание экономической эффективности различается на разных уровнях организации 
здравоохранения. Если в рамках конкретного учреждения (микроуровень) 
ключевую роль играет баланс медицинской и экономической эффективности, то на уровне региона (макроуровень) немаловажное значение имеет и 
социальная эффективность.
На сегодняшний день эффективность регионального здравоохранения 
понимается как эффективность в единстве трёх её составляющих – медицинской, экономической и социальной. По оценкам зарубежных специалистов, для российского здравоохранения в целом характерна структурная 
неэффективность, обусловленная несбалансированностью ресурсных возможностей отрасли (трудовых, материальных, финансовых) и острыми 

структурными перекосами. А структурная неэффективность, как известно, 
обусловливает девальвацию всех финансовых инициатив и приводит к 
неэффективному расходованию финансовых вложений.
Очевидно, в этом отношении чрезвычайно необходимым становится 
анализ структурных характеристик и ресурсных возможностей регионального здравоохранения, который должен проводиться с целью использования его результатов для дальнейшего развития отрасли и в процессе принятия управленческих решений. 
Однако есть и более важная вещь – качество управления, способность 
органов власти принимать адекватные решения по реформированию 
здравоохранения, учитывая актуальные внешние и внутренние вызовы, а 
также специфику контекста. При этом качество подготовки и уровень квалификации низшего уровня менеджмента должны соответствовать возложенным на них обязанностям, тогда как эти субъекты управления должны 
обладать известной свободой принятия решений.
Данная монография – результат комплексного исследования российского здравоохранения, затрагивающего различные стороны и аспекты 
его функционирования, включая внешние потребности (заболеваемость и 
смертность населения, специфику эпидемиологической ситуации), обеспеченность ресурсами, организационное и структурное устройство, качество 
менеджмента. Авторы книги взяли на себя смелость обобщить ряд важных итогов развития российского здравоохранения, опираясь на широкую информационную базу, включающую как данные государственной и 
ведомственной статистики, так и результаты социологических опросов, 
проведённых на основе собственных методических разработок.
Исследование выполнено под общим научным руководством д.э.н., 
доцента Шабуновой А.А. коллективом отдела исследования уровня и 
образа жизни населения Вологодского научного центра РАН в составе к.э.н. 
Калашникова К.Н. (гл. 1 и 3); к.э.н. Калачиковой О.Н. и м.н.с. Короленко А.В. 
(§2.2 и 3.1); м.н.с. Нацун Л.Н. (§2.1).

ГЛАВА I

ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 
КАК ОТРАСЛИ СОЦИАЛЬНОЙ СФЕРЫ 

1.1. Управление в сфере здравоохранения: 
условия, принципы и специфика
Д
олгое время считалось, и до сих пор мы ещё полностью не 
ос вободились от силы этого предрассудка, что менеджмент – это 
исключительно атрибут бизнеса. Сегодня мы имеем возможность говорить 
о менеджменте в образовании, здравоохранении и других отраслях социальной сферы без подобных предубеждений, и это нельзя не расценивать 
как заметный прорыв в теории и практике государственного управления. 
Конечно, сложно спорить с тем, что отрасли социальной сферы, играющие 
важнейшую роль в жизни людей, не должны рассматриваться на равных 
правах с коммерческими структурами, но это не значит, что для них исчезает актуальность эффективного управления. Действительно, пионеры 
менеджмента, как это ни парадоксально звучит, рассматривали его как 
деятельность, которая применима ко всем организациям, независимо от 
их природы. Напомним, что американский инженер У. Тейлор, впервые употребивший термин «менеджмент» в том значении, в котором мы употребляем его сегодня, в докладе Конгрессу США обосновал свои соображения 
на примере больницы1. 
В начале XXI в., когда управление в социальной сфере стало чрезвычайно 
востребованным направлением науки и практики, в общественном секторе активно формируется спрос на менеджеров. В этом легко убедиться, 
взглянув на приоритетные направления подготовки кадров: в соседстве 
с медициной, ядерной физикой, математикой мы обнаружим менеджмент 
культуры и здравоохранения. Так, в перечень специальностей и направле
1 Друкер П.Ф. Задачи менеджмента в XXI веке.: пер. с англ. – М.: Вильямс, 2004. – 272 с.

ний подготовки, сформированный в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 июня 2015 г. № 1101-р, утвержденный приказом Минобрнауки России от 12 сентября 2013 г. № 1061, вошла 
специальность «Подготовка управленческих кадров в социальной сфере» 
(дисциплины в зарубежных вузах: Public Health and Health Management, 
Health Administration, Health Economics, Health Policy Management, Medical 
Services Management, Clinical Management). Вместе с тем отсутствие аналогичных учебных курсов в российских вузах свидетельствует о том, что 
система подготовки специалистов управленческого звена в нашей стране 
находится в неудовлетворительном состоянии. Это становится одним из 
факторов низкой управленческой культуры государственном секторе, что, 
в конечном счёте, оборачивается ограниченными возможностями по разработке и реализации эффективных организационных программ и проектов, осуществлению стратегических преобразований.
Поскольку главной темой данной книги выбраны проблемы управления в здравоохранении, в первую очередь необходимо определиться с 
базовыми понятиями, которыми предстоит в дальнейшем оперировать, 
и прежде всего следует выяснить, что представляет собой управление и 
какова его специфика в социальной сфере в сравнении, скажем, с промышленностью, торговлей, частным сектором.
Эффективное управление организацией в современном мире является 
важнейшим условием её успеха и даже выживания. Это касается не только 
коммерческих структур, но и становится актуальным для организаций 
общественного сектора, где в последние годы всё большее применение 
находят принципы управления «New public management», считающиеся 
традиционными для бизнеса (мотивация государственных служащих, ориентация на результат, среднесрочное планирование)2. 
С точки зрения принципов менеджмента и условий их применения 
между бизнес-структурами и учреждениями общественного сектора нет 
практически никаких различий. Г. Саймон в классическом труде «Public 
Administration» (в русскоязычном переиздании – «Менеджмент в организациях») утверждает, что слишком резкое разграничение между правительственным и неправительственным управлением – безосновательно3. 
Поэтому при изучении административного управления можно использовать результаты некоторых исследований, проведённых в бизнесе. Анализ 

2 Gruening, G. Origin and theoretical basis of New Public Management // International Public 
Management Journal. – 2001. – № 4. – С. 1–25.

3 Саймон Г., Смитбург Д., Томпсон В. Менеджмент в организациях. – М.: РАГС «Экономика», 
1995. – 342 с.

качества управления в общественном секторе, в отличие от анализа аналогичных процессов в бизнес-сфере, разумеется, требует ряда методологических оговорок (в общественном секторе отсутствуют такие понятия, 
как банкротство, прибыль, что затрудняет измерение эффективности деятельности, и имеют место изъяны рынка услуг), однако принципы менеджмента отличаются универсальностью и должны быть взяты на вооружение любым руководителем, который стремится достичь результата разумными средствами, то есть добиться эффективности. 
Если мы проведём небольшой «социальный» эксперимент и соберём 
в одной аудитории руководителей коммерческого предприятия, школы, 
больницы и храма, а потом спровоцируем дискуссию между ними о подходах к управлению, то мы с удивлением обнаружим, что у них в этих вопросах гораздо больше общего, чем нам могло показаться, и больше, чем они 
сами думали. Управление всеми организациями требует сходных навыков. 
Однако здесь нельзя упускать из виду важный нюанс: это верно только для 
организаций сходного масштаба. Ссылаясь на труд M.T. MacEachera (Hospital 
Organization and Management, 1946), Г. Саймон пишет: «Больница на 1000 
коек и больница на 50 коек значительно больше различаются между собой 
именно из-за их величины, чем из-за того, что одна – частная, а другая – 
государственная».
Таким образом, государственное управление и управление в частном 
секторе имеют ряд общих принципиальных черт, но стоит особо отметить 
различия между ними, которые, по словам Г. Саймона, чаще «касаются степени, а не существа дела». Он выделяет следующий ряд различий, не претендуя на исчерпывающую интерпретацию предмета изучения.
1. Руководители и частных, и государственных организаций обязаны 
опираться на требования закона, однако эти императивы в отношении 
руководителей государственных структур, как правило, более жёстко 
определены и ответственность перед законом со стороны государственных служащих должна быть более суровой. Например, закупки в частной 
фирме осуществляются любым порядком, какой только руководство сочтёт 
нужным утвердить, тогда как на государственной службе и в учреждениях 
общественного сектора госзакупки строго регламентированы, в частности 
существуют многочисленные правовые требования относительно объявления конкурсных торгов, передачи подряда тому участнику торгов, который предложит самую низкую цену, утверждения расходов и др.
2. Руководство организаций частного сектора более свободно, чем 
государственные администраторы, в истолковании взаимосвязи между 

их деятельностью и общественным благополучием. Давно утвердился 
стереотип, что главной целью деятельности бизнеса является получение 
прибыли, тогда как государственных структур – служение обществу. Как 
частный случай этого можно привести пример неэтичности использования государственным служащим преимуществ своего положения для 
достижения личных целей.
3. Сложились устойчивые различия в отношении общественности к 
управлению в государственном и частном секторах. Общественное мнение 
наделяет правительственных чиновников такими негативными ярлыками, как склонность к коррупции, нерадивость, недобросовестность, что, 
как правило, не затрагивает управляющих частными компаниями. Можно 
добавить от себя, граждане нередко оказывают большее доверие государственным органам власти в управлении теми сферами, где, по их мнению, 
важно сохранение традиций или определённых высоких критериев качества, которыми представители бизнеса всегда готовы пожертвовать ради 
сиюминутной выгоды.
4. Различия во взглядах на связи с общественностью и в целом на маркетинговые коммуникации. Если представители бизнеса могут рекламировать свою деятельность, продукцию, продвигать бренд своей компании 
любым способом, какой только они сочтут выгодным, любые программы 
по формированию и развитию имиджа органов государственной власти и 
отдельных их представителей считаются как минимум нерациональным 
расходованием средств, чаще же – моветоном.
Однако, если отвлечься от этих различий, можно увидеть возможность 
разработки общей теории управления, которая охватывала бы все типы 
организаций.
Ещё в середине XX века, когда общественный сектор был автономной 
сферой, где организации концентрировались на своей деятельности без 
акцента на рациональности затрат и на достижении высоких результатов, 
сам вопрос об оценке экономической эффективности применительно к 
здравоохранению или культуре показался бы неуместным и даже кощунственным. Однако во второй половине столетия расходы на государственные службы столь расширились, а уровень притязаний граждан к качеству 
и доступности государственных услуг столь возрос, что вопросы эффективности начали обостряться на всех уровнях государственного управления, что требовало от властей решительных действий4.

4 Государственное управление в настоящей книге будет охватывать сферу исполнительной 
власти с её бюрократическим аппаратом (в англ. языке – state) и сеть подведомственных этим органам власти организаций. 

Рост затрат на здравоохранение, обусловленный целым рядом объективных, даже цивилизационных, факторов, параллельно с ростом ожиданий пациентов столкнулся со сложностями оценки эффективности государственной политики в общественном здравоохранении. 
В этих условиях возникла необходимость решать сложные задачи относительно выбора тех или иных программ, проектов в сфере здравоохранения, применения инструментария экономического анализа, в чём ещё 
сравнительно недавно не было необходимости (рис. 1.1). 

Рис. 1.1. «Дилемма здравоохранения» 

Источник: Phillips C. Health care management, 1997.

С середины 1980-гг. в мире всё большую популярность в государственном управлении стали приобретать принципы New Public Management, которые, в отличие от подходов традиционной концепции Public Administration, 
ориентируют учреждения на эффективность, достижение результата и в 
целом применение в управлении общественным сектором традиционных 
для бизнеса инструментов планирования и контроля деятельности, мотивации сотрудников.
Эта конвергенция частного и общественного секторов в подходах к 
управлению идёт весьма активными темпами и в России, однако на этом 
пути всё ещё остаётся ряд сложностей, в частности с трудом поддаётся 
оценке результат деятельности исполнительной власти и его соотнесение 
с затраченными на его достижение политическими усилиями и ресурсами. 
Впрочем, эта проблема в той или иной степени имеет место практически 
во всех сферах государственного управления. 

Есть объективные причины, препятствующие тому, чтобы эффективность деятельности исполнительной власти стала предметом точной 
количественной оценки. «В целом мы знаем очень мало о том, как измерять эффективность управления, – утверждает Г. Саймон. – Гораздо легче 
измерять то, что Вальдо называет “эффективностью различных инструментов и процедур механического и рутинного характера”. С достаточной 
степенью точности мы можем определить, дешевле ли один метод очистки 
улиц, чем другой, будет ли один тип покрытия дороги держаться лучше, 
чем другой, и т.п. Именно в таких областях, где связь между средствами и 
целями легче всего проследить, с наибольшим успехом можно осуществить 
оценку эффективности»5. 
Как правило, политические решения принимаются на основе общественного консенсуса или из верности ключевому, но весьма рискованному 
с позиций общественного мнения критерию – экономичности, причём негативная сторона оптимизационных мероприятий часто замалчивается. Как 
утверждает в уже упомянутой книге Г. Саймон, термин «эффективность» 
уже давно стал неким символом, инструментом для политических манипуляций. Обычно в речах лиц, ответственных за принятие решений, эффективность означает либо принципиальное одобрение выбранного курса, 
реализуемой программы и т.д., либо выбор наиболее экономичной альтернативы, последнее же редко совпадает с интересами большинства граждан и чревато ростом социальной напряжённости. Это особенно опасно в 
России, где инструменты защиты прав граждан и институты гражданского 
общества развиты недостаточно. 
О сложности и даже невозможности количественного измерения 
результата деятельности в государственном управлении и социальной 
сфере говорят многие авторитетные учёные, общественные деятели и 
бизнесмены, в то время как потребность в этих методиках и их практическая актуальность всё более возрастают. В русле социальных реформ 
политика требует известной «страховки фактами», привлечения к принятию решений строгой научной базы, опоры на объективную информацию, подтверждающую, что эти решения в сложившихся условиях являются единственно верными. В зарубежной литературе встречается термин «evidence-based healthcare» (здравоохранение, основанное на фактических данных), введённый по аналогии с понятием «evidence based 

5 Саймон Г., Смитбург Д., Томпсон В. Менеджмент в организациях. – М.: Экономика, 1995. – 
342 с.