Современная терапия в психиатрии и неврологии, 2017, № 3

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

http://logospress.ru

Современная терапия в психиатрии и неврологии

№ 3/2017

► 
Трудности диагностики и особенности 
  
терапии тревожно-фобических 
  
расстройств в условиях 
  
психиатрического стационара

► 
К вопросу о группах самопомощи 
  
психически больных

► 
Фильм «Обитель проклятых»:
  
комментарии практикующего психиатра

► 
Некоторые особенности психопатологии
  
истерических психозов в XIX веке

Б

№ 3 • 2017

СОДЕРЖАНИЕ

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Ушаков Ю.В., д.м.н.

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Председатель — Левин О.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии РМАПО, Москва

Баранов П.А. — к.м.н., доцент кафедры психиатрии 
РМАПО, Москва

Боголепова А.Н. — д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РГМУ, Москва

Головина А.Г. — д.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Иллариошкин С.Н. — д.м.н., профессор, зам. директора 
Научного центра неврологии РАМН по научной работе, 
Москва

Камчатнов П.Р. — д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РГМУ, Москва

Кравченко Н.Е. — к.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Олейчик И.В. — д.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Петрова Н.Н. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского университета, 
Санкт-Петербург

Положий Б.С. — д.м.н., профессор, руководитель отдела 
экологических и социальных проблем психического здоровья ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

Ретюнский К.Ю. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой 
психиатрии Уральской государственной медицинской 
академии, Екатеринбург

Шмилович А. А. — д.м.н., заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова, Москва

Яхин К.К. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии 
с курсом неврологии Казанского государственного медицинского университета, главный психиатр МЗ РТ, Казань

журнал
«Современная терапия
в психиатрии и неврологии»
№ 3, 2017

Свидетельство о регистрации СМИ:
ПИ № ФС77-50476
ISSN 2304-9707

Подписной индекс
в каталоге «Почта России» — 24845

Редакция журнала

Директор издательства

Руководитель проекта

Руководитель отдела маркетинга

Дизайн, верстка

Выпускающий редактор

Издательство «Логос Пресс»
Адрес: 127018, Москва, ул. 2-я Ямская, д. 2
e-mail: info@logospress.ru
http://logospress.ru
Тел.: +7/495/220-48-16, +7/495/689-85-16

Тираж: 20 000 экз.

Воспроизведение материалов, содержащихся в настоящем издании, допускается только с письменного разрешения редакции.

Гейне М.В.

Шугурова И.М., к.б.н.

Лебедева Е.В.

Курукина Е.И.

Богданова Г.В.

ПСИХОТЕРАПИЯ 

Трудности диагностики и особенности терапии 
тревожно-фобических расстройств в условиях 
психиатрического стационара / The difficulties 
of diagnosis and especially therapy of anxiety 
and phobic disorders in a psychiatric hospital...........................4
Д.А. Чугунов, А.А. Шмилович / 
D.A. Chugunov, A.A. Shmilovich

КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

К вопросу о группах самопомощи психически больных / 
To the question of self-help groups of the mentally ill..............13
Н.Д. Семенова, Н.В. Чернов, М.В. Созинова / 
N.D. Semenova, N.In. Chernov, M.V. Sozinova

Шизофрения, обоняние и проективная методика 
«Рисунок несуществующего животного»:
наблюдение из практики / Schizophrenia, sense of smell 
and projective technique «Figure of non-existent animal»: 
observation from practice.....................................................18
С.А. Анохина, Н.Г. Карабашева / 
S. Anokhina, N. G. Karabasheva

НЕВРОЛОГИЯ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Препараты витаминов группы В в лечении диабетической
полинейропатии / Vitamins B in complex treatment 
of diabetic polyneuropathy....................................................21
О.С. Левин, А.Ш. Чимагомедова, О.А. Ганькина / 
O.S. Levin, A.Sh. Chimagomedova, O.A. Gankina

РАССТРОЙСТВА ДВИЖЕНИЯ

Постинсультные двигательные нарушения / 
Postinsultal motor disorders.................................................27
О.С. Левин, А.Ш. Чимагомедова / 
O.S. Levin, A.Sh. Chimagomedova

ПСИХООБРАЗОВАНИЕ

Тройное дно обители проклятых
Фильм «Обитель проклятых»: 
комментарии практикующего психиатра............................34
В.И. Максимов

Система доктора Смоля и профессора Перро....................37
Э.А. По

Некоторые особенности психопатологии 
истерических психозов в XIX веке.......................................45
В.И. Максимов

№ 3 • 2017

4

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ОСОБЕННОСТИ 
ТЕРАПИИ ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 
В УСЛОВИЯХ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Д.А. Чугунов, ассистент кафедры психиатрии и медицинской психологии
А.А. Шмилович, д-р мед. наук, зав. каф. психиатрии и медицинской психологии

ФГБОУ ВО «Российский Национальный исследовательский медицинский университет 
им. Н.И. Пирогова»

В статье рассматриваются особенности 
диагностики тревожно-фобических расстройств 
(ТФР) в условиях психиатрического стационара, 
при этом внимание уделяется различным факторам, затрудняющим диагностическую оценку, 
в частности клиническим и психологическим. 
Исследуются катамнестические данные, в зависимости от которых оценивается прогноз пациентов. Проводится анализ психофармакологической терапии пациентов с госпитальными ТФР. 
Намечаются пути улучшения диагностики и терапии ТФР у стационарного контингента больных. 

Ключевые слова: тревожно-фобические расстройства, диагностика тревожно-фобических 
расстройств, психиатрический стационар, факторы риска тревожно-фобических расстройств. 

ВВЕДЕНИЕ

ТФР относятся к актуальным проблемам современной психиатрии. Это подтверждается 
высокой распространенностью ТФР среди населения, по данным различных исследователей. 
На момент оценки ТФР выявляются у 7,3–18 % 
больных [1, 6]. Пожизненная распространенность 
ТФР составляет от 21 до 50 % [2]. Отдельные 
симптомы ТФР в течение жизни имеют место 
у 76 % населения [2–4]. По данным китайских 
ученых, среди амбулаторных пациентов невротические расстройства диагностируются 
в 10,8 % случаев, из ТФР наиболее широко 
представлены специфические фобии (5,7 %) 
и социальные фобии (1,3 %) [7]. Российские исследователи оценивают распространенность ТФР 
(включая субсиндромальные формы) среди пациентов общемедицинской сети в 60 % и выше [5]. 
Вместе с тем пациенты с ТФР далеко не 
всегда обращаются за медицинской помощью. 
По данным американских исследователей, только 
19,3 % всех больных с ТФР доходят до врачей [8]. 
Среди впервые обратившихся за помощью подростков большое количество пациентов с ТФР 
(24,9 %) [9]. 

Значение ТФР в общей структуре психопатологии пациентов часто недооценивается.
ТФР диагностируются недостаточно или не диагностируются вовсе, их зачастую, несмотря на 
ведущую роль, относят к коморбидной патологии. 
Вместе с тем во многих работах показано, что ТФР 
существенно влияют на течение шизофрении, 
способствуют утяжелению симптоматики [10, 11] 
и могут доминировать в ее клинической картине 
[12, 13]. Сходные данные получены при оценке 
влияния ТФР на аффективную патологию [14, 15]. 
Таким образом, диагностика ТФР у стационарных больных имеет большое значение. Улучшение 
диагностики ТФР, совершенствование методов 
лечения будет способствовать более благоприятному прогнозу, снизит частоту госпитализаций 
в психиатрический стационар. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование было проведено на клинической 
базе кафедры психиатрии и медицинской психологии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова —
ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева (главный врач — 
Костюк Г.П.). Было обследовано 132 пациента. 
В основной группе было 72 пациента, находившихся на лечении в общепсихиатрических 
отделениях. В контрольной группе было 60 
пациентов, находившихся на лечении в отделениях санаторного типа, у которых в анамнезе 
отсутствовали госпитализации в общепсихиатрические отделения. Основным критерием 
включения в выборку было наличие в психическом статусе пациента ТФР, которые занимали 
ведущее или существенное место в клинической 
картине и соответствовали диагностическим 
критериям МКБ-10, рубрикам: 1) F 40.0 «Агорафобия», подрубрик: а) F 40.00 «Агорафобия 
без панического расстройства»; б) F 40.01 
«Агорафобия с паническим расстройством»; 
2) F 40.1 «Социальные фобии»; 3) F 40.8 «Другие фобические тревожные расстройства»; 
4) F 45.2 «Ипохондрическое расстройство (нозофобии)». Возраст пациентов на момент первичного обследования составлял от 18 до 60 лет. 

№ 3 • 2017

ПСИХОТЕРАПИЯ

Критериями исключения были: 1) наличие выраженной соматической патологии; 2) наличие 
сопутствующей патологии в виде алкоголизма, 
наркомании и (или) токсикомании; 3) наличие 
тяжелых психоорганических расстройств; 4) возраст пациента на момент первичного обследования моложе 18 или старше 60 лет.
В исследовании использовались следующие 
методы: клинико-психопатологический, клиникокатамнестический, психометрический и статистический. Все больные, будучи включенными в 
исследование, всесторонне обследовались в условиях стационара и динамически наблюдались 
в течение всего срока пребывания в отделении.
Катамнестическое обследование было проведено у 76 больных (57,5 %); у 42 из 72 больных 
в основной группе (58,3 %) и у 34 из 60 больных в 
контрольной (56,6 %). Срок катамнестического наблюдения составил от 1 до 4 лет. Катамнестическое 
обследование проводилось амбулаторно или при 
повторном поступлении пациента в стационар.
Из психометрических методик применялись 
следующие: шкала фобий в модификации МарксаШихана, шкала для оценки панических атак и приступов тревоги Шихана, шкала Либовица для оценки симптомов социальной фобии, тест-опросник 
для определения личностно-характерологических 
акцентуаций Леонгарда в модификации Шмишека, 
шкала глобального функционирования (GAF — 
global assessment of functioning scale). 
Статистическая обработка материала проводилась с помощью сравнения средних и относи
тельных величин с использованием χ2-критерия и 
точного критерия Фишера с помощью пакета статистических программ SPSS 13.0 и WinPepi 11.44.
Различия между выборками считались статистически значимыми при уровне р  0,05. 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Основные показатели, характеризующие выборку больных, были следующими: всего в исследовании было 56 мужчин (42,4 %) и 76 женщин 
(57,6 %). В основной группе — мужчин 31 (43 %), 
женщин 41 (57 %). В контрольной группе — мужчин 25 (41,6 %), женщин 35 (58,4 %). Средний 
возраст пациентов составлял 37,7 ± 12,1 года 
в основной группе и 35,6 ± 11,2 года в контрольной группе. Средняя продолжительность 
ТФР составила 8,8 ± 8,5 лет в основной группе и 
9,4 ± 9,0 лет в контрольной группе. По основным 
параметрам, включающим в себя возраст, пол, 
длительность ТФР, образовательный уровень, 
социальный и семейный статус, значимых различий между основной и контрольной группами 
выявлено не было. Подобные результаты позволили провести корректную оценку корреляций 
между группами по различным клиническим 
показателям. 
Ниже приводятся данные о распределении 
больных в основной и контрольной группах согласно синдромальному подходу, преобладающему в МКБ-10 (табл. 1) и согласно традиционно 
принятому в отечественной психиатрии нозологическому подходу (табл. 2).

Таблица 1
Распределение больных в основной и контрольной группах 
согласно синдромологическому подходу (МКБ-10)

Ведущий синдром 
(диагностическая категория МКБ-10)
Основная группа, 
абс. (%)
Контрольная группа, 
абс. (%)
Вся выборка, 
абс. (%)

F 40.01. Агорафобия с паническим расстройством
19 (26,4)
17 (28,5)
36 (27,3)

F 40.1. Социальные фобии
5 (6,9)
6 (10,0)
11 (8,3)

F 40.8. Другие фобические тревожные расстройства
6 (8,3)
8 (13,3)
14 (10,6)

F 45.2. Ипохондрическое расстройство (нозофобии)
16 (22,2)
16 (26,6)
32 (24,2)

Множественные фобии
26 (36,2)
13 (21,6)
39 (29,6)

Всего
72 (100)
60 (100)
132 (100)

Таблица 2
Данные о распределении больных согласно клинико-нозологической классификации
и рубрикам МКБ-10

Нозологическая категория (диагностическая 
категория МКБ-10)
Основная группа, 
абс. (%)
Контрольная группа, 
абс. (%)
Вся выборка, 
абс. (%)

Фобический невроз
20 (27,8)
30 (50,0)
50 (37,9)

F 31. Биполярное аффективное расстройство
12 (16,6)
5 (8,3)
17 (12,9)

F 25. Шизоаффективное расстройство
12 (16,6)
—
12 (9,1)

F 21.3. Псевдоневротическая (неврозоподобная) 
шизофрения
28 (39,0)
25 (41,7)
53 (40,1)

Всего
72 (100)
60 (100)
132 (100)

№ 3 • 2017

6

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

В соответствии с полученными данными 
значимых различий между группами по синдромальным и нозологическим показателям 
выявлено не было. По синдромальным показателям преобладали больные с множественными 
фобиями (наличие в психическом статусе трех 
и более фобий, соответствующих диагностическим категориям МКБ-10, с невозможностью 
выделить ведущую), агорафобия с паническим 
расстройством, а также ипохондрические фобии. Нозологически ТФР были представлены, 
с одной стороны, расстройствами шизофренического спектра, которых оказалось примерно половина. Другую половину составили 
невротические и аффективные расстройства. 
В целом отмечалось существенное преобладание невротических фобий и неврозоподобных 
состояний в рамках псевдоневротической шизофрении.
Ряд особенностей госпитальных ТФР, в особенности у пациентов общепсихиатрических 
отделений, затруднял их диагностику. Данные 
особенности могут быть разделены на две группы: клинические и психологические.
Клинические аспекты, затруднявшие диагностику ТФР, были различны. Среди них следует 
выделить тяжесть, интенсивность переживаний. 
Больные, особенно в основной группе, воспринимали свои страхи как максимально тяжелые. 
Это подтверждалось данными психометрических 
шкал, согласно которым отмечались максимальные или близкие к максимальным показатели. 
В частности, средний балл по шкале фобий Шихана был выше на 5 в основной группе по сравнению 
с группой контроля (32,26 ± 5,92 и 27,22 ± 6,74 
соответственно, p ˂ 0,001). Средние показатели 
по шкале оценки панических приступов и уровня 
тревоги ожидания панических приступов также 
были выше на 1,5–2 балла. 
Из-за особо острого переживания пациентами своих страхов их переживания нередко 
расценивались как психотические или субпсихотические. Дополнительно усиливала тревогу и 
страхи первичных больных непривычная для них 
обстановка психиатрической больницы в целом 
и приемного, а также общепсихиатрического отделения в частности.
Множественность фобий дополнительно затрудняла диагностику. Сочетание полиморфизма клинических проявлений с трудностями при 
вербализации переживаний, подчеркивание 
больными одновременно «необычности», «неопределенности» и субъективной для пациентов 
«беспричинности» состояния приводило к тому, 
что клиническая картина расценивалась как 
преимущественно психотическая в рамках расстройств шизофренического спектра. Трудности 
в вербализации, алекситимия понимались как 
расстройства мышления. На фоне данных обстоятельств роль тревоги и фобий существенно 
приуменьшалась.

За счет интенсивности и остроты своего 
состояния часть пациентов основной группы
(в группе контроля подобных случаев выявлено не 
было) требовали от врачей немедленного и неотложного оказания им помощи. Таких пациентов в 
основной группе было 21 (29,1 %). Такие больные, 
в отдельных случаях многократно в течение дня 
или нескольких дней, вызывали на дом бригаду 
скорой психиатрической помощи (СПП). Целью 
вызова было либо купирование выраженных 
клинических проявлений ТФР (чаще всего интенсивных и затяжных панических приступов), либо 
транспортировка больных в психиатрический стационар. Таким образом, больные получали средство быстро добраться до стационара (что было 
особенно значимо для пациентов с агорафобией, 
в частности транспортными фобиями и высоким 
уровнем избегания) и дополнительный фактор, 
облегчавший клинические проявления ТФР в 
виде присутствия медработников в машине СПП. 
Вместе с тем прибытие больного в приемное отделение в сопровождении врачей СПП приводило 
к тому, что их состояние воспринималось априори 
как более тяжелое, и такие больные попадали в 
общепсихиатрические отделения. 
Контрастная фабула фобий, сопровождающаяся боязнью сумасшествия и потери контроля над своим поведением, страхом совершить 
противоправные или иные недопустимые действия в отношении себя или окружающих людей, 
в особенности суицидофобическое и гомицидофобическое содержание переживаний, являлась существенным фактором, затруднявших 
корректную диагностическую оценку пациентов 
с ТФР. Оценивались преимущественно наиболее 
яркие высказывания больных, а не структура психопатологического синдрома в целом. Всё это 
приводило к тому, что ТФР расценивались преимущественно как параноидные, депрессивные 
или депрессивно-параноидные состояния. Интенсивность переживаний больных, выраженный 
уровень сопутствующей тревоги способствовали 
тому, что пациенты с контрастными ТФР расценивались в отдельных случаях как представляющие 
непосредственную опасность для себя и/или 
окружающих. В итоге это приводило к недобровольной госпитализации пациентов. Вместе с 
тем, когда пациенты попадали в общепсихиатрическое отделение, при регулярном наблюдении 
за ними отсутствие необходимости в недобровольной госпитализации быстро становилось 
очевидным. В течение 1–7 дней данные больные 
подписывали информированное согласие и продолжали лечение на добровольной основе.
Уровень фобического избегания у больных с 
госпитальными ТФР был высоким, особенно у 
пациентов основной группы. У больных общепсихиатрических отделений преобладали высокие и крайне высокие показатели избегания по 
данным психометрических шкал, намного чаще 
выявлялись симптомы панагорафобии и пан

№ 3 • 2017

ПСИХОТЕРАПИЯ

фобии. В частности, степень избегания «очень 
часто» по шкале фобий Шихана встречалась 
у 19 пациентов основной группы (26,5 %) по сравнению с 4 пациентами группы контроля (6,6 %) 
(p = 0,01). Степень избегания «всегда» отмечалась у 12 пациентов основной группы (16,6 %)
и только у одного пациента из группы контроля 
(1,6 %) (p = 0,009). Панагорафобия встречалась 
у 10 пациентов из основной группы (13,9 %) и 
только в одно наблюдении (1,6 %) в контрольной 
группе (p = 0,026). В двух наблюдениях в основной 
группе отмечалась панфобическая симптоматика, в контрольной группе таких случаев выявлено 
не было.
Тяжелый уровень фобического избегания приводил к снижению уровня мобильности больных, 
их инвалидизации, часть больных становились 
«затворниками», полностью переставали выходить из дома, в отдельных случаях период «затворничества» длился до двух лет. При осмотре 
больных высокий или крайне высокий уровень 
фобического избегания оценивался как показатель особой тяжести состояния. Перечисление 
больными своих многочисленных страхов, зачастую с вычурно звучащей фабулой, тотальность страхов («боюсь всего», панфобия) расценивалась как признак острого психотического 
состояния.
Наличие разнообразной коморбидной патологии дополнительно затрудняло диагностику 
ТФР (табл. 3).
Наиболее частой коморбидной патологией 
являлась вторичная депрессия. Название «вторичная» обусловлено тем, что депрессивные 
переживания присоединялись на фоне обострения или рецидива тревожно-фобической 
симптоматики. Роль коморбидной депрессии 
в большинстве случаев переоценивалась. Это 
приводило к тому, что лечили преимущественно 

депрессию, ТФР при этом не только не лечились, 
но и вовсе не диагностировались.
Что касается других коморбидных расстройств, то различные их аспекты затрудняли 
диагностику ТФР каждый по-своему. Так, например, симптоматика ГТР с клинической картиной 
выраженной тревоги с невозможностью расслабиться способствовала восприятию таких 
больных как психотических. Сходная ситуация 
возникала при наличии в психическом статусе выраженных конверсионных расстройств с симптомами истерического мутизма, что трактовалось 
как бредовая недоступность. Наличие коморбидной сенесто-ипохондрической симптоматики 
приводило к тому, что больным ставился диагноз 
F 20.8xx1 «ипохондрическая шизофрения» или 
F 20.8xx2 «сенестопатическая шизофрения», ТФР 
при этом уделялось недостаточное внимание. 
Бредовые расстройства, выявлявшиеся у пациентов основной и контрольной групп, названы 
сопутствующими, а не коморбидными, так как 
сосуществовали одновременно с ТФР, но при 
этом в содержательном аспекте не были связаны 
с тревожно-фобической симптоматикой. Особенностью сопутствующих бредовых расстройств 
было то, что они являлись кратковременными
(в среднем 3–4 дня) и рудиментарными. Больные 
неоднократно подчеркивали, что именно ТФР 
причиняют им наибольшие трудности, и наблюдение за больными подтверждало это.
Преимущественным психологическим фактором, затрудняющим диагностику ТФР, было наличие у пациентов личностной акцентуации. Среди 
пациентов основной группы лица с акцентуацией 
значительно преобладали. Типы личностной акцентуации приводятся в табл. 4.
Личностные особенности акцентуированных 
больных дополнительно заострялись на фоне 
обострения или рецидива ТФР. У пациентов с 

Таблица 3
Коморбидная психическая патология у пациентов основной и контрольной групп

Коморбидная патология
Основная 
группа, абс. 
(%)

Контрольная 
группа, абс. (%)
Вся выборка, 
абс. (%)
P (достоверные 
различия)

Обсессивно-компульсивное
расстройство 
12 (16,6)
12 (20,0)
24 (18,2)
—

Вторичная депрессия
59 (81,9)
12 (20,0)
71 (53,8)
˂ 0,001*

Генерализованное тревожное
расстройство
22 (30,5)
4 (6,6)
26 (19,7)
0,003*

Сенесто-ипохондрические 
расстройства
17 (23,6)
3 (5,0)
20 (15,1)
0,009*

Конверсионные расстройства
20 (27,8)
4 (6,6)
24 (18,2)
0,006*
Сопутствующие бредовые 
расстройства
15 (20,8)
2 (3,3)
17 (12,9)
0,007*

Больные с коморбидной 
патологией
71 (98,6)
26 (43,3)
97 (73,5)
˂ 0,001*

Всего
72 (100)
60 (100)
132 (100)

*Сравнение больных из основной и контрольной групп.

№ 3 • 2017

8

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

психастенической акцентуацией усиливались 
проявления тревожной мнительности и склонность с навязчивым сомнениям, доходившие в отдельных случаях до состояния «помешательства 
сомнений». У сенситивных пациентов болезненно 
обострялось чувство застенчивости и присущая 
им замкнутость в обществе малознакомых людей. Театральность клинических проявлений с 
аггравацией и болезненным стремлением быть в 
центре внимания имела место у пациентов с истерической акцентуацией. Вышеперечисленные 
личностные особенности больных приводили к 
оценке имевшихся у них ТФР как существенно 
более тяжелых. Большинство из них госпитализировались в общепсихиатрические отделения.
С помощью исследования катамнестических 
данных была предпринята попытка оценить степень прогностического благополучия пациентов. 
Катамнестически удалось обследовать 76 больных из 132 в общей выборке (57,5 %), из них 42 пациента в основной группе (58,3 %) и 34 пациента 
в группе контроля (56,6 %). Продолжительность 
катамнестического наблюдения варьировалась 
от 1 до 4 лет. Было проведено сравнение состояния больных на момент их выписки из стационара и на момент окончания катамнестического 
наблюдения. По результатам этого сравнения 
пациенты были разделены на три группы:
1) катамнез считался благоприятным, по 
сравнению с выпиской из стационара наступало 
улучшение состояния;
2) катамнез считался неблагоприятным, по 
сравнению с выпиской из стационара наблюдалось ухудшение состояния;
3) существенных изменений в состоянии пациента по сравнению с выпиской из стационара 
не наблюдалось, катамнез считался стабильным. 
В качестве критериев благоприятного катамнеза выступали:
1) послабление основной тревожно-фобической и коморбидной симптоматики;

2) улучшение социального и семейного статуса пациента, возвращение к работе, учебе, 
возобновление прежних или создание новых взаимоотношений с противоположным полом и т.д.
Неблагоприятным катамнез считался тогда, 
когда:
1) основная тревожно-фобическая симптоматика и коморбидная патология прогрессировали, 
наблюдались частные обострения, повторные 
госпитализации;
2) социальный и семейный статус ухудшался, 
больные не справлялись с работой и/или учебой, 
теряли квалификацию, нарушались межличностные взаимоотношения, что приводило к одиночеству, разводам и т.д.
Стабильным катамнез считался, если в клинико-динамических проявлениях ТФР и коморбидной патологии, в социальном и семейном 
статусе не происходило существенных, значимых 
изменений. 
Данные об особенностях катамнеза в основной и контрольной группах приводятся в табл. 5.
В результате проведенной оценки катамнестических данных в основной группе и группе 
контроля статистически значимых различий не 
выявлено. Данные катамнестического наблюдения оказались сопоставимыми, независимо от 
того, в отделении какого типа пациенты проходили лечение. Подобные результаты заставляют 
задуматься о целесообразности госпитализации 
пациентов с ТФР в психиатрические отделения 
общего типа, так как существенного изменения 
в их состоянии по сравнению с пациентами санаторных отделений не отмечалось. 
Была проведена оценка психофармакотерапевтического лечения стационарных больных с 
ТФР. Следует сразу отметить, что анализировалась именно психофармакотерапия у пациентов, 
потому что психотерапевтические мероприятия 
сводились только лишь к элементам рациональной психотерапии, проводимой лечащими врача
Таблица 4
Типы личностной акцентуации в основной и контрольной группах

Вариант акцентуации
Основная группа, 
абс. (%), n = 72

Контрольная
 группа, абс. (%),
 n = 60

Вся выборка, 
абс. (%), 
n = 132

P (достоверные 
различия)
Психастеническая акцентуация
12 (16,6)
2 (2,7)
14 (10,6)
0,031*
Сенситивная акцентуация
11 (15,3)
2 (2,7)
13 (9,8)
0,05*
Истерическая акцентуация
9 (12,5)
1 (1,7)
10 (7,5)
0,044*

*Сравнение больных из основной и контрольной групп.

Таблица 5
Особенности катамнеза в основной и контрольной группах

Особенности катамнеза
Основная группа, 
абс. (%)
Контрольная группа, 
абс. (%)
Вся выборка, 
абс. (%)
Благоприятный катамнез
6 (14,3)
5 (14,7)
11 (14,5)
Неблагоприятный катамнез
32 (76,2)
23 (67,7)
55 (72,4)
Стабильный катамнез
4 (9,5)
6 (17,6)
10 (13,1)
Всего
42 (100)
34 (100)
76 (100)

№ 3 • 2017

ПСИХОТЕРАПИЯ

ми-психиатрами. Другие методы психотерапии 
не применялись по причине технических трудностей в условиях отделений больницы и отсутствия 
в штате врачей-психотерапевтов. 
В связи с особенностями катамнеза предпринята была попытка проанализировать психофармакотерапию больных с ТФР, выявить закономерности лечения в зависимости от степени 
благоприятности катамнеза.
Проведенный анализ показал, что статистически значимой разницы между пациентами, 
имевшими благоприятный, неблагоприятный 
и стабильный катамнез, выявлено не было.
Все пациенты независимо от того, какие особенности катамнеза у них наблюдались, получали 
примерно одинаковый набор препаратов, выявить статистически значимые различия между 
ними как по группам получаемых препаратов, 
так и по дозам не удалось. Была характерна 
тенденция к полипрагмазии, больные в среднем 
получали от 3 до 5 препаратов одновременно. 
Набор препаратов, назначаемых больным, также 
во всех группах был преимущественно одинаков, 
значимых различий выявлено не было. Данные о 
том, какими препаратами проводилось лечение, 
приводятся в табл. 6. 
В целом можно выделить определенную 
тенденцию в терапии пациентов с ТФР. На этапе 
купирующей терапии, длившемся 1–2 недели, 
пациенты преимущественно получали инъекционные формы препаратов, в частности: 1) типичные (галоперидол, хлорпромазин, трифлуоперазин, левомепромазин) и атипичные (сульпирид) 
антипсихотики; 2) антидепрессанты трициклической (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин) 
или тетрациклической структуры (мапротилин); 
3) транквилизаторы (диазепам, феназепам). 
В дальнейшем, на этапе стабилизирующей и 
поддерживающей терапии пациенты получали 
низкие или средние дозы различных препаратов. 
Наиболее широко были представлены следующие:
1) типичные антипсихотики (галоперидол, 
хлорпромазин, трифлуоперазин, перфеназин, 
тиоридазин, хлорпротиксен, перициазин);
2) атипичные антипсихотики (рисперидон, 
оланзапин, кветиапин, сульпирид, зипрасидон, 
клозапин);
3) антидепрессанты, в частности трициклические (кломипрамин, имипрамин, амитриптилин), 

тетрациклические (мапротилин, миансерин), 
СИОЗС (пароксетин, флувоксамин, циталопрам, 
эсциталопрам, сертралин, флуоксетин), СИОЗСН 
(венлафаксин, дулоксетин);
4) транквилизаторы (диазепам, феназепам, 
алпразолам, клоназепам).
Из препаратов других групп использовались 
преимущественно нормотимики (карбамазепин, 
вальпроевая кислота), гипнотики (зопиклон, 
реладорм), ноотропы (пирацетам, гамма-аминомасляная кислота), сосудистые препараты 
(кавинтон, мексидол). 
Результаты проведенной терапии отражены 
в табл. 7.
Результаты и эффективность терапии оценивались по следующим параметрам: 1) выраженность тревожно-фобических расстройств; 
2) выраженность коморбидной и сосуществующей симптоматики; 3) социальное функционирование больных. 
Сравнивался уровень больных по трем вышеперечисленным параметрам до и после проведения психофармакотерапии. Если наблюдалась 
положительная динамика в состоянии пациента 
по двум или трем параметрам, состояние оценивалось как значительное улучшение. Если 
имела место положительная динамика хотя бы по 
одному из трех параметров, состояние квалифицировалось как частичное улучшение. Если ни по 
одному из параметров положительной динамики 
не наблюдалось, то состояние расценивалось как 
отсутствие эффекта. 
Согласно полученным данным, у большей части больных, получавших терапию в стационаре, 
произошло частичное улучшение симптоматики 
(60,6 %). Чаще всего отмечалась положительная 
динамика относительно коморбидной симптоматики, реже улучшение касалось собственно 
ТФР и уровня социального функционирования. 
Значительное улучшение имело место в 14,4 % 
наблюдений, преимущественно происходила 
редукция либо существенное улучшение коморбидной симптоматики и основной тревожно-фобической симптоматики. В 25,0 % наблюдений 
либо улучшение состояния отсутствовало, либо 
происходило ухудшение. 
Данные по результатам стационарной терапии 
в основной и контрольной группах, процент больных со значительным улучшением и частичным 
улучшением состояния был достаточно высок 

Таблица 6
Психофармакологическое лечение в основной и контрольной группах

Группа препаратов
Основная группа, 
абс. (%)
Контрольная группа, 
абс. (%)
Вся выборка, абс. (%)

Антипсихотики
72 (100)
60 (100)
132 (100)
Антидепрессанты
62 (86,1)
53 (88,3)
115 (87,1)
Транквилизаторы
38 (52,7)
29 (48,3)
67 (50,7)
Другие препараты
19 (26,4)
14 (19,4)
33 (25,0)
Всего
72 (100)
60 (100)
132 (100)

№ 3 • 2017

10

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

(75,0 %). В то же время данные катамнестического наблюдения (табл. 5) свидетельствуют о 
том, что отдаленный катамнез у больных был 
преимущественно неблагоприятным (72,4 %). 
Подобное обстоятельство объясняется тем, что 
после выписки на фоне наблюдения за больными, при оценке всего срока катамнестического 
наблюдения преобладала тенденция к прогрессированию ТФР. Частичное улучшение у ряда 
больных основной и контрольной групп, достигнутое на фоне терапии при выписке из стационара, было нестойким в большинстве случаев, 
по мере развития ТФР продолжала преобладать 
тенденция к прогрессированию. Вместе с тем на 
фоне значительного улучшения симптоматики 
отмечался преимущественно благоприятный или 
стабильный катамнез. Значимыми факторами, 
влиявшими на то, будет ли катамнез благоприятным, неблагоприятным или стабильным, являлись такие в каждом случае индивидуальные 
параметры, как подходы к психофармакотерапии 
и уровень комплаенса пациентов. Не было выявлено зависимости исходов катамнестического 
наблюдения от синдромальной или нозологической принадлежности ТФР. 
Анализировались различные подходы к фармакотерапии больных с ТФР. В качестве материала для анализа использовались данные о 
предыдущем лечении больных, до их включения в 
исследование, и данные о терапии после включения больных в исследование, в частности данные 
стационарного лечения и данные о лечении во 
время катамнестического наблюдения. В результате удалось сформулировать три основных подхода к терапии у больных с ТФР. Так как подходы 
к психофармакологическому лечению помимо 
врачей в существенной степени определялись 
отношением самих больных к собственному 
здоровью, проводимой терапии и соблюдением 
врачебных рекомендаций, данные подходы были 
обозначены следующим образом:
1) положительный комплаенс — больные аккуратно принимали терапию, следовали рекомендациям врачей, лечение проводилось регулярно, 
курсы препаратов периодически менялись в зависимости от состояния больного;
2) частично сниженный комплаенс — больные 
принимали терапию не всегда аккуратно, часто 
самостоятельно меняли дозы, режим приема 
и т.д., лечение проводилось периодически или 
непрерывно, использовались одни и те же пре
параты или препараты одной и той же группы, 
коррекции лечения в зависимости от изменений 
состояния больного практически не проводилось;
3) сниженный комплаенс — больные принимали препараты бессистемно, хаотично, не следовали или почти не следовали рекомендациям 
врачей. Препараты назначались без четкого, 
определенного плана, коррекция назначенной 
терапии в зависимости от изменений состояния 
больного не проводилась или проводилась в 
крайне ограниченном объеме.
Данные о типах комплаенса приводятся в 
табл. 8.
Сопоставление особенностей катамнеза 
больных и типов комплаенса приведено в табл. 9. 
Согласно полученным данным, положительный комплаенс обуславливал исключительно 
благоприятный вариант катамнеза, у пациентов 
с частично сниженным или сниженным комплаенсом благоприятного варианта катамнеза не 
отмечалось. Также при положительном комплаенсе чаще (60,0 %), чем при частично сниженном
(30,0 %) и сниженном (10,0 %) комплаенсе, 
наблюдался стабильный вариант катамнеза. 
Неблагоприятный катамнез в основной и контрольной группах на фоне положительного комплаенса наблюдался достоверно реже (p ˂ 0,005). 
Вместе с тем частота неблагоприятного катамнеза у пациентов с частично сниженным и 
сниженным комплаенсом была существенно выше, чем частота стабильного катамнеза (60,2 и 
30,0 % при частично сниженном комплаенсе,
30,8 и 10,0 % при сниженном комплаенсе соответственно). При частично сниженном и сниженном комплаенсе случаев благоприятного 
катамнеза не отмечалось.
Таким образом, выявлена связь между комплаенсом пациентов и благоприятностью катамнеза. Благоприятный и стабильный катамнез развивались на фоне положительного комплаенса, 
частично сниженный и сниженный комплаенс в 
большинстве случаев предопределяли неблагоприятный катамнез.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в результате исследования 
проведена оценка факторов, затрудняющих 
диагностику ТФР в условиях психиатрического 
стационара. Данные факторы носили преимущественно клинический характер, и в меньшей 
степени — психологический. Исследованы осо
Таблица 7
Психофармакологическое лечение в основной и контрольной группах

Результат лечения
Основная группа, 
абс. (%)
Контрольная группа, 
абс. (%)
Вся выборка, абс. 
(%)
Значительное улучшение
10 (13,9)
9 (15,0)
19 (14,4)
Частичное улучшение
45 (62,5)
35 (58,3)
80 (60,6)
Отсутствие эффекта
17 (23,6)
16 (26,7)
33 (25,0)
Всего
72 (100)
60 (100)
132 (100)

№ 3 • 2017

ПСИХОТЕРАПИЯ

бенности катамнеза и прогноза пациентов с ТФР. 
Проведена оценка психофармакотерапии. 
Было выявлено, что пациенты основной и 
контрольной групп оказались сопоставимыми 
по ряду показателей, таких как пол, возраст, длительность ТФР, уровень социального и семейного 
функционирования, уровень образования. При 
оценке синдромальной и нозологической принадлежности ТФР в группах также не было выявлено 
статистически значимых различий. 
В качестве основных клинических факторов, 
затрудняющих диагностику ТФР в стационаре, 
были выделены: 1) высокая интенсивность и 
острота переживаний больных; 2) высокий уровень фобического избегания; 3) высокий уровень 
коморбидной патологии.
Больные субъективно оценивали свои переживания как максимально тяжелые, отмечалась 
алекситимия, множественность, полиморфизм 
клинических проявлений ТФР. Интенсивность и 
острота переживаний приводили к частому вызову больными скорой помощи. Дополнительную 
тяжесть переживаниям больных с ТФР придавали 
контрастные по содержанию фобии. 
Отмечался высокий уровень фобического избегания, у пациентов преимущественно 
общепсихиатрических отделений выявлялась 
клиническая картина панагорафобии и панфобии. 
У больных отмечался высокий уровень полиморфной коморбидной и сопутствующей психической 
патологии. В качестве психологического фактора, 
дополнительно затруднявшего диагностическую 
оценку ТФР, выступали личностные акцентуации 
пациентов.
В итоге вышеперечисленные клинические и 
психологические факторы приводили к тому, что 
диагностика ТФР существенно затруднялась. 

Зачастую ТФР не уделялось достаточно внимания, они расценивались как психотические или 
депрессивные расстройства.
При исследовании катамнеза было выделено 
три варианта: 1) благоприятный катамнез; 2) неблагоприятный катамнез; 3) стабильный катамнез. Между основной и контрольной группами 
значимых различий по трем вариантам катамнеза 
выявлено не было.
При оценке проведенной психофармакотерапии было выявлено, что предпочтение отдавалось 
полипрагмазии, среди препаратов на этапе 
стабилизирующей и поддерживающей терапии 
преимущественно использовались антипсихотики. Для купирования ТФР применялись преимущественно инъекционные антидепрессанты 
и транквилизаторы. Значимых различий в тактике 
терапии среди пациентов с различными исходами катамнестического наблюдения выявлено не 
было. 
Была выявлена связь между тем, насколько 
были благоприятны результаты катамнестического наблюдения, особенностями терапевтической 
тактики врачей и уровнем комплаенса пациентов 
с ТФР. Последовательно подбираемое лечение 
в сочетании с высоким уровнем комплаенса 
предопределяли благоприятный или стабильный 
катамнез. При отсутствии четкого плана лечения 
или клинически неоправданных назначениях, а 
также на фоне низкого комплаенса катамнез у 
больных был неблагоприятным. 
Среди мероприятий, которые потенциально 
способны улучшить качество диагностики ТФР в 
психиатрическом стационаре, можно предложить 
проведение врачами более тщательной и дифференцированной диагностической ТФР с рекомендацией обращать преимущественное внимание 

Таблица 8
Типы комплаенса в основной и контрольной группах

Тип комплаенса
Основная группа, 
абс. (%)
Контрольная группа, 
абс. (%)
Вся выборка, 
абс. (%)
Положительный комплаенс
17 (23,6)
18 (30,0)
35 (26,5)
Частично сниженный комплаенс
41 (57,0)
30 (50,0)
71 (53,8)
Сниженный комплаенс
14 (19,4)
12 (20,0)
26 (19,7)
Всего
72 (100)
60 (100)
132 (100)

Таблица 9
Особенности катамнеза в зависимости от типа комплаенса в основной и контрольной группах

Особенности 
катамнеза

Положительный 
комплаенс, 
абс. (%)

Частично 
сниженный
 комплаенс, 
абс. (%)

Сниженный 
комплаенс, 
абс. (%)
Всего, абс. 
(%)
Осн. 
группа
Контр. 
группа
Осн. 
группа
Контр. 
группа
Осн. 
группа
Контр. 
группа

Благоприятный катамнез
6 (54,5)
5 (45,5)
—
—
—
—
11 (14,5)
Неблагоприятный катамнез
3 (5,4)
2 (3,6)
20 (36,6)
13 (23,6)
9 (16,3)
8 (14,5)
55 (72,4)
Стабильный катамнез
—
6 (60,0)
3 (30,0)
—
1 (10,0)
—
10 (13,1)
Всего
22 (28,9)
36 (47,4)
18 (23,7)
76 (100)