Современная терапия в психиатрии и неврологии, 2015, № 3

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

http://logospress.ru

Современная терапия в психиатрии и неврологии

№ 3/2015

►
Отбор пациентов с расстройствами
движений для хирургического
вмешательства: расширение спектра
показаний

►
Алгоритмы лечения расстройств
движения

►
Фильм «Запах женщины»: 
комментарий практикующего 
психиатра

№ 3 • 2015

СОДЕРЖАНИЕ

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Ушаков Ю.В., д.м.н.

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Председатель — Левин О.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии РМАПО, Москва

Баранов П.А. — к.м.н., доцент кафедры психиатрии 
РМАПО, Москва

Боголепова А.Н. — д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РГМУ, Москва

Головина А.Г. — д.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Иллариошкин С.Н. — д.м.н., профессор, зам. директора 
Научного центра неврологии РАМН по научной работе, 
Москва

Камчатнов П.Р. — д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РГМУ, Москва

Кравченко Н.Е. – к.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Олейчик И.В. — д.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Петрова Н.Н. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского университета, 
Санкт-Петербург

Положий Б.С. — д.м.н., профессор, руководитель отдела 
экологических и социальных проблем психического здоровья ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

Ретюнский К.Ю. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой 
психиатрии Уральской государственной медицинской 
академии, Екатеринбург

Шмилович А. А. — д.м.н., доцент кафедры психиатрии 
и медицинской психологии РГМУ, Москва

Яхин К.К. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии 
с курсом неврологии Казанского государственного медицинского университета, главный психиатр МЗ РТ, Казань

журнал
«Современная терапия
в психиатрии и неврологии»
№ 3, 2015

Свидетельство о регистрации СМИ:
ПИ № ФС77-50476
ISSN 2304-9707

Подписной индекс
в каталоге «Почта России» — 24845

Редакция журнала

Директор издательства

Руководитель проекта

Руководитель отдела маркетинга

Дизайн, верстка

Выпускающий редактор

Издательский дом «Логос Пресс»
Адрес: 127018, Москва, ул. 2-я Ямская, д. 2
e-mail: info@logospress.ru
http://logospress.ru
Тел.: +7/495/220-48-16, +7/495/689-85-16

Тираж: 20 000 экз.

Воспроизведение материалов, содержащихся в настоящем издании, допускается только с письменного разрешения редакции.

Быльков М.В.

Шугурова И.М., к.б.н.

Лебедева Е.В.

Курукина Е.И.

Богданова Г.В.

РАССТРОЙСТВА ДВИЖЕНИЯ 
Отбор пациентов с расстройствами 
движений для хирургического вмешательства:
расширение спектра показаний.........................................4
Гюнтер Дейчл, Штефан Пашен

Алгоритмы лечения расстройств движения .................... 13
О.С. Левин / O. S. Levin

Леводопа-индуцированные дискинезии при болезни
Паркинсона: возможности предупреждения и терапии / 
Levodopa-induced dyskinesia in Parkinson’s disease: 
prevention and therapy........................................................15
О.С. Левин / O. S. Levin

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕРОНТОПСИХИАТРИИ
Cовременные представления о диагностике и лечении
лобно-височной деменции / Modern concepts 
of diagnosis and treatment Frontotemporal dementia .......... 26
Е.Е. Васенина, Н.И. Верюгина, О.С. Левин / E.Е. Vasenina, 
N.I. Veryugina, O.S. Levin

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ
Cовременные нейролептики против традиционных 
препаратов в лечении шизофрении. Мнение 
практического врача / Modern against traditional 
antipsychotics drugs in the treatment of schizophrenia. 
The opinion of a practicing physician...................................35
В.И. Максимов / V.I. Maksimov

Эффективность и безопасность каберголина 
в лечении гиперпролактинемии, ассоциированной 
с приемом нейролептиков / Efficacy and Safety 
of Cabergoline in the treatment of hyperprolactinemia 
associated with classical neuroleptics..................................41
О.А. Юнилайнен, Е.Г. Старостина, Л.К. Дзеранова, 
П.А. Баранов, И.И. Дедов / O.A. Unilinen, E.G. Starostins, 
L.K. Dzeranovs, P.A. Baranov, I.I. Dedov

ПСИХООБРАЗОВАНИЕ
Фрагмент из рассказа Майи Кучерской «Озеро чудес» ... 52
Рецензия на рассказ Майи Кучерской «Озеро чудес» ..... 53
Н.Е. Кравченко

Фильм «Запах женщины»: 
комментарий практикующего психиатра ........................ 54
Н.Е. Кравченко

Афоризмы........................................................................56

№ 3 • 2015

4

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ С РАССТРОЙСТВАМИ ДВИЖЕНИЙ 
ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: 
РАСШИРЕНИЕ СПЕКТРА ПОКАЗАНИЙ*

Гюнтер Дейчл и Штефан Пашен

Отделение неврологии, Университет Christian Albrechts, г. Киль (Германия)

* 11–13 сентября во Владивостоке будет проходить Тихоокеанская научно-практическая конференция «Клинические трудности 
диагностики и лечения расстройств движения», в котором планируется участие ведущих специалистов по экстрапирамидным 
расстройствам Западной Европы и России. В этом номере публикуется статья, автором которой является один из самых значительных специалистов в области расстройств движений Гюнтер Дейчл, являющийся также президентом Европейской академии 
неврологии, которая объединяет неврологов всей Европы.

Данная статья обобщает современный взгляд 
на показания для стимуляции глубинных структур 
головного мозга (deep brain stimulation, DBS) по 
целому ряду заболеваний:

Болезнь Паркинсона (БП): различные группы пациентов, наблюдаемых нами в клинике, 
продемонстрировали превосходство DBS над 
медикаментозными видами лечения на поздних 
стадиях БП с флуктуациями и другими критериями включения. Для пациентов, страдающих БП с 
ранним развитием моторных осложнений, стало 
возможным существенно повысить качество 
жизни в случае проведения операции в первые 
три года после дебюта флуктуаций. Субталамическое ядро (STN) в настоящее время является 
стандартной мишенью для нейростимуляции. DBS 
STN оказывает влияние на расстройства импульсного контроля, хотя точный механизм лечебного 
эффекта нейростимуляции в настоящее время 
остается не до конца изученным.

Тремор: пациенты с эссенциальным тремором 
(ЭT) могут быть рассмотрены в качестве кандидатов для DBS после предшествующей терапии 
примидоном, пропранололом и их комбинацией. 
Лекарственные препараты второго ряда (топирамат и габапентин) также могут быть использованы. Ни одному из наблюдаемых мною пациентов 
с ЭТ DBS не проводилась. Оптимальной мишенью 
DBS для ЭТ можно считать заднюю субталамическую область.

Дистония: нейростимуляция показана пациентам с установленным диагнозом первичной генерализованной и сегментарной дистонии, а также 
некоторых фокальных дистоний, резистентных к 
терапии ботулиническим токсином. Влияние на 
результаты DBS возраста, продолжительности заболевания и носительства DYT1-мутации при пер
вичной дистонии требует дальнейшего изучения. 
DBS показана также при SCGE-положительной 
миоклонической дистонии и поздней дистонии. 
Наконец, при вторичной дистонии нейростимуляция показана у отдельных пациентов, отобранных 
по индивидуальным критериям.

После внедрения высокочастотной стимуляции 
подкорковых ядер головного мозга в 1993 г. стимуляция глубинных структур головного мозга (DBS) 
почти полностью заменила нейрохирургические 
деструктивные методы. Данный обзор затронет 
разногласия, возникающие при отборе пациентов 
для нейростимуляции при БП, треморе и дистонии. Кроме того, мы представим современные и 
общепринятые критерии включения и исключения, 
сделав акцент на изменившихся показаниях к 
лечению развернутых стадий БП, включая случаи 
раннего развития моторных флуктуаций. Другие 
деструктивные методы (радиочастотная деструкция, высокочастотный ультразвук, радиохирургия) 
обсуждаться в данной статье не будут. 
 

ОЦЕНКА И ОТБОР ПАЦИЕНТОВ 
ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ ГЛУБИННЫХ 
СТРУКТУР ГОЛОВНОГО МОЗГА 
ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

Тремя ведущими факторами, влияющими на 
клиническую эффективность нейростимуляции 
(НС), являются: тщательный отбор пациентов, хирургическая методика DBS и послеоперационный 
подбор программы нейростимуляции. Общепринятые критерии отбора пациентов с БП для DBS в 
последнее время подвергаются сомнению, чему в 
немалой степени способствуют результаты недавно опубликованного исследования EARLYSTIM [1], 
которые породили продолжение спора о выборе 
оптимального времени хирургического лечения 

№ 3 • 2015

РАССТРОЙСТВА ДВИЖЕНИЯ 

в ходе естественного течения болезни. Вопрос 
окончательного выбора структуры мишени (STN 
против Gpi – Globus рallidus internus) всё еще 
является открытым для обсуждения. Кроме того, 
остается спорным, рассматривать ли нарушения 
импульсного контроля и дофаминовый дизрегуляторный синдром как показания или же, напротив, 
как противопоказания для DBS.

I. Классические показания 
для нейростимуляции глубинных структур 
головного мозга при болезни Паркинсона: 
сопоставление риска и пользы
Практически все данные, касающиеся критериев отбора и сопутствующего эффекта на моторные и немоторные симптомы болезни, основаны 
на семи рандомизированных контролируемых 
исследованиях DBS при БП, опубликованных за 
период с 2006 по 2013 г. и результатах проведенного метаанализа от 2006 г. [1–8]. Классическое 
представление о пациенте с БП, являющемся 
идеальным кандидатом для нейростимуляции, 
включает наличие инвалидизирующих моторных 
флуктуаций или дискинезий, не поддающихся коррекции противопаркинсонической терапией (ППТ). 
Продолжительность болезни, предшествующая 
хирургическому лечению, обычно составляет 
около 11–14 лет. Общепринятым исключением 
из этого общего правила к настоящему моменту 
является рефрактерный к медикаментозному 
воздействию паркинсонический тремор и менее 
принятые дофамин-индуцированные нарушения 
импульсного контроля и дофаминовый дизрегуляторный синдром.
Влияние DBS на моторные и немоторные симптомы БП широко известно благодаря его детальному изучению. Большинство сообщений касается 
нейростимуляции субталамического ядра (STN), 
остающегося предпочтительной структурой мишени в сравнении с внутренним сегментом бледного шара (GPi) и вентральным промежуточным 
ядром таламуса (Vim), хотя единое согласие в 
этом вопросе так и не достигнуто. Лучшим прогностическим параметром эффективности DBS в отношении качества жизни, моторных и немоторных 
симптомов болезни является сохранение высокой 
чувствительности к леводопе, подтвержденное 
фармакологической пробой. Уменьшение выраженности отдельных симптомов БП под влиянием 
DBS и ответ на леводопу имеют положительную 
корреляцию. При этом паркинсонический тремор 
остается наиболее чувствительным к DBS проявлением болезни. Необходимым условием также 
считается снижение выраженности двигательного дефицита по крайней мере на 33 % согласно 
оценке по моторной части Унифицированной 
рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (UPDRS). 
В этой связи чувствительные к леводопе моторные симптомы (такие как тремор, ригидность, 
акинезия) и менее чувствительные или нечувствительные (нарушения походки, постуральная 

неустойчивость, дизартрия, дисфагия) должны 
быть подробно изучены и проанализированы. Застывания при ходьбе в off-медикаментозном периоде могут быть уменьшены, тогда как застывания 
в on-медикаментозном периоде, как правило, не 
поддаются коррекции. Напротив, влиянию нейростимуляции могут оказаться подверженными 
леводопа-невосприимчивые боль и нарушения сна 
и в меньшей степени – вегетативные симптомы, в 
особенности нарушения мочеиспускания.
Существенных различий в эффективности DBS 
на симптомы генетических форм БП (например, 
LRRK2, PRKN, и PINK1) и спорадических случаев 
БП обнаружено не было. 
Традиционно считается, что DBS оказывает 
исключительно умеренное влияние на когнитивные способности. При этом выявление когнитивных нарушений является обязательной частью 
предоперационного отбора, особенное внимание 
уделяется исследованию памяти и регуляторных 
функций и контролю психического состояния 
пациента. Большинство многоцентровых исследований исключает пациентов с выраженными когнитивными нарушениями, оцениваемыми в 130 и 
менее баллов по клинической рейтинговой шкале 
деменции Mattis (MDRS). Пациенты с деменцией 
могут оказаться не в состоянии использовать преимущества нейростимуляции.
Кроме того, пациенты старше 75 лет зачастую 
исключаются из-за более короткой продолжительности жизни и сопряженным с ней менее 
благоприятным соотношением пользы и риска от 
операции, а также из-за более высокого уровня 
сопутствующих заболеваний и хирургических осложнений [9]. Однако никаких различий в эффективности DBS и параметрами безопасности между 
лицами старше или младше 70 лет обнаружено не 
было [10]. Другие критерии исключения включают 
общие нейрохирургические противопоказания, 
очаговое поражение головного мозга по результатам МРТ, серьезные сопутствующие заболевания 
и глубокую депрессию. 
Наконец, сопоставление риска и пользы DBS 
должно оцениваться в специализированных центрах и основываться на индивидуальном подходе 
к пациенту. В предоперационном периоде важно 
достичь у пациента реалистичных ожиданий, 
касающихся как преимуществ, так и риска предстоящего вмешательства.

II. Значение результатов исследования
EARLYSTIM в отношении времени 
проведения DBS
Вопрос выбора оптимального времени проведения DBS пациентам с БП дискутируется 
и, вероятно, будет уточнен лишь в следующем 
десятилетии. Исследование EARLYSTIM [1] доказало, что проведение DBS оправдано на более 
ранних стадиях болезни. В исследование были 
включены 251 пациент с БП с ранним (т.е. менее 
3 лет) развитием моторных осложнений и средней 

№ 3 • 2015

6

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

продолжительностью болезни 7,5 лет. Пациенты 
путем случайной выборки были разделены на две 
группы, одной из которых проводилась нейростимуляция (БП НС) в сочетании с оптимальным режимом противопаркинсонической терапии (ППТ), 
другая группа получала только ППТ (БП ППТ). 
Основной конечной точкой стал уровень качества 
жизни (оцененный при помощи анкеты качества 
жизни больных БП – PDQ-39; диапазон: от 0 до 
100 с более высокими баллами, указывающими 
на худшее состояние). Вторичные конечные точки включали оценку I–IV частей UPDRS, а также 
продолжительность двигательной активности в 
отсутствии дискинезий. На протяжении двух лет 
наблюдений в группе пациентов, которым проводилась НС, продемонстрировано улучшение 
качества жизни по шкале PDQ-39 на 7,8 баллов и 
ухудшение в группе пациентов, получающих только ППТ на 0,2 балла (p = 0,002). Кроме того, все 
вторичные конечные точки показали значительное 
превосходство для группы БП НС. Серьезные неблагоприятные последствия были сопоставимы 
в обеих группах (два случая суицида в группе БП 
НС, один случай – в группе БП ППT). В заключение 
авторы пришли к выводу, что DBS STN показана 
пациентам с БП с ранним развитием моторных 
осложнений.
На основании результатов исследования EARLYSTIM критерии DBS для ранних стадий БП были 
внедрены в клиническую практику (табл. 1) [11]. 
В дополнение к классическим критериям были 
рекомендованы высокая чувствительность к леводопе ( 50 % разница между состояниями включения и выключения по данным шкалы UPDRS) и 
благополучная социальная ситуация. Кроме того, 
было предложено включить в критерии доступность для курации опытной мультидисциплинарной командой, особенно это важно в долгосрочной 
перспективе. Последний вопрос в совокупности 
со стабильной социальной ситуацией приобрел 
крайнюю важность ввиду более высокого риска 
депрессии в группе пациентов с БП НС, характеризующейся относительно высоким показателем 
суицида по сравнению с другими пациентами с 
БП. Другими словами, пациенты с БП моложе 60 
лет, с ранним развитием моторных флуктуаций (с 
или без DBS), как правило, нуждаются в наиболее 
интенсивном и регулярном наблюдении специалистов, специализирующихся на двигательных 
расстройствах.
Озвученные выводы исследования EARLYSTIM 
подверглись жесткой критике, при этом упоминались следующие пять аргументов против проведения DBS на ранних стадиях болезни [12]:
1) проведение операции в сроки ранее чем 
5 лет от дебюта заболевания может привести к ошибочной операции у больных с 
атипичным паркинсонизмом;
2) соотношение пользы и риска DBS STN сразу 
после возникновения моторных осложнений 
может оказаться существенно ниже;

3) моторные осложнения, развивающиеся на 
протяжении первых лет болезни, не обязательно имеют тенденцию к отрицательной 
динамике (особенно у пожилых пациентов);
4) не все клиники имеют опыт взаимодействия 
с относительно молодыми пациентами, у которых имеется повышенный риск суицида;
5) пациенты, оперированные на более ранних 
сроках, гораздо дольше будут жить с инородным материалом, увеличивая количество имплантированных им генераторов 
импульса и сопряженных с этим более высоким риском повреждения имплантата.
В заключение, основывая свое мнение на анализе преобладающих симптомов заболевания и 
их выраженности, авторы резюмировали: более 
значимой клинической проблемой является «не 
когда, а кому показана нейростимуляция» [12].

Таблица 1. Критерии нейростимуляции на ранних 
стадиях БП (по материалам [11])

Критерии включения:

1) установленный диагноз идиопатической болезни 
Паркинсона (на протяжении нескольких лет, не 
подвергающийся сомнению);
2) высокая чувствительность к леводопе (> 50 % 
разница между состояниями включения и выключения по данным шкалы UPDRS);
3) моторные флуктуации, даже умеренно выраженные;
4) отсутствие когнитивных нарушений ( 130 по 
шкале Mattis); 
5) отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний;
6) отсутствие выраженной депрессии (шкала депрессии Бека II < 25) или других психиатрических 
противопоказаний;
7) отсутствие нейрохирургических противопоказаний;
8) отсутствие очагового поражения головного мозга по данным МРТ;
9) стабильная социальная ситуация;
10) реалистичные ожидания от хирургического лечения
11) доступность опытной мультидисциплинарной 
команды для отбора, нейрохирургического 
лечения, программирования и долгосрочного 
наблюдения

В дополнение Hariz утверждает [13]: «Вопрос 
о том, когда подвергать пациентов с БП хирургическому лечению, представляется более многогранным, чем определяемый в настоящее время 
исключительно границами продолжительности 
болезни». 
Многоцентровое пилотное исследование [14] 

оценивало предварительные результаты безопасности и переносимости DBS STN пациентами на 
ранних стадиях БП. Пациенты c БП включались в 
исследование в случае продолжительности медикаментозного лечения не более 6 месяцев и от 
4 лет и более, в отсутствии моторных флуктуаций 
или дискинезий и были рандомизированы на две 

№ 3 • 2015

РАССТРОЙСТВА ДВИЖЕНИЯ 

группы: группу пациентов, которым проводилась НС, и группу пациентов, которые получали 
адекватное медикаментозное лечение. После 24 
месяцев наблюдения анализ основной конечной 
точки (общий балл шкалы UPDRS) не показал 
существенных различий между группами, что в 
итоге позволило авторам сделать вывод о предварительно полученных свидетельствах хорошей 
переносимости DBS в раннем периоде БП.
Обобщенные по результатам EARLYSTIM 
данные стимулировали дальнейшую дискуссию. 
Долгосрочные результаты исследования, вероятно, ответят на ряд нерешенных вопросов. Может 
ли нейростимуляция рассматриваться у пациентов 
с БП в «медовом месяце» заболевания, как предположили Charles с соавт. [14] и чему до сих пор 
не получено экспериментального подтверждения.

III. Выбор правильной цели: 
STN против GPI
Преимущества и идеальные кандидаты для 
различных структур мишеней при БП в данной 
статье обсуждаться не будут. Здесь же мы сосредоточимся на основных разногласиях. Как было 
упомянуто выше, не существует единого согласия 
в вопросе о выборе оптимальной структуры мишени DBS: оба – и STN, и GPi – являются возможными и обоснованными претендентами в качестве 
цели для нейростимуляции. Однако большинству 
пациентов в настоящее время чаще проводится 

двусторонняя стимуляция STN. Vim, как правило, 
рассматривают исключительно у пожилых пациентов с преимущественно дрожательной формой 
БП, доброкачественным течением болезни и в отсутствии других моторных и немоторных симптомов. Во многих нейрохирургических центрах DBS 
Gpi главным образом выполняется у пациентов БП 
с умеренными когнитивными нарушениями или 
тяжелыми дискинезиями. 
Главным преимуществом STN по сравнению 
с DBS GPi является возможность сокращения 
дозы дофаминергических средств на 40–60 %, 
что особенно важно для молодых пациентов и в 
случаях превосходного и хорошего долгосрочного 
эффекта. Кроме того, всё еще остается неясным 
долгосрочное влияние DBS GPi на моторные симптомы (табл. 2). 
Для определения заключительных выводов и 
уточнения клинических критериев необходимы 
данные более длительного периода наблюдений.

IV. Нарушения импульсного контроля 
и дофаминовый дизрегуляторный синдром: 
показания или противопоказания 
для стимуляции глубоких отделов 
головного мозга?
Лечение нарушений импульсного контроля 
(гиперсексуальность, патологическое влечение 
к азартным играм, непреодолимая одержимость 
при совершении покупок, импульсивное перееда
Таблица 2. Краткая характеристика моторных и немоторных эффектов стимуляции глубоких структур 
головного мозга при использовании в качестве цели двух наиболее часто используемых структур мишеней (STN и GPi) и Vim (по материалам [15])

Эффект
DBS STN
DBS GPi
DBS Vim

Снижение оценки по шкале 
UPDRS (III часть)
Значительное
Значительное
Незначительное

Уменьшение тремора
Значительное
Значительное
Значительное

Уменьшение флуктуаций
Значительное
Умеренное
Отсутствует

Эквивалентная доза леводопы 
(LEDD)
Снижение
Без изменений
Без изменений

Улучшение ходьбы
Значительное
Умеренное
Отсутствует

Развитие дизартрии
Часто
Менее часто
Редко 

Развитие когнитивных нарушений (побочный эффект)
Нередко, умеренные
Возможны, менее часто
Отсутствуют

Депрессия и апатия
Улучшение при соответствующей медикаментозной терапии
Без изменений 
Без изменений

Отсроченный пересмотр действующей структуры мишени
Редко
Возможен, более часто
Неизвестно

Ведение в послеоперационном 
периоде (подбор программы 
стимуляции, подбор медикаментозной терапии)

Потребность в большем 
внимании
Относительно просто
Просто

Улучшение качества жизни
Значительное
Значительное
Неизвестно

DBS – стимуляция глубинных структур головного мозга; GPi – внутренний сегмент бледного шара; STN – субталамическое ядро; Vim – вентральное промежуточное ядро таламуса.

№ 3 • 2015

8

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

ние) и дофаминового дизрегуляторного синдрома 
(ДДС; безудержный прием леводопы) при БП составляет определенные трудности. Сокращение 
дозы леводопы, как известно, уменьшает выраженность этих нарушений, однако в ряде случаев 
ведет к развитию дофаминергического синдрома 
отмены (DAWS), апатии или депрессии, с одной 
стороны, и/или ухудшению моторных симптомов – 
с другой. DBS STN оказывает отчетливое влияние 
на нарушения импульсного контроля (НИК) и ДДС, 
хотя точные механизмы этого воздействия окончательно не изучены, а клинические данные разнообразны и интерпретируются противоречиво.
Недавние исследования, проведенные Lhommée с соавт. [16], Eusebio с соавт. [17] и Kim с соавт. [18], поддерживают мнение о ключевой роли 
DBS STN в лечении НИК и ДДС. В проспективном 
исследовании Lhommée с соавт. [16], включившем 
63 пациента с БП, оценивались нарушения поведения с оценкой апатии, немоторных флуктуаций, 
ДДС, а также нарушений импульсного контроля 
до и спустя год DBS STN. В послеоперационном 
периоде терапия агонистами дофаминовых рецепторов полностью прекращалась, а ДСТ была 
сокращена на 73 %. ДДС исчез у всех четырех 
пациентов, у которых отмечался до операции, соответственно, нарушения импульсного контроля 
исчезли у всех 17 пациентов. У одного пациента 
с неудовлетворительно проведенной операцией 
вновь развилось злоупотребление леводопой. 
У 13 пациентов отмечалась апатия, и в 2 случаях 
имели место суицидальные попытки. Авторы 
пришли к выводам, что гипердофаминергические 
побочные эффекты (такие как НИК и ДДС) могут 
быть уменьшены путем сокращения ДСТ и предложили эти нейропсихиатрические симптомы в 
качестве новых показаний для DBS STN.
По данным Kim с соавт. [18], которые ретроспективно оценили 89 пациентов с хронической 
двусторонней стимуляцией STN, среди 89 пациентов, включенных в исследование, у 20 имели 
место дооперационные НИК и/или ДДС. У 13 из 
этих 20 пациентов в послеоперационном периоде 
было отмечено уменьшение выраженности НИК/
ДДС. У 9 пациентов НИК/ДДС развились после 
DBS de novo. Это привело авторов к мысли о 
том, что НИК/ДДС могут как разрешаться или 
уменьшаться, так и возникать заново на фоне 
хронической двусторонней стимуляции STN. 
В исследовании Kim с соавт. существуют некоторые погрешности. Во-первых, ретроспективное исследование с очень высоким процентом 
пациентов с БП, страдающих НИК или ДДС, 
сравнивало их со стандартной выборкой пациентов БП, которым проводилась нейростимуляция. 
Во-вторых, возникновение НИК/ДДС de novo после DBS STN (9 из 89 пациентов) было намного 
выше ожидаемого. 
В заключение необходимо отметить, что DBS 
STN может отчетливо снижать проявления НИК и 
ДДС при БП, главным образом путем сокращения 

ДСТ, в особенности за счет уменьшения доли 
агонистов дофаминовых рецепторов в послеоперационном периоде. Необходимость тщательной 
пред- и послеоперационной оценки и коррекции 
НИК и ДДС вновь указывают на значимость мультидисциплинарной команды в центрах, занимающихся нейростимуляцией. Отдельное внимание 
должно быть уделено профилактике развития 
дофаминергического абстинентного синдрома 
(DAWS), апатии и депрессии. 
Однако первичное возникновение НИК в послеоперационном периоде может иметь место, в 
то время как точные механизмы их развития всё 
еще остаются объектом изучения: непредусмотренное распространение электрического тока 
в краевые области STN и, напротив, неизменно 
высокие постоперационные дозы ДСТ также могут 
играть свою роль.

ОЦЕНКА И ОТБОР ПАЦИЕНТОВ 
ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ ГЛУБИННЫХ СТРУКТУР 
ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ТРЕМОРЕ

I. Эссенциальный тремор
Клиническая эффективность DBS в отношении 
дрожания у пациентов с эссенциальным тремором 
(ЭТ) вдохновляет в равной степени пациентов и 
клиницистов. Однако отдельные разногласия возникают при обсуждении взаимосвязанных вопросов. Во-первых, не существует единого мнения, 
какие препараты должны быть использованы в 
предоперационном периоде перед тем, как установить у пациента рефрактерную к терапии форму 
заболевания. Во-вторых, оптимальная мишень 
нейростимуляции продолжает оставаться объектом для споров. 
Эссенциальный тремор (ЭТ) – второе среди наиболее распространенных двигательных расстройств 
и самый частый вариант дрожания, распространенность которого увеличивается с возрастом. Как 
определено диагностическими критериями [19], 
«ЭТ представляет собой двустороннее, в основном 
симметричное, постуральное или кинетическое 
дрожание, затрагивающее кисти и предплечья рук, 
являющееся зрительно заметным и постоянным. 
При условии отсутствия неправильного (неудобного) 
положения может отмечаться дополнительное или 
изолированное дрожание головы».
Отбор пациентов для DBS Vim должен проводиться в случаях выраженной тяжести расстройства на фоне оптимально подобранной 
терапии (критерии включения и исключения DBS 
для ЭТ – в табл. 3). Кроме того, нарушения социальной адаптации, вызванные голосовым дрожанием, могут выступать в роли дополнительного 
показания к хирургическому лечению.
Оптимальный момент времени для проведения 
DBS у пациентов с ЭТ неясен. Обычно пациенты 
направляются на хирургическое лечение в случаях, когда тремор становится невыносимым. При 

№ 3 • 2015

РАССТРОЙСТВА ДВИЖЕНИЯ 

этом пациентам старше 75 лет в подавляющем 
большинстве случаев DBS Vim не проводится 
ввиду более высокого хирургического риска. 
В большинстве центров в предоперационном 
периоде пациенты оцениваются с использованием 
унифицированных рейтинговых шкал (например, при 
помощи шкалы дрожания Fahn-Tolosa-Marin – TRS), 
а также проводится видеорегистрация. Не существует никаких критериев DBS Vim, основанных на 
амплитуде дрожания. Сопоставление возможных 
риска и пользы должны оцениваться в каждом 
случае сугубо индивидуально. Кроме того, особенно 
в случаях выраженного ЭТ у пациентов должны 
быть сформированы реалистичные представления 
о предполагаемых результатах хирургического 
лечения. Дрожание головы и голосовое дрожание 
могут не отвечать на нейростимуляцию, тогда как 
дрожание в руках и типичные побочные эффекты 
DBS Vim (такие как дизартрия или нарушения 
ходьбы) могут ограничивать регуляцию тремора.
Существует традиционная точка зрения, что 
неселективный бета-адреноблокатор пропранолол (I класс доказательности) и противоэпилептическое средство примидон (класс I) должны 
быть использованы в качестве монотерапии и при 
необходимости – в комбинации в максимально 
допустимой дозировке, прежде чем пациента целесообразно будет рассматривать в качестве кандидата для DBS Vim. Дискутабельным является 
использование в качестве препаратов второго ряда фармакотерапии ЭТ топирамата (класс II) и/или 
габапентина (класс II), которые могут назначаться 
в виде монотерапии, если препараты первого ряда имели индивидуальную непереносимость или 
оставались неэффективными, или в комбинации с 
пропранололом и/или примидоном. Для принятия 
окончательного решения и составления стандартизированной схемы предоперационного ведения 
пациентов с ЭТ в различных центрах, необходимо 
располагать большим количеством сведений об 
эффективности упомянутых препаратов второго 
ряда фармакотерапии. Обычно среднее сокращение амплитуды дрожания на фоне медикаментозной терапии колеблется в диапазоне значений 
между 40 и 60 % (пропранолол ~55 %, примидон 
~60 %, топирамат ~40 %, габапентин ~40 %), по 
сравнению с 90 %-ным снижением выраженности 
дрожания на фоне двусторонней DBS Vim [20].
К тому же оптимальная мишень DBS при ЭТ продолжает оставаться предметом обсуждения. Vim 

рассматривают в качестве стандартной структуры 
мишени при ЭТ. Целый ряд коротких и долгосрочных исследований продемонстрировал стойкое 
облегчение тремора в послеоперационном периоде, 
несмотря на тот факт, что усиление дрожания, переносимость нейростимуляции или сопутствующие 
заболевания, свойственные пожилому возрасту, 
могут ограничивать эффективность нейростимуляции и опосредованно снижать качество жизни.
Стимуляция задней субталамической области 
(PSA, posterior subthalamic area), включающей в себя zona incerta, прелемнисковую лучистость (radiatio 
prelemnicalis) и волокна мозжечково-таламических 
трактов, были предложены для использования в 
целях более эффективного подавления дрожания 
[21]. Однако планирование PSA часто оказывается 
воспроизведением стандартной навигации Vim, самые вентральные контакты, локализованные в PSA, 
приближены к задним контактам Vim [20]. Кроме 
того, нейростимуляция PSA может быть ограничена 
ранним возникновением нежелательных явлений 
(парестезии, дизартрия, атаксия ходьбы) [21]. До 
сих пор остается неясным, является ли стимуляция 
PSA или стимуляция Vim предпочтительной в отношении безопасности и переносимости. 
Другие подкорковые структуры в пределах PSA 
(например, zona incerta и STN) также были предложены в качестве потенциальных мишеней DBS 
при ЭТ, однако имеющиеся клинические свидетельства ограничены исключительно небольшим 
количеством наблюдений. 

II. Дрожание при рассеянном склерозе
Убедительная эффективность Vim DBS при ЭТ 
привела к расширению показаний DBS таламической области для других видов дрожания, таких 
как дрожание при рассеянном склерозе (РС), рубральном треморе Холмса, посттравматическом 
и ортостатическом дрожании. Свидетельства 
эффективности нейростимуляции для каждого 
из этих видов тремора ограничены: доступны 
лишь отдельные ретроспективные описания серии 
случаев с небольшими количеством наблюдений. 
Поэтому никаких общепринятых критериев включения не существует и отбор пациентов, кандидатов для хирургического лечения, осуществляется 
главным образом на основании клинического опыта экспертов центров, занимающихся стимуляцией 
глубинных структур головного мозга.
Среди редких дрожательных расстройств значение DBS Vim при рассеянном склерозе было 
изучено наиболее подробно, вопреки весьма 
скромному количеству публикаций, составляющих 
всего лишь семь ретроспективных описаний серии 
случаев с общим количеством 73 пациента [22]. 
Дрожание в конечностях при РС может в значительной степени усугублять инвалидизацию пациентов, возникает в покое, при удержании позы 
и в действии. Своим происхождением дрожание 
обязано специфическим очагам демиелинизации 
в области мозжечка или нисходящих мозжечковых 

Таблица 3. Критерии включения и критерии 
исключения для DBS Vim при ЭТ
Критерии включения:
1) грубые нарушения движений рук;
2) резистентность к фармакотерапии;
3) возможные нарушения социальной адаптации
Критерии исключения:
1) возраст > 75 лет (биологический возраст, относительное противопоказание);
2) общие нейрохирургические противопоказания

№ 3 • 2015

10

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

трактов. Кроме того, дрожанию при РС часто сопутствует атаксия конечностей, которая, в отличие 
от тремора, может ухудшаться под влиянием нейростимуляции. В совокупности своих проявлений 
нейростимуляция, как правило, оказывается довольно эффективной в отношении тремора при 
РС на протяжении первого года после проведения 
DBS. В последующие сроки имеются отдельные 
свидетельства об эффективном уменьшении дрожания и переносимости нейростимуляции. Кроме 
того, возможно, в результате ведущих проявлений 
атаксии вероятное уменьшение дрожания совсем 
не обязательно способствует общему уменьшению инвалидизации пациентов. Вместе с тем DBS 
Vim при дрожании в структуре РС может быть 
ассоциировано с относительно более высокой 
частотой нежелательных явлений (таких как судорожные припадки ~8 %, обострение РС ~7 %) [22].
В заключение, атаксию у пациентов РС следует 
отличать от типичного дрожания путем клинической 
оценки симптомов (критерии включения и исключения DBS при РС в табл. 4). Рассматривать пациентов 
для DBS Vim следует в случаях явного преобладания 
дрожания и при условии, что уменьшение выраженности тремора приведет к существенному улучшению повседневной бытовой активности пациентов. 
Кроме того, пациентов с РС следует подробно 
информировать о высоком риске неблагоприятных 
эффектов (например, возникновение судорожных 
припадков, обострение РС, переносимость нейростимуляции/снижение ее эффективности).

Таблица 4. Критерии включения и исключения 
для Vim DBS в терапии дрожания при РС

Критерии включения:

1) грубые нарушения движений рук;
2) постоянное дрожание (не связанное с атаксией 
конечности);
3) частота дрожания выше 3 Гц;
4) информированное согласие пациента и его родственников

Критерии исключения:

1) выраженная атаксия или пирамидная симптоматика;
2) возобновление симптомов в течение последнего 
года;
3) хроническая иммуносупрессия;
4) общие хирургические противопоказания

ОЦЕНКА И ОТБОР ПАЦИЕНТОВ 
ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ ГЛУБИННЫХ СТРУКТУР 
ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ДИСТОНИИ

За последние годы было опубликовано немало 
подробных отчетов, касающихся спорных вопросов 
оценки и отбора пациентов для DBS при дистонии 
[23, 24]. В данном сообщении мы сосредоточимся 
только на некоторых из них: во-первых, значение 
предполагаемых предикторов эффективности (например, влияние возраста и продолжительности 

болезни) при первичной генерализованной и сегментарной дистонии и, во-вторых, эффективность 
DBS GPi при вторичной дистонии. 
Согласно новому определению [25] «дистония – двигательное расстройство, характеризующееся длительными или прерывистыми сокращениями мышц, вызывающими неправильные, часто 
повторяющиеся динамические и/или статические 
деформации. Дистонические движения, как правило, стереотипны, представляя собой выкручивающие, или дрожащие двигательные паттерны. 
Дистония часто возникает или усиливается на 
фоне произвольной двигательной активности и 
связана с избыточной мышечной активацией».

I. Первичная генерализованная 
и сегментарная дистония
Обычно пациентов с первичной (идиопатической) дистонией рассматривают в качестве кандидатов для DBS GPi, если дистонические проявления 
в значительной степени дезадаптирующие, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение. 
Kusch c соавт. [26], а не так давно Фолкман с соавт. [27] оценили безопасность и эффективность 
двусторонней нейростимуляции GPi у пациентов 
с первичной генерализованной или сегментарной 
дистонией. Тяжесть проявлений дистонии (оцениваемой при помощи рейтинговой шкалы дистонии 
Берка-Фэн-Марсдена – BFMDRS) уменьшилась 
через 3 и 5 лет [27] по сравнению с исходным 
состоянием (–61,1 % и –57,8 % соответственно).
21 случай возникновения серьезных побочных явлений имел место и был отнесен главным образом 
за счет неисправности системы нейростимуляции. 
Один пациент предпринял попытку суицида. На 
основании полученных данных авторы смогли 
сделать выводы, что на протяжении 3 и 5 лет DBS 
GPi нейростимуляция остается эффективным и 
относительно безопасным методом лечения у 
пациентов с тяжелой идиопатической дистонией.
Любопытным оказался тот факт, что 8 пациентов (первично – 4 и вторично – 4) не откликнулись 
на нейростимуляцию, несмотря на то, что ни один 
клинический признак не мог объяснить такую 
гетерогенность реакции. Все пациенты имели существенные различия в возрасте (от 18 до 66 лет), 
продолжительности болезни (12–41 год) и области 
тела, охваченной дистонией. Кроме того, один пациент, не ответивший на терапию, был носителем 
гена DYT1, который, как правило, бывает ассоциирован с хорошим эффектом GPi DBS в основной 
массе пациентов с дистонией. Местоположение 
электрода было сходным у всех пациентов.
Напротив, Alterman и коллеги выявили устойчивую корреляцию эффективности нейростимуляции с возрастом пациентов и продолжительностью 
болезни. Ретроспективные данные, обобщающие 
наблюдения за пациентами с дистонией старше 
21 года, продемонстрировали менее очевидные 
улучшения по сравнению с пациентами младше 
21 года (69 % против 97 %-го улучшения по мо

№ 3 • 2015

РАССТРОЙСТВА ДВИЖЕНИЯ 

торной шкале BFMDRS) [28]. Кроме того, об этой 
взаимосвязи сообщалось другими, независимыми 
друг от друга авторами. Однако к данным выводам 
следует отнестись критично, так как ни один из них 
не был подтвержден двойным слепым плацебоконтролируемым исследованием эффективности 
DBS GPi при первичной дистонии [27, 29].
Предикторы конечного результата всё еще являются объектом дискуссии. Первичная генерализованная и сегментарная дистония обычно хорошо 
отвечает на двустороннюю DBS GPi. Основаясь на 
опыте имеющихся наблюдений, остается неясно, 
могли бы пациенты с первичной генерализованной или сегментарной дистонией получить лучший 
результат, если бы подверглись хирургическому 
лечению в более раннем возрасте. Кроме того, 
прогностическое значение продолжительности 
заболевания остается спорным. Устоявшейся 
точкой зрения является использование DBS GPi 
в лечении дистонии до формирования стойких 
скелетно-мышечных контрактур. Кроме того, 
остаются противоречивыми свидетельства о 
большей эффективности нейростимуляции у пациентов – носителей мутации DYT1 среди прочей 
группы больных дистонией. Наконец, локализация 
электрода в задней вентральной части GPi крайне 
важна для получения оптимального результата.

II. Миоклоническая и поздняя дистония
Миоклоническая дистония (синдром миоклонус-дистонии) является редкой аутосомно доминантной болезнью, характеризующейся легкими 
миоклоническими подергиваниями и незначительной дистонией. Большинство случаев обусловлено мутацией в гене эпсилон-сакрогликана 
(SGCE, DYT11). В тяжелых случаях двусторонняя 
нейростимуляция GPi, как правило, оказывается 
эффективной. Однако подобные свидетельства 
ограничены: по данным публикаций, менее 
30 пациентов с генетически подтвержденной миоклонус-дистонией подверглись DBS [24]. Вместе 
с тем двусторонняя стимуляция бледного шара 
оказалась эффективной в отношении миоклонических подергиваний (улучшение на 66–83 %), а 
также в отношении дистонического компонента 
(41–89 %), тогда как двусторонняя стимуляция 
Vim главным образом улучшила миоклонический 
(14–53 %), но не дистонический компонент [24]. 
Таким образом, пациентов с миоклонус-дистонией 
следует рассматривать для двусторонней DBS 
GPi в случаях выраженной тяжести заболевания, 
при сопутствующем носительстве мутантного 
аллеля SCGE. Эффективность DBS в отсутствии 
носительства мутации должна быть изучена более 
детально, и дальнейшие исследования призваны 
сравнить эффективность и безопасность стимуляции GPi и Vim в качестве основных мишеней DBS.
Поздняя дистония определяется как хроническая дистония, возникающая и длящаяся на 
протяжении по крайней мере месяца во время 
или после терапии нейролептиками. Лечение ее 

часто бывает сложным, при этом, если возможно, 
следует отменить нейролептические препараты. 
В терапии рефрактерных форм пациентов следует 
рассматривать в качестве кандидатов для двусторонней DBS GPi. Многоцентровое исследование 
10 случаев и несколько описаний серии случаев 
продемонстрировали закономерно хороший общий 
эффект нейростимуляции бледного шара у пациентов. Долгосрочные наблюдения предполагают 
стойкий эффект терапии продолжительностью до 
8 лет. Наконец, не существует никаких сомнений 
относительно безопасности процедуры, особенно с 
точки зрения ухудшения когнитивных функций [24]. 

III. Вторичная дистония
Эффективность DBS GPi при вторичной дистонии является спорной. Причинами развития 
вторичной дистонии являются: травма (травма 
головы или шейного отдела спинного мозга), перинатальные мозговое повреждение (церебральный 
паралич), инфекции, сосудистые повреждения и 
другие причины (например, наследственные нарушения обмена веществ). Клиническая картина 
весьма изменчива, с комбинацией гиперкинетических и акинетико-ригидных дистонических/
спастических симптомов. Кроме того, имеющиеся 
свидетельства эффективности DBS при вторичной дистонии лимитированы.
Vidailhet с соавт. доложили о результатах наблюдений 13 взрослых пациентов с детским церебральным параличом и дистонией/хореоатетозом 
без сопутствующего когнитивного снижения – при 
незначительной мышечной спастичности и еле 
заметных изменениях в проекции подкорковых 
ядер по данным МРТ [30]. Улучшение состояния 
по результатам оценки среднего балла моторной 
шкалы BFMDRS у данных больных составило 
24,4 % (p = 0,009) в первый год послеоперационного 
наблюдения по сравнению с исходными данными. 
Помимо этого, функциональная инвалидизация, 
боль и психическое состояние, имеющие прямое 
отношение к качеству жизни, были значительно 
улучшены. Четыре пациента продемонстрировали 
неудовлетворительные результаты (улучшение 
менее чем 20 %). Полученные данные позволили 
сделать вывод, что двусторонняя стимуляция бледного шара может оказаться эффективным методом 
лечения пациентов детским церебральным параличом с дистонией/хореоатетозом на фоне детского 
церебрального паралича. При этом правильное положение электрода ведущим образом отражается 
на исходных результатах нейростимуляции. 
С клинической точки зрения двусторонняя DBS 
GPi может быть рассмотрена в группе пациентов, 
отобранных для хирургического лечения строго по 
индивидуальным показаниям. По мнению Vidailhet 
и др. [24], три аспекта должны быть приняты во 
внимание: 
1) клиническая картина (стимуляция GPi может 
оказаться более эффективной при гиперкинетических расстройствах);