Современная терапия в психиатрии и неврологии, 2016, № 4

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

http://logospress.ru

Современная терапия в психиатрии и неврологии

№ 4/2016

► 
Приверженность терапии 
  
у больных деменцией 

► 
Патоморфоз психических заболеваний

► 
Использование сочетанных методов 
  
в групповой терапии шизофрении

► 
Истории Изолятора: комментарий 
  
практикующего психиатра 
  
к фильму «Sanitarium»

№ 4 • 2016

СОДЕРЖАНИЕ

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Ушаков Ю.В., д.м.н.

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Председатель — Левин О.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии РМАПО, Москва

Баранов П.А. — к.м.н., доцент кафедры психиатрии 
РМАПО, Москва

Боголепова А.Н. — д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РГМУ, Москва

Головина А.Г. — д.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Иллариошкин С.Н. — д.м.н., профессор, зам. директора 
Научного центра неврологии РАМН по научной работе, 
Москва

Камчатнов П.Р. — д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РГМУ, Москва

Кравченко Н.Е. – к.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Олейчик И.В. — д.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Петрова Н.Н. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского университета, 
Санкт-Петербург

Положий Б.С. — д.м.н., профессор, руководитель отдела 
экологических и социальных проблем психического здоровья ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

Ретюнский К.Ю. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой 
психиатрии Уральской государственной медицинской 
академии, Екатеринбург

Шмилович А. А. — д.м.н., заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова, Москва

Яхин К.К. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии 
с курсом неврологии Казанского государственного медицинского университета, главный психиатр МЗ РТ, Казань

журнал
«Современная терапия
в психиатрии и неврологии»
№ 4, 2016

Свидетельство о регистрации СМИ:
ПИ № ФС77-50476
ISSN 2304-9707

Подписной индекс
в каталоге «Почта России» — 24845

Редакция журнала

Директор издательства

Руководитель проекта

Руководитель отдела маркетинга

Дизайн, верстка

Выпускающий редактор

Издательство «Логос Пресс»
Адрес: 127018, Москва, ул. 2-я Ямская, д. 2
e-mail: info@logospress.ru
http://logospress.ru
Тел.: +7/495/220-48-16, +7/495/689-85-16

Тираж: 20 000 экз.

Воспроизведение материалов, содержащихся в настоящем издании, допускается только с письменного разрешения редакции.

Гейне М.В.

Шугурова И.М., к.б.н.

Лебедева Е.В.

Курукина Е.И.

Богданова Г.В.

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии у больных деменцией / 
Adherence to therapy in patients with dementia ....................... 4
Е.Е.Васенина, О.С.Левин/ Vasenina E.E., Levin O.S.

Проблема приверженности больных терапии 
при болезни Паркинсона / The problem of adherence 
of the patients therapy in Parkinson’s disease ......................... 9
О.С. Левин А.И. Тумгоева, Л.А.Батукаева / 
O. S. Levin, A. I. Tumgoev, L. A. Batukaeva

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ
Патоморфоз психических заболеваний / 
Pathomorphism of mental diseases.......................................14
В.И. Максимов / V. I. Maximov

ПСИХОТЕРАПИЯ
Использование сочетанных методов в групповой 
терапии шизофрении / Use of the combined methods
in group therapy schizophrenias............................................19
Т.В. Воскресенская / T.V. Voskresenskaya

ПСИХООБРАЗОВАНИЕ
Путаница............................................................................24
А. Куприн

Случай в уездном городе N
Рецензия на рассказ А. Куприна «Путаница» ...................... 28
В.И. Максимов 

Истории изолятора
Из жизни психиатрического стационара 
специализированного типа с интенсивным 
наблюдением: комментарий практикующего психиатра 
к фильму «Sanitarium».........................................................29
Н.Е. Кравченко

ЛИТЕРАТУРНЫЙ КЛУБ
Без названия......................................................................31
Г.Г. 

№ 4 • 2016

4

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ 
У БОЛЬНЫХ ДЕМЕНЦИЕЙ

Е.Е. Васенина, О.С. Левин

Современная терапия деменции требует длительного приема антидементных препаратов. 
Но как и при других хронических заболеваниях, 
эффективность лечения в значительной степени 
зависит от приверженности терапии, которая у 
пациентов с деменцией не превышает 40–50 %. 
В статье рассмотрены факторы, влияющие на приверженность антидементной терапии, даны практические рекомендации для улучшения комплаенса. Обсуждаются вопросы безопасности лечения 
и особенности лекарственного взаимодействия 
антидементных препаратов со средствами симптоматической терапии поведенческих нарушений, а также с препаратами, необходимыми для 
коррекции сопутствующей соматической патологии. Приводятся данные об эффективности и 
безопасности применения Акатинола Мемантина 
в решении вопроса об улучшении приверженности 
лечения пациентов с деменцией.

Ключевые слова: деменция, болезнь Альцгеймера, приверженность терапии, Акатинол 
Мемантин.

Исходя из немногих эпидемиологических 
исследований и половозрастной структуры населения, в России примерно 1,8 млн пациентов с 
деменцией, в том числе 1,2 млн больных болезнью 
Альцгеймера, причем в ближайшие 10–15 лет 
можно ожидать увеличения распространенности деменции как минимум в 1,2–1,5 раза [1, 2]. 
В то же время фактические цифры в значительной 
степени отличаются от ожидаемых в связи с крайне низкой выявляемостью деменции и болезни 
Альцгеймера как в стационарном, так и амбулаторном звене, как в системе неврологической, 
так и психиатрической помощи [1, 3, 4]. Наряду с 
этим крайне низкая осведомленность населения 
о заболеваниях, сопровождающихся деменцией 
среди населения, стигматизированность диагноза, терапевтический нигилизм врачей в отношении 
БА — это лишь малая часть тех причин, которые 
приводят к недостаточной и поздней диагностике 
и малой эффективности терапии. Между тем с 
появлением современных противодементных препаратов появилась возможность у части больных 
контролировать течение заболевания, замедлять 
утрату бытовой автономии и развитие поведенческих симптомов, которые резко увеличивают нагрузку на лиц, ухаживающих за этими пациентами 
[1, 5]. Проблема лечения пациентов с деменцией 

сводится не только к своевременной диагностике 
заболеваний и назначению оптимальной терапии, 
но также к укреплению приверженности терапии и 
«удержанию» пациента на назначенном лечении, 
что представляется достаточно сложной клинической задачей[4, 5]. 
Приверженность терапии, или комплаенс 
(англ. сompliance — производное от англ. сomply, 
действовать в соответствии с командами, требованиями, правилами) широко используется в 
литературе последние 30 лет, когда стало ясно, что 
значительная часть рекомендаций врача не выполняется Состояние приверженности лучше всего 
изучено у кардиологических пациентов, которым 
показан постоянный прием гипотензивных препаратов, антиаритмиков, антиагрегантов, статинов 
и др. [6, 7]. Несмотря на проведение образовательных мероприятий, школ для пациентов и 
доступность информации о риске неконтролируемой гипертензии и гиперхолестеринемии, приверженность больных к лечению остается низкой 
и не превышает 50 % [7]. Аналогичный показатель 
приверженности отмечен у пациентов с сахарным 
диабетом, которым необходимо четкое соблюдение схемы лечения, постоянного контроля уровня 
гликемии и риска развития ургентных состояний 
при несоблюдении врачебных рекомендаций.
При этом более высокая приверженность терапии связана с более высокой выживаемостью. Даже 
незначительные различия в приверженности могут 
приводить к клинически значимым положительным 
или отрицательным результатам. Например, регулярный прием одной таблетки антигипертензивного средства в течение недели снижает риск инсульта на 8–9 %, а небольшие отклонения в приеме 
варфарина приводят к быстрым непредсказуемым 
колебаниям эффективности или изменениям риска 
геморрагических осложнений. 
При неврологических заболеваниях, требующих постоянного приема препаратов, показатели 
приверженности лечению в целом соответствуют 
таковым у терапевтических пациентов. Например, 
несоблюдение назначенной врачом терапии выявлено у 25–70 % пациентов с эпилепсией и 16–89 % 
больных болезнью Паркинсона. Столь значительный разброс показателей объясняется различием 
в методологии исследований [8]. 
Существует много причин низкой приверженности пациентов терапии. Некоторые из них относятся к самому пациенту (состояние его здоровья, 
наличие сопутствующих заболеваний, особенности его личности), некоторые — к применяемым 

№ 4 • 2016

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ

методам лечения (например, неудобный режим 
приема препаратов, необходимость многократного приема препаратов в течение дня), третьи 
связаны с особенностью назначения препарата 
данным конкретным врачом и чертами его личности, четвертые — с лицами, осуществляющими 
уход за больным и контролирующими прием им 
препаратов. 
Деменция — состояние, при котором в силу 
полной или частичной утраты автономии пациента проблема его приверженности лечению стоит 
особенно остро. Кроме того, пожилым больным по 
поводу основного и сопутствующих заболеваний 
приходится принимать несколько препаратовв 
течение многих лет, при этом схема их приема 
постоянно усложняется и, как правило, предусматривает многократный прием препаратов в 
течение суток. Она может меняться в зависимости 
от результатов лечения, переносимости лекарственных препаратов и других факторов [3, 22]. 
В то же время эффективность других препаратов 
может представляться пациенту и его близким неочевидной, что может быть поводом для самостоятельного прекращения их приема. В любом случае 
оценка приверженности пациентов с деменцией 
и разработка методов по ее улучшению является 
важнейшей практической задачей.
Если с пациентом возможен открытый откровенный разговор, а память остается относительно 
сохранной, состояние его приверженности лечению можно оценить при непосредственном опросе. 
Однако объективная информация может быть скрыта из-за выраженных когнитивных нарушений или в 
силу иных причин, вынуждающих больного или его 
родственников скрывать отклонения от рекомендаций врача. В качестве таких причин чаще всего выступает желание больного или его родственников 
продемонстрировать неэффективность терапии, 
недоверие пациента или родственников к врачу, 
убеждения больного во вредности длительного 
приема препаратов, возможности их токсического воздействия на внутренние органы. Мотивы 
такого поведения разнообразны (от простого желания получить группу инвалидности до сложных 
психологических проблем, связанных с «уходом в 
болезнь», формированием ожидания у больного и 
манипулированием поведением близких людей). 
Кроме этого, пациент может скрывать перерывы в 
лечении и несоблюдение других рекомендаций в 
силу боязни навлечь на себя гнев со стороны лечащего врача или расстроить последнего, что также 
нередко служит причиной не вполне откровенного 
ответа на вопросы, касающиеся приверженности 
лечению. Таким образом, расспрашивая больного, 
мы нередко можем получить ту информацию, которую хотим услышать, по крайней мере, по мнению 
пациента, а не ту, которая отражает действительность. В такой ситуации прямой вопрос не имеет 
смысла, и необходимы объективные методы оценки приверженности.
Методы оценки приверженности пациентов  
терапии делят на прямые и непрямые. К прямым 

относят прямое измерение количества самого 
препарата или уровня его метаболитов в крови, 
моче, слюне. Прямое измерение концентрации 
препаратов или их метаболитов в крови и других 
биологических средах, с одной стороны, предоставляет максимально объективную информацию 
об истинном приеме препарата, что невозможно 
ни при одном из других методов. С другой стороны, если данная процедура выполняется лишь 
при очередном визите к врачу, то приверженность 
тоже может быть завышена, так как известно, что 
больные лучше соблюдают рекомендации по приему препаратов накануне визита к врачу. При интерпретации результатов подобных исследований 
следует учитывать, что приверженность терапии 
может улучшиться во время самой процедуры 
измерения.
Применение электронных устройств, которые 
монтируются во флакон с препаратом и фиксируют 
в памяти время и кратность открытия крышки флакона, позволяет обеспечить ежедневной мониторинг не только регулярности приема препаратов, но 
и отследить интервал между дозами. К сожалению, 
даже столь сложный метод не позволит с уверенностью говорить о том, что лекарственный препарат 
был действительно принят пациентом. В идеале он 
должен дополняться фармакокинетическим анализом, что возможно лишь в очень ограниченных 
исследованиях. В условиях стационара контроль 
приема препаратов в крайних случаях может осуществляться медицинским персоналом, и именно 
электронное мониторирование считается золотым 
стандартом в изучении приверженности терапии, 
но используется оно редко в связи с высокой стоимостью и техническими трудностями проведения. 
К непрямым относятся методы оценки приверженности к терапии с помощью опросников, 
которые, как правило, используются в массовых 
исследованиях приверженности больных к терапии и считаются наиболее доступным способом ее 
оценки. Они имеют небольшую информативность, 
когда группа исследуемых невелика. Одним из 
самых распространенных (не в последнюю очередь благодаря своей простоте) методов оценки 
приверженности пациентов к лечению является 
опросник Мориски-Грина (Moriski-Greentest — 
MGT), который включает 4 вопроса:
1) забывали ли вы когда-либо принять препараты?
2) не относитесь ли вы иногда невнимательно 
к часам приема лекарств?
3) не пропускаете ли вы прием препаратов, 
если чувствуете себя хорошо?
4) если вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли вы следующий 
прием [25]?
Комплаентными согласно данному тесту являются больные, набирающие 4 балла, некомплаентными — менее 3. Иногда прибегают к дополнительным вопросам, например, принимает ли больной 
препараты, если находится вне дома, в поездках, 
при приеме алкоголя и др. [37]. 

№ 4 • 2016

6

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

Более надежную оценку дает подсчет количества выданного и возвращенного препарата. 
Этот метод оценки приверженности, как правило, используют в клинических исследованиях.
Он позволяет оценивать приверженность больного 
количественно, но не доказывает факта приема 
препаратов и соблюдения режима их приема. 
Как правило, приверженность, оцененная данным 
методом, является завышенной, так как нередко 
больные возвращают не все оставшиеся у них 
таблетки. Это может происходить по различным 
причинам, чаще всего в силу попытки представить себя как больного, соблюдающего режим 
приема препаратов, или «сэкономить» выданный 
препарат. Приверженность считается удовлетворительной, если по данному методу соответствие 
между ожидаемым и реально возвращенным 
количеством препарата составляет 80 % и выше. 
Данные о приверженности пациентов с деменцией к терапии ограничены и противоречивы. 
К настоящему времени выполнено всего несколько 
исследований, оценивающих ее. Низкая приверженность пациента к лечению может приводить к 
усугублению симптомов деменции и быть причиной 
ошибочного решения о необходимости изменения 
схемы терапии, поскольку и пациент, и врач могут 
рассматривать ухудшение когнитивных функций 
как признак недостаточной эффективности лекарственных препаратов. Это может привести к 
неоправданным изменениям схемы приема препаратов, их дозировок и вместо положительного 
эффекта вызвать развитие побочных эффектов, 
что бывает причиной дальнейшего ослабления приверженности к лечению и замыкает порочный круг.
Выделяют первичное и вторичное нарушение 
приверженности больных терапии. При первичном нарушении приверженности пациент с самого начала не принимает назначенный препарат. 
Оно может быть намеренным и определяться 
такими факторами, как неприятие пациентом 
диагноза, рекомендаций, слишком высокая стоимость препарата, и непреднамеренным, когда несоблюдение назначений может обуславливаться 
забывчивостью пациента [6, 7, 12].
Недостаточная эффективность терапии также 
может привести к самостоятельному прекращению 
приема препаратов. Этому нередко способствуют 
такие факторы, как завышенный уровень ожиданий 
от лечения и депрессия. Важной причиной низкой 
приверженности терапии являются сопутствующие заболевания, которые часто встречаются 
у пожилых людей с деменцией, и существенно 
увеличивают число препаратов, которые вынужден 
принимать пациент. Подсчитано, что пациент с 
деменцией принимает одновременно в среднем 
2,5 наименования препаратов, а с учетом средств, 
применяемых по поводу сопутствующих заболеваний, это число увеличивается до 5. Депрессия 
и апатия являются другими независимыми прогностическими факторами низкой приверженности к лечению. Когнитивные нарушения также 
ограничивают способность пациента адекватно 

оценить эффективность лечения и следовать 
определенному графику лечения. 
В случае деменции важнейшим фактором, 
влияющим на приверженность терапии, является 
отношение к лечению родственников пациентов и 
ухаживающих за ними лиц. Кроме того, личностные, поведенческие, психотические нарушения, 
снижение критики пациента, подозрительность 
могут быть причиной отказа от приема лекарств. 
Кроме того, приверженность терапии снижает затрудненная оценка эффективности лечения, особенно при прогредиентном нейродегенеративном 
заболевании, когда положительный эффект лечения может заключаться лишь в замедлении прогрессирования заболевания. То есть у пациентов с 
деменцией отсутствует «фактор наглядности» проводимой терапии, что требует детальной работы с 
родственниками по «управлению» их ожиданиями. 
Показатели приверженности терапии напрямую зависят от возраста пациентов, степени тяжести деменции, половозрастных характеристик 
ухаживающих лиц, а также особенностей действия 
препаратов. По данным анализа более 20 тыс. пациентов, получавших ингибиторы холинэстеразы 
(ИХЭ), показатели приверженности составили 
69,9 и 52,7 % пациентов соответственно через 
6 и 12 месяцев лечения, причем наилучшие показатели «удержания» на терапии были отмечены 
у донепезила, который больные принимали один 
раз в день, а наиболее низкую приверженность 
лечению демонстрировали те больные, которые 
получали ривастигмин. При этом профиль безопасности и спектр побочных эффектов ИХЭ 
оказался сопоставимым у всех ИХЭ. Появление 
новых лекарственных форм препаратов, в частности пластыря ривастигмина, позволило улучшить 
приверженность терапии за счет однократности 
приема и уменьшения количества побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
Наиболее крупное исследование приверженности терапии при деменции было проведено с участием 15 тыс. больных с БА. За 6 месяцев наблюдения лечение прекратили 34 % пациентов, а спустя 
год — 58 %. При этом среди пациентов, принимавших Мемантин, приверженными к лечению остались 
55 %, а у пациентов, принимавших ИХЭ, этот показатель был достоверно ниже — менее 40 %.
Повышению приверженности терапии может 
способствовать информирование пациентов и 
ухаживающих лиц о предполагаемом эффекте 
лечения, побочных эффектах, необходимости 
длительного приема препаратов. Однако исследования, оценивающие действенность образовательных методик (брошюры, видеофильмы, 
консультирование, школы), а также физических 
средств напоминания (сигнализаторы, графики, 
специализированная упаковка, напоминание 
через мобильный телефон и т.д.), показывают незначительный и непродолжительный эффект [10]. 
В метаанализе рандомизированных контролируемых исследований, которые включали 
18 922 пациентов с хроническими заболеваниями, 

№ 4 • 2016

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ

не удалось определить эффективных стратегий 
для улучшения приверженности лечению [18, 21]. 
Большинство подобных исследований ставят 
в качестве первоочередной задачи скрупулезное 
следование указаниям врача, тогда как исследования в области психологии здоровья показывают, 
что люди склонны интерпретировать советы и 
принимать собственные решения (даже в случае, 
когда консультацию проводит знакомый врач или 
врач, чье мнение они уважают). Важно знание индивидуальных убеждений пациента и его опекуна, 
понимание ими сути заболевания и целесообразности терапии, вовлечение их в процесс принятия 
решения, понимание пациентом плана действий, 
встраивание приема препаратов в его ежедневный 
распорядок. На приверженность лечению влияют 
также:
— доступность врачебной поддержки, контроль 
и регулярность наблюдения;
— эффективность терапии, включая «ощутимость» пациентом и опекуном ее эффекта;
— безопасность терапии;
— фармакоэкономические аспекты и доступность терапии;
— удобство применения назначенных средств;
— их сочетаемость с сопутствующей терапией.
Применение базисных антидементных препаратов (ИХЭ и Мемантин) опирается на хорошую 
доказательную базу. Так, в плацебо-контролируемых исследованиях у больных болезнью Альцгеймера показана способность Акатинола Мемантина 
улучшать когнитивный и функциональный статус, 
а также уменьшать поведенческие нарушения. 
Более высокая безопасность Мемантина и относительная быстрота наступления эффекта повышает приверженность лечению как со стороны 
пациентов, так и со стороны их родственников и 
ухаживающих за ними лиц. 
Доказанная эффективность антидементных 
препаратов по данным контролируемых исследований, к сожалению, не всегда столь же значима 
для родственников и ухаживающих за пациентом 
лиц и не всегда обусловливает высокую приверженность к терапии. Правильно сформирован-

ные ожидания, разъяснение целей проводимой 
терапии являются неотъемлемой частью лечения 
больных [1, 2]. 
В практической деятельности врача целевой 
точкой может быть оценка по Краткой шкале исследования психического статуса (MMSE), проводимой каждые 6 месяцев (снижение оценки 
менее чем на один балл за полгода может быть 
расценено как положительный результат). Однако 
чувствительность MMSE, как и других стандартных 
шкал по мере прогрессирования деменции снижается, поэтому часто приходится делать акцент на 
качественную оценку функционального статуса, 
повседневной активности пациента, его способности к контакту, степени сохранения бытовой 
автономии, а также динамику аффективных, поведенческих и психотических нарушений (таблица).
Пожилой возраст пациентов предопределяет 
наличие частой сопутствующей патологии (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, 
нарушения сердечного ритма, сахарный диабет 
и т.д.) и, соответственно, дополнительных препаратов, принимаемых пациентом для коррекции 
этих заболеваний. Поэтому для врача при выборе 
базисной терапии необходимо учитывать риск 
лекарственного взаимодействия. Так, совместное 
назначение карбамазепина и кветиапина может 
приводить к снижению концентрации последнего 
в плазме на 90 %, почти полностью нивелируя его 
симптоматический эффект, что часто компенсируют увеличением дозы кветиапина, а это в свою 
очередь повышает риск побочных эффектов. 
Анализ побочных эффектов ИХЭ как следствие 
возможного лекарственного взаимодействия показал, что у 54,5 % пациентов отмечены эпизоды 
брадикардии ввиду отсутствия коррекции дозы 
принимаемых ими кардиологических препаратов. 
Важно учитывать возможность взаимодействия 
ИХЭ с препаратами, оказывающими холинолитическое действие. Показано, что пациенты, получавшие одновременно ИХЭ с холинолитиками, 
демонстрировали значительное ухудшение по 
показателям когнитивных шкал. Совместный 
прием ИХЭ и нейролептиков также может оказать 

Таблица. Качественные ориентиры эффективности антидементной терапии в зависимости от исходной 
тяжести деменции

Деменция
Легкая
Умеренная
Тяжелая 

Когнитивные 
функции
Лучше память на недавние 
события и личные данные;
лучше внимание, более быстрая реакция

Лучше строит фразы;
лучше вспоминает события 
жизни (например, профессию)

Лучше узнает знакомых;
лучше контакт при необходимости помощи

Повседневная активность

Улучшение инструментальной активности;
улучшение планирования

Улучшение базисной активности;
улучшение одевания, гигиенических процедур и т.д.

Меньше сопротивления действиям ухаживающих лиц;
меньше сопротивления использованию приспособлений для 
ходьбы 

Поведение
Больше мотивации и инициативы;
улучшение настроения, контактности

Устранение возбуждения, 
агрессии, психотических нарушений

Меньше стонов и вокализаций в 
отсутствие дистресса;
снижение возбуждения при попытках помощи

№ 4 • 2016

8

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

неблагоприятное влияние как на когнитивный 
статус, так и на сердечно-сосудистую систему, в 
частности повышая риск синкопальных состояний. 
Нейролептики могут способствовать пролонгации 
интервала QT, что отмечено как у классических 
препаратов (галоперидол и др.), так и у атипичных 
средств (кветиапин, рисперидон, оланзапин и др.). 
Благоприятный профиль безопасности и переносимости, а также низкий риск лекарственных 
взаимодействий при терапии Акатинолом Мемантином предопределяет высокую приверженность 
терапии данным препаратом. Конечный путь 
метаболизма Мемантина осуществляется через 
почки и, соответственно, не задействует систему 
печеночных энзимов, тем самым минимизируя 
риски лекарственного взаимодействия на уровне 
печени, в том числе при комбинации со средствами симптоматической терапии (антипсихотиками, 
антидепрессантами и т.д.). 
Упрощение схемы лечения может быть достигнуто назначением препаратов с более низкой 
частотой приема. Однако эти действия не должны привести к уменьшению эффективности или 
увеличению частоты побочных эффектов. Новая 
лекарственная форма Акатинола Мемантина, 
содержащая в одной таблетке 20 мг активного 
вещества, упрощает схему лечения и позволяет 
рассчитывать на дополнительное повышение приверженности терапии. Таким образом, при выборе 
препарата для базисной терапии деменции следует учитывать вопросы приверженности терапии 
и лекарственного взаимодействия. 

Литература
1. 
Левин О.С., Васенина Е.Е. Диагностика и лечение 
когнитивных нарушений и деменции. – М.: Медпрессинформ, 2015. – 80 с.
2. 
Гаврилова С.И. Болезнь Альцгеймера. Современные 
представления о диагностике и терапии. – М., 2012. – 
80 с.
3. 
Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. – М., 2003. – 319 с.
4. 
Левин О.С. Алгоритмы диагностики и лечения деменции. – М., Медпресс-информ, 2011. – 127 с.
5. 
Васенина Е.Е., Левин О.С. Особенности клинической 
картины и лечения умеренной и тяжелой болезни 
Альцгеймера // Журнал неврологии и психиатрии 
им. C.C. Корсакова. – 2015. – Т. 115, № 6–2. – С. 17–25.
6. 
Yeaw J., Benner J.S., Walt J.G., Sian S., Smith D.B. Comparing adherence and persistence across 6 chronic medication 
classes // J. Manag. Care Pharm. 2009; 15 (9): 728–40.
7. 
Haynes R.B., Ackloo E., Sahota N., McDonald H.P., Yao 
X. Interventions for enhancing medication adherence // 
Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008 (Issue 
2): CD000011.
8. 
Левин О.С., Тумгоева А.И. Приверженность к терапии 
больных с болезнью Паркинсона и пути ее повышения // Consilium medicum. – 2012. – № 2. – С. 14–19.
9. 
Bond M., Rogers G., Peters J., et al. The effectiveness and 
cost-effectiveness of donepezil, galantamine, rivastigmine 
and memantine for the treatment of Alzheimer’s disease 
(review of Technology Appraisal No. 111): a systematic 
review and economic model // Health Technol. Assessment. 
2012; 16 (21). 
10. Боголепова А.Н. Приверженность антидементной терапии // Фарматека. – 2009. – №4. – С. 54–56.
11. Pasqualett G., Sara Tognini, Valeria Calsolar, Antonio Polini. 
Potential drug–drug interactions in Alzheimer patients with 
behavioral symptoms // Clinical Interventions in Aging 2015: 
10 1457–1466.

12. Borah B., Sacco P., Zarotsky V. Predictors of adherence 
among Alzheimer’s disease patients receiving oral therapy // Curr. Med. Res. Opin. 2010; 26 (8): 1957–1965.
13. Haider B., Schmidt R., Schweiger C., et al. Medication 
Adherence in Patients With Dementia: An Austrian Cohort 
Study // Alzheimer Dis AssocDisord. 2013. Oct 9 [Epub 
ahead of print].
14. Henley D.B., Sundell K.L., Sethuraman G., Schneider L.S. 
Adverse events and dropouts in Alzheimer’s disease studies: What can we learn? // Alzheimers Dement. 2014. Mar 
6. pii: S1552-5260(13)02944-0.
15. Brewer L., Bennett K., McGreevy C., Williams D. A population-based study of dosing and persistence with antidementia medications // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2013; 
69 (7): 1467–75.
16. Mucha L., Shaohung S., Cuffel B., et al. Comparison of 
cholinesterase inhibitor utilization patterns and associated 
health care costs in Alzheimer’s disease // J. Manag. Care 
Pharm. 2008; 14 (5): 451–461.
17. Sicras-Mainar A., Vergara J., Leon-Colombo T., et al. Retrospective comparative analysis of antidementia medication persistence patterns in Spanish Alzheimer’s disease 
patients treated with donepezil, rivastigmine, galantamine 
and memantine // Rev. Neurol. 200; 43 (8): 449–53.
18. Stamouli S.S., Tzanakaki M., Giatas S., et al., Multicenter 
Observational Study for Patients with Alzheimer’s Disease 
Treated with Memantine in the Clinical Practice// Dement 
Geriatr. CognDisord. Extra. 2011; 1: 10–19.
19. Roe, C. M., Anderson, M. J. and Spivack, B. (2002), Use of 
Anticholinergic Medications by Older Adults with Dementia // Journal of the American Geriatrics Society, 50: 836–
842. doi:10.1046/j.1532-5415.2002.50208.
20. The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update 
Expert Panel (2012), American Geriatrics Society Updated 
Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use 
in Older Adults // J Am GeriatrSoc, 60: 616–631. doi:10.11
11/j.1532-5415.2012.03923.
21. Carnahan, R. M., Lund, B. C., Perry, P. J. and Chrischilles, 
E. A. (2004). The Concurrent Use of Anticholinergics 
and Cholinesterase Inhibitors: Rare Event or Common 
Practice? // Journal of the American Geriatrics Society, 52: 
2082–2087. doi:10.1111/j.1532-5415.2004.52563.
22. US Food and Drug Administration. Deaths with Antipsychotics 
in Elderly Patients with Behavioral Disturbances. US 
FoodandDrugAdministration; 2005. Availablefrom: http://
www.cchrint.org/pdfs/US_Food_and_Drug_Administration_
Warnings_on_Antipsychotic_Drugs.pdf. AccessedAugust 
15, 2015.

Adherence to therapy in patients with dementia

Vasenina E. E., Levin O. S.

Modern therapy of dementia requires long-term 
use antidementia drugs. But as with other chronic 
diseases, treatment efficacy largely depends on 
adherence to therapy, which patients with dementia 
does not exceed 40–50 %. The article considers the 
factors influencing the commitment to antidementia 
therapy, practical recommendations to improve 
compliance. Security issues are discussed and 
treatment features drug interactions antidementia 
drugs with the means of symptomatic therapy of 
behavioral disorders, as well as preparations required 
for the correction of concomitant somatic pathology. 
Provides data about the effectiveness and safety of 
the use of Akatinol of Memantine in addressing the 
issue of improving the adherence of the treatment of 
patients with dementia.

Keywords: Dementia, Alzheimer disease, patient 
compliance, Akatinol Memantine.

№ 4 • 2016

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ

ПРОБЛЕМА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ 
БОЛЬНЫХ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

О.С. Левин, А.И. Тумгоева, Л.А. Батукаева

Кафедра неврологии РМАПО, Центр экстрапирамидных заболеваний

В статье освещена проблема приверженности 
к терапии больных с болезнью Паркинсона (БП). 
Рассмотрены клиническая значимость проблемы, а также факторы, снижающие приверженность больных к терапии, которые свойственны 
всем хроническим заболеваниям и специфичны 
для БП. Предложены меры, направленные на 
повышение приверженности к лечению больных 
с БП, основанные на индивидуализированном 
подходе к ним. Особое внимание уделено эффективности прамипексола пролонгированного 
действия у пациентов с БП в контексте повышения приверженности пациентов терапии на фоне 
его применения.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, приверженность терапии, леводопа, прамипексол.

Существует много причин низкой приверженности пациентов фармакотерапии. Некоторые из 
них относятся к самому пациенту (состояние его 
здоровья, наличие сопутствующих заболеваний, 
особенности его личности), некоторые — к применяемым методам лечения (например, неудобный режим приема препаратов, необходимость 
многократного приема препаратов в течение 
дня), третьи связаны с особенностью назначения 
препарата данным конкретным врачом и особенностью его личности [9, 27]. 
Болезнь Паркинсона (БП) — хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, клинически проявляющееся сочетанием гипокинезии с 
ригидностью, тремором покоя, постуральными 

нарушениями, а также нарушениями вегетативных и психических функций [4]. Проблема 
приверженности терапии у больных с болезнью 
Паркинсона стоит особенно остро. Больным 
БП приходится принимать противопаркинсонические препараты в течение многих лет, при 
этом схема их приема постоянно усложняется 
и, как правило, предусматривает многократный 
прием препаратов в течение суток. Она может 
меняться во времени в зависимости от результатов лечения, переносимости лекарственных 
препаратов и других факторов [3, 22]. Нередко 
пациент ощущает непосредственную пользу 
от приема каждой дозы препарата (например, 
в случае приема препаратов леводопы), что, 
с одной стороны, может подкреплять его приверженность лечению, а с другой стороны, 
создает соблазн превысить предписанную дозу. 
В то же время эффективность других препаратов 
может представляться пациенту неочевидной, 
что может быть поводом для самостоятельного 
прекращения их приема. В любом случае оценка 
приверженности пациентов с БП и разработка 
методов по ее улучшению является важнейшей 
практической задачей.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАРУШЕНИЯ 
ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ

Данные о приверженности пациентов с БП 
терапии ограничены и противоречивы [27]. 
К настоящему времени выполнено всего несколько исследований, оценивающих ее (таблица). 

Таблица. Исследования, оценивающие приверженность терапии больных с БП

Авторы
Количество 
больных, n 
Методы оценки
Количество пациентов 
с низкой приверженностью, %

Leopold N.A. et al., 2004 
39
Опросник, электронная система контроля приема препарата
89

Grosset K.A et al., 2005
54
Электронная система контроля приема 
препарата
20

Grosset D et al., 2009 
112
Флаконы для препарата с электронным 
контролем
12

Valldeoriola F. et al., 2010
418
Тест Morisky-Green
40

№ 4 • 2016

10

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

Наиболее крупное многоцентровое исследование, проведенное Valldeoriola F. и соавт., показало, что лишь 60 % пациентов (по результатам 
теста Morisky-Green) могут считаться приверженными терапии, в то же время лечащие врачи были 
уверены на основании клинического впечатления, 
что число таких пациентов не менее 93 %. Таким 
образом, для врачей характерна тенденция к 
переоценке приверженности пациентов лечению. 
В многоцентровом европейском исследовании 
Grosset D. и соавт. с помощью специальных флаконов с электронным контролем, позволявшим 
регистрировать дату и время открывания крышки, 
определили, что 12 % пациентов принимали менее 80 % назначенной дозы [16]. Высокая частота 
недостаточной приверженности лечению при 
приеме противопаркинсонических препаратов 
отмечалась и в других исследованиях [22, 27]. 
Проведенное нами обследование 120 больных 
БП с помощью специального опросника показало, 
что только 10 % пациентов полностью выполняют 
назначения врача, тогда как 25 % больных систематически их нарушают, а оставшиеся 2/3 больных могут быть отнесены к категории «частично 
приверженных» [6].
Низкая приверженность лечению чаще отмечалась на начальной стадии заболевания (когда 
не произошло признание его неизбежности), 
при дрожательной форме и быстром темпе прогрессирования, наличии выраженной депрессивной симптоматики. Низкая приверженность 
терапии чаще отмечалась в возрасте от 50 до 
59 лет и старше 70 лет, у женщин, в первые 5 лет 
заболевания и на низкой его стадии. Высокая 
приверженность отмечена у лиц с выраженными 
моторными флуктуациями, но с менее тяжелыми дискинезиями. Таким образом, повышению 
приверженности терапии способствовала связь 
между приемом очередной дозы препараты и 
быстрым улучшением его состояния.
Низкая приверженность пациента лечению 
может приводить к усугублению симптомов 
паркинсонизма и быть причиной ошибочного 
решения о необходимости изменения схемы 
терапии, поскольку и пациент, и врач могут рассматривать ухудшение двигательных функций 
как признак недостаточной эффективности лекарственных препаратов. Это может привести к 
неоправданным изменениям схемы приема препаратов, их дозировок и вместо положительного 
эффекта вызывать развитие побочных эффектов, 
что бывает причиной дальнейшего ослабления 
приверженности лечению, замыкая порочный 
круг. В одном из исследований выявлена связь 
между более выраженными симптомами БП и 
более низкой приверженностью лечению противопаркинсоническими препаратами, однако 
причинно-следственные отношения между ними 
недостаточно ясны [4]. Превышение назначенной 
дозы дофаминергических препаратов, равно как 
и периодические перерывы в их приеме, могут 

повышать вероятность развития моторных осложнений, особенно дискинезий [15, 22].

ПРИЧИНЫ НИЗКОЙ ПРИВЕРЖЕННОСТИ 
БОЛЬНЫХ ТЕРАПИИ

Нарушение приверженности больных терапии 
делится на первичное и вторичное. Первичное 
нарушение — пациент с самого начала не принимает назначенный препарат. Оно может быть 
намеренным и непреднамеренным. Вторичное 
нарушение приверженности происходит в процессе начатого лечения. Побочные эффекты 
являются основной причиной преждевременного 
прекращения больными приема препаратов [6]. 
Даже при медленном титровании дозы или назначении домперидона проявления тошноты или 
головокружения часто встречаются в ходе противопаркинсонической терапии, особенно при приеме агонистов дофаминергических рецепторов. 
Клинические испытания показали значительный 
процент (от 7 до 23 %) ранней отмены препарата 
по причине побочных эффектов [7]. 
Таким образом, больных БП можно рассматривать как пациентов с относительно высоким 
риском нарушения режима приема препаратов, 
поскольку большинство пациентов составляют 
пожилые лица, которые страдают депрессией, 
деменцией, сопутствующими хроническими заболеваниями.
С другой стороны, в уже упоминавшемся исследовании Valldeoriola F. и соавт. было показано, 
что приверженность лечению выше у пациентов 
с более высоким уровнем знаний о заболевании, 
хорошим контролем клинических проявлений, 
имеющих супруга или спутника жизни и более 
высокими доходами. 

МЕРЫ ПО ПОВЫШЕНИЮ 
ПРИВЕРЖЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ТЕРАПИИ

Тесное взаимодействие врача с пациентом 
имеют значительное влияние на соблюдение 
режима приема препаратов [21]. Успех лечения 
более вероятен, когда врач находится в постоянном контакте с пациентом и его/ее опекунами, 
отвечает на все вопросы пациента и общается 
доброжелательно и ясно [39]. По данным опроса 
пациентов, такое поведение врача позитивно 
отражается на желании пациента следовать 
предписаниям врача и советам в ходе лечения. 
Вовлечение самих пациентов в решения по поводу проводимого лечения также приводит к 
лучшему соблюдению ими режима приема препаратов [1, 2, 35]. 
Упрощение схемы лечения с уменьшением 
частоты приема препаратов также улучшает 
приверженность [9, 11, 32]. Однократный прием 
лекарственных средств предпочтительнее с точки 

№ 4 • 2016

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ

зрения приверженности терапии, чем многократный его прием в течение дня [11]. Упрощение схемы лечения может быть достигнуто назначением 
препаратов с более низкой частотой приема, пролонгированных лекарственных форм, комбинированных препаратов [32]. Однако эти действия не 
должны привести к уменьшению эффективности 
или увеличению частоты побочных эффектов. 
На поздних стадиях заболевания упрощение 
режима лечения часто бывает невозможным в 
связи с фармакокинетическими характеристиками препаратов леводопы, требующих частого 
приема [28]. В связи с этим разработка новых 
лекарственных форм противопаркинсонических 
препаратов, обеспечивающих их длительное 
высвобождение и допускающих однократный 
прием в течение дня, не просто делает лечение 
более удобным, но и, улучшая приверженность 
пациентов лечению, повышает долгосрочную 
эффективность терапии. Кроме того, при медленном высвобождении препарата в течение суток 
достигается более стабильная его концентрация 
в крови, что может обеспечить его лучшую переносимость и эффективный контроль симптомов 
заболевания в течение всего дня (как в дневное, 
так и в ночное время).

ВОЗМОЖНОСТЬ ПОВЫШЕНИЯ 
ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ 
С БП С ПОМОЩЬЮ ПРАМИПЕКСОЛА 
ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ

Новая лекарственная форма прамипексола 
с длительным (контролируемым) высвобождением, предполагающая однократный прием в 
течение дня, стала применяться в европейских 
странах и США с 2009 г. Она представляет собой 
матриксную таблетку, в которой активное вещество равномерно распределено в полимерном 
матриксе. В желудочно-кишечном тракте матрикс 
впитывает жидкость и превращается в гель, который равномерно высвобождает прамипексол 
в течение 24 часов. Поскольку прамипексол хорошо растворяется в жидкой среде независимо 
от ее pH, активное вещество высвобождается 
из матрикса и всасывается на протяжении всего 
кишечника. Скорость опорожнения желудка и моторика кишечника не оказывают существенного 
влияния на действие препарата. Параметры всасывания не зависят также от того, принимается 
препарат натощак или после еды. 
При разработке новой лекарственной формы 
была учтена возможность простого, одномоментного перехода от традиционной формы препарата к новой. Условием этого является то, что 
равные суточные дозы препарата с немедленным 
высвобождением (принимаемого три раза в день) 
и длительным высвобождение (принимаемого 
один раз в день) оказывают одинаковое противопаркинсоническое действие. 

Различие между новой и традиционной лекарственными формами прамипексола заключается 
лишь в скорости высвобождения активного вещества. Поскольку активное вещество одно и то же, 
имеет тот же профиль рецепторного действия, 
вряд ли можно ожидать существенных различий 
в эффективности между двумя лекарственными 
формами. Период полужизни самого прамипексола при применении обеих форм один и тот же, 
но благодаря контролируемому высвобождению 
обеспечивается более длительное поддержание терапевтической концентрации препарата 
в крови. 
Эквивалентность действия равных суточных 
доз препаратов прамипексола с немедленным 
и длительным высвобождением была подтверждена в целом ряде клинических испытаний. Так, 
Rascol О. и соавт. (2009) показали, что при одномоментном (день в день) переводе пациентов, 
принимавших ранее препарат с немедленным 
высвобождением, на равную дозу препарата с 
длительным высвобождением достигнутый эффект сохраняется в 84,5 % случаев (изменение 
суммарной оценки по II и III частям UPDRS у этих 
пациентов не превышало 15 %). Более того, при 
переходе на препарат с замедленным высвобождением отмечалась тенденция к снижению оценки 
по UPDRS, более высокой оценке по шкале общего впечатления, увеличению числа респондеров, 
хотя она и не достигла уровня статистической 
достоверности. Не было существенных различий 
и по частоте побочных эффектов. В то же время 
у 13,8 % пациентов при переводе на препарат с 
длительным высвобождением требовалось увеличение дозы, а у 3,8 % — снижение дозы.
Сходный результат был получен Mizuno Y. и 
соавт. в Японии (2009), которые осуществили 
успешный одномоментный перевод на препарат 
прамипексола с длительным высвобождением 83 
% пациентов. Более того, при этом также была 
отмечена тенденция к более высокому эффекту 
при сохранении той же суточной дозы. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Соблюдение режима приема лекарственных 
препаратов, предписанных лечащим врачом, — 
важный элемент успешного лечения пациентов 
с БП. Для того чтобы разработать меры по улучшению приверженности терапии и повышению ее 
эффекта, необходима комплексная оценка всех 
факторов, влияющих на приверженность больных 
терапии, включая оптимизацию схемы лечения 
с помощью препаратов длительного действия.

Литература и рекомендуемые источники
1. Безносюк Е.В., Соколова Е.Д. Механизмы 
психологической защиты // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 
1997. – № 2. – С. 44–48.