Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей

УДК 616.14007.63031.3808
ББК 54.102
Г82

Р е ц е н з е н т ы: зав. каф. хирургических болезней № 2 БГМУ, 
др мед. наук, проф. С.И. Третьяк; проф. каф. хирургии № 1 БГМУ,
др мед. наук С.И. Леонович

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей
книги или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства.

Гришин И.Н., Подгайский В.Н.,
Старосветская И.С., 2005
Издательство “Вышэйшая
ISBN 9850610425
школа”, 2005

От авторов

Внимание к лечению варикозного расширения вен не ослабевает. Это диктуется жизненной необходимостью. Достаточно сказать, что частота только варикозной болезни
среди всего населения превышает 20%. В настоящее время
достигнуты значительные успехи в лечении данного заболевания, и прежде всего это связано с разработкой и внедрением в практику новых более совершенных рациональных методик. Выявление больных с варикозом как симптомом, в частности варикозной болезнью нижних конечностей, активная профилактика прогрессирования процесса
принимают массовый характер. Неудивительно, что в настоящее время наметилась явная тенденция к снижению таких тяжелых последствий, как развитие индурации тканей
стопы, голени, образование трофических язв. Терапевтическое лечение, хирургические методы в настоящее время
претерпевают значительные изменения. Хирургическим
лечением этого контингента больных стали заниматься не
только специалистыфлебологи, сосудистые хирурги, но и
общие хирурги, выполняя соответствующие вмешательства в общехирургических стационарах. Однако известно,
что варикозное расширение вен, или варикоз, в ряде случаев является симптомом других патологических состояний.
К настоящему времени измененились понятия об этиологии и патогенезе варикозной болезни, варикоза вообще как
основы хронической венозной недостаточности, связанной с
нарушением венозного оттока. Большой вклад в разработку
этой проблемы внесли работы В.С. Савельева и соавторов
(1972), А.В. Покровского (1979). В 2001 г. вышла в свет монография под редакцией академика В.С. Савельева, которая
освещает вопросы современной флебологии, затрагивая эту
проблему в целом. В ней варикозной болезни нижних конечностей отведено довольно скромное место.
В Беларуси вопросам лечения варикозной болезни были
посвящены работы Т.Е. Гнилорыбова и его учеников – 
3

И.Н. Гришина и А.Н. Савченко, А.Н. Косинца и В.И. Петухова, П.М. Дамашкевич, а также Н.К. Войтенка, 
В.А. Лесько, А.А. Баешко, И.С.Старосветской и В.В. Макарова. Подробное освещение данной проблемы диктуется необходимостью более широкого внедрения современных
консервативных и хирургических методов лечения в практику  хирургов.
Основой руководства стали клинический материал Республиканского центра клинической и экспериментальной
хирургии, начиная с 1971 г. по настоящее время (более
10 000 операций), а также клинические наблюдения хирургического отделения поликлиники ГУ “Республиканская больница” (главный врач И.С. Абельская) Управления
делами Президента Республики Беларусь. Кроме того, использованы материалы из литературы по различным методам диагностики и лечения, дана их оценка.
При рассмотрении причин варикозной болезни и
постфлебитического синдрома впервые указаны положения, из которых в последующем вытекают патогенетические звенья, диагностика и лечение заболеваний:
1) варикозная болезнь и варикоз постоянно прогрессируют независимо от метода хирургической коррекции;
2) ортостатическое давление в венозной системе нижних
конечностей является одним из основных факторов развития и прогрессирования патологического процесса;
3) в основе нарушения венозного оттока лежит эктазия
венозной стенки как системы поверхностных, так и системы глубоких вен;
4) заключительным этапом прогрессирования эктазии
является в большинстве своем несостоятельность клапанного аппарата вен (она может быть и первичной);
5) локализация эктазии и несостоятельности клапанного аппарата может быть различной, локальной или распространенной, обусловливая характер клинического течения
различных форм варикоза и варикозной болезни.
В книге отражены в историческом аспекте проблемы варикозной болезни как заболевания и как симптома ряда патологических процессов в венах и артериях. Для понятия
этиологии и патогенеза отдельно описаны анатомофизиологические особенности венозного оттока из нижних конечностей в норме и патологии. Подробно освещены современные взгляды на классификацию варикозной болезни на
основе принятых международных документов о хрониче4

ской венозной недостаточности, предложены свои интерпретации, удобные для выбора рациональной лечебной тактики. В настоящем издании отражены клинические проявления различных форм варикозной болезни, выделены
группы больных, позволяющие правильно и оптимально
выбрать метод лечения, в том числе и хирургический. Исходя из этого определены показания не только к так называемым радикальным методам флебэктомии, но и малоинвазивным, в том числе лазероразрушающим, коагуляционным, криофлебэкстракции. Особое место уделено склерофлеботерапии. Впервые обозначены рельефы использования
этих методов лечения не только в стационарных условиях,
но и в поликлинике. Большой раздел занимают диагностика и лечение рецидивов варикозной болезни после операции. Выдвинут ряд положений, доказывающих целесообразность применения малоинвазивных вмешательств в поликлинических условиях.
В книге обобщен опыт восстановительных и реконструктивных операций на венах, обоснована их классификация,
положительные и негативные стороны. Дискутабельными
являются вопросы создания аутовенозных клапанов как
внутрисосудистой пластики, так и экстравазальной коррекции в профилактике и комплексном лечении рецидивов
варикозной болезни и варикоза.
Многие хирурги считают, что флебэктомия относится к
простейшим хирургическим вмешательствам, не подозревая о том, что она таит в себе серьезные осложнения не
только в отдаленные сроки (имеются в виду рецидивы), но
и непосредственно во время операции. Неоправданная и необоснованная коррекция наступивших осложнений может
стать причиной тяжелых последствий, в том числе и инвалидности. Это создает и моральные, и юридические
проблемы как для больного, так и для хирурга. Все эти возможные осложнения изложены в отдельной главе. Особое
внимание уделено путям профилактики осложнений и их
ликвидации. Мы твердо стоим на позициях того, что варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей постоянно
прогрессируют, несмотря ни на методы лечения, ни на объем хирургического вмешательства. Практически у всех
больных возникает рецидив заболевания в различные сроки. Это обусловливает необходимость диспансерного наблюдения за такими пациентами и проведение ранних малоинвазивных корригирующих вмешательств.
5

В связи с тем что использован огромный клинический
материал, большой вклад в написание книги внесен работами Н.Н. Чура, А.А. Мартиновича, И.А. Давидовского,
П.П. Авдея, Л.А. Голубовича, Д.З. Ходасевича, В.П. Матвейко, А.Н. Мельникова и др. Авторы благодарны сотрудникам клиники Д.В. Батюкову, И.П. Климчуку и С.Н. Чуру за участие в подготовке книги к изданию. Схемы рисунков выполнены профессором И.Н. Гришиным.
Чтобы правильно первоначально ориентироваться в разбираемой проблеме, мы посчитали необходимым обозначить термины, применяемыми в названиях групп вен или
их систем. Различают две основные системы: глубокую и
поверхностную. Первая является главной. По ней происходит  отток венозной крови из нижних конечностей. К поверхностным венам на ногах относятся подкожные вены: большая подкожная и малая подкожная. Вены, соединяющие
глубокую и поверхностную системы, называются перфорантными или перфорантами. Они могут быть прямыми,
если соединяют системы напрямик, и непрямыми, которые
вначале уходят в мышечные массивы, а оттуда, разветвляясь, вливаются в глубокие вены. Особое значение придается внутримышечным перфорантам, которые раскрываются
при острых нарушениях кровооттока по глубокой системе
вен (4й тип венозного оттока). Перфорантные вены имеют
клапанный аппарат, обеспечивающий венозный кровоток
в норме из поверхностных вен в глубокие. Коммуникантными венами называются те, которые соединяют большую
и малую подкожные вены на бедре, голенях. Перетоки –
это вены, которые соединяют между собой перфоранты,
они располагаются подкожно. Притоки – это вены, впадающие в устья поверхностных вен. Эти термины приведены
нами вынужденно, так как различными авторами они истолковываются поразному и это вносит определенную путаницу.
Мы четко представляем, что книга полностью не отвечает на все поставленные вопросы о диагностике и лечении
варикозной болезни нижних конечностей, варикоза. Некоторые положения, выдвинутые нами, требуют обсуждения,
многие из них спорны. Все замечания нами будут восприняты с благодарностью.

6

варикозном расширении вен конечностей
было известно с  древности. Варикозные узлы рассматривались как желваки на ногах,
приносящие большие неудобства больным, в
первую очередь при воспалении. Еще во времена Гиппократа была установлена прямая
связь между развитием трофических язв и
необычным варикозным расширением вен.
Опасные для жизни кровотечения из этих
язв были довольно частым явлением. Эмпирически устанавливались и применялись методы остановки кровотечения: придание
пострадавшему горизонтального положения
тела  и приподнятие ноги, наложение тугой
повязки на язву. 
Варикоз рассматривался как аневризмы
вен. Р. Клапп, ссылаясь на Нарата, указал на
то, что еще в VI в. были предприняты попытки удаления “аневризматически” измененных вен. Позже византийский лейбмедик
Онабазий, араб Абулкасима (X в.) и Гюи де
Шолиак (XIV в.) удаляли подкожные варикозные вены. Итальянец Монтеджио стал
применять склерофлеботерапию, а Вельпо
(1835) производил обкалывание вен. В просвет поверхностных вен вводились растворы
железа хлорида или алкоголь. В средние века воспаления (иначе – тромбофлебиты)  начали лечить прикладыванием пиявок. Воспалительный процесс подвергался обратному развитию, а инфильтрат в области вен в
подкожной клетчатке рассасывался, но оставался  желвак (тромбированная  вена). После
открытия венозной  системы  стало известно,
что  мягкие,  но  напряженные  желваки яв7

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
О ТЕРМИНОЛОГИИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
И ЕЕ КЛАССИФИКАЦИИ

О

лялись варикозным расширением вен. Они были единичными или захватывали всю нижнюю конечность. Научные разработки по этой патологии относятся к концу XIX и
началу XX в. И тем не менее до сих пор в терминологии варикозного расширения вен имеется ряд противоречий.
Они хорошо прослеживаются в многообразных классификациях, которые предлагаются различными авторами,
особенно в зарубежной литературе. Они, как правило,
проходят под эгидой хронической венозной недостаточности, подразумевающей нарушение оттока венозной крови из нижних конечностей к сердцу.
Прежде чем перейти к специальным вопросам, необходимо определиться в терминологии венозной системы
нижних конечностей. Различают две основные системы
венозного оттока: поверхностную (подкожные вены) и
глубокую (магистральные вены). Две эти системы соединяются перфорантными венами, имеющими клапанный
аппарат (рис. 1). Стволы поверхностных вен подкожно соединяются между собой коммуникантными венами. Пос8

Рис. 1. Вены нижней конечности: 
1 – большая подкожная вена; 2 – малая подкожная вена; 
3 – кожа; 4 – коммуниканты между малой и большой подкожными венами; 5 – непрямой перфорант; 6 – фасция бедра или
голени; 7 – мышца; 8 – перфорант в мышцу; 9 – магистральная вена системы глубоких вен (бедренная); 10 – перфоранты,
соединяющие систему глубоких и поверхностных вен

ледние наблюдаются и в глубокой системе, особенно там,
где имеются парные вены.
Варикозное, или узловое, расширение поверхностных
(подкожных) вен следует рассматривать с нескольких позиций: варикоз как симптом ряда заболеваний и варикоз
как заболевание. Между ними имеется существенное различие. Варикоз наблюдается при постфлебитическом
синдроме, артериовенозных коммуникациях, гипоплазии
венозных магистральных стволов (чаще всего подвздошной, нижней полой вены). Конечно, основной причиной
хронической венозной недостаточности является варикозная болезнь нижних конечностей. Некоторые авторы
(А.Н. Введенский) считают, что указывать на локализацию поражения нижних конечностей не следует. Сам термин “варикозная болезнь” указывает на это.
Варикозная болезнь – это наиболее часто наблюдаемое
заболевание вен. По мнению ряда авторов, частота варикозной болезни достигает 20%. Однако этот показатель
колеблется и зависит от методик проведения исследования различного контингента обследуемых. Имеется также зависимость от пола, специальности (табл. 1).
Недостатком приводимых данных является то, что варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность отождествляются. Действительно, почти 90–95%
хронической венозной недостаточности представляет собой варикозную болезнь. Интересно и то, что частота варикозной болезни базируется на данных авторов. Так,
А.Н. Введенский цитирует сведения М.И. Кузина. Неизвестно, откуда эти сведения получены М.И. Кузиным и
др. Как видно из приведенной таблицы 1, чаще всего варикозная болезнь наблюдается у женщин, общая заболеваемость у лиц от 18 до 64 лет может достигать 70%. 
В среднем же следует признать, что наиболее достоверными следует считать сведения, полученные при осмотре
больных. Разброс данных по частоте заболеваемости очень
велик: от 0,1% женщин в деревнях Новой Гвинеи до
60,5% работниц магазинов Чехословакии (1975). Большой интерес представляют данные В.Ю. Богачева (2002)
об эпидемиологии заболеваний вен в молодом возрасте. 
У школьников в возрасте 10–12 лет при ультразвуковой
допплерографии в 26% наблюдений обнаружен рефлюкс
венозной крови по подкожным венам. При повторном об9

следовании через 2 года у них уже в 1,7% случаев отмечалось расширение поверхностных вен, варикозное расширение и рефлюкс составлял 12,3%. К 18–20 годам варикоз
магистральных подкожных вен достигал 3,3%, а варикозное расширение вен притоков –  19,8%.
А.Н. Косинец и В.И. Петухов (2002) обследовали 1879
работников промышленных предприятий. У 527 человек
(28%) была выявлена варикозная болезнь (27,06% мужчин, 29,1% женщин).
Итак, общепринятая частота заболевания около 20% в
нашем понимании является условно приблизительной,
10

Таблица 1. Связь хронических заболеваний вен с полом пациентов

д
о
Г
о
т
с
е
М
я
и
н
е
д
е
в
о
р
п
я
и
н
а
в
о
д
е
л
с
с
и

т
с
а
р
з
о
В
в
о
т
н
е
и
ц
а
п
)
т
е
л
(

д
о
т
е
М
о
д
е
л
с
с
и
я
и
н
а
в
Н
В
Х
и
к
а
н
з
и
р
П
ж
у
М
,
ы
н
и
ч
%

н
е
Ж
и
щ
,
ы
н
%

3
7
9
1
А
Ш
С
0
1
е
е
л
о
Б
р
т
о
м
с
О
д
о
п
е
и
н
е
р
и
ш
с
а
Р
ж
и
н
н
е
в
х
ы
н
ж
о
к
й
е
т
с
о
н
ч
е
н
о
к
х
и
н

9
,
2
1
9
,
5
2

1
8
9
1
м
и
л
а
с
у
р
е
И
)
ь
л
и
а
р
з
И
(
5
1
е
е
л
о
Б
р
т
о
м
с
О

и
в
з
и
е
ы
н
ч
и
н
о
т
А
е
ы
н
ж
о
к
д
о
п
е
ы
т
я
а
ч
ю
л
к
с
и
,
ы
н
е
в
и
и
з
а
т
к
э
н
е
в

4
,
0
1
5
,
9
2

2
9
9
1

н
о
д
н
о
Л
и
р
б
о
к
и
л
е
В
(
)
я
и
н
а
т
0
7
–
5
3
е
к
н
А
а
в
о
р
и
т
е
и
н

с
о
р
п
о
в
а
н
т
е
в
т
О
ы
В
и
л
е
т
е
е
м
И
“
и
л
и
е
ы
н
н
е
р
и
ш
с
а
р
ы
н
е
в
е
ы
н
з
о
к
и
р
а
в
”
?
х
а
г
о
н
а
н

0
,
9
1
0
,
1
3

5
9
9
1
я
и
д
н
я
л
н
и
Ф
0
3
е
е
л
о
Б
е
к
н
А
а
в
о
р
и
т
е
и
н

т
е
в
т
О
с
о
р
п
о
в
а
н
м
а
В
и
л
л
и
в
а
т
С
“
ь
д
у
б
и
н
а
д
г
о
к
ч
а
р
в
з
о
к
и
р
а
в
з
о
н
г
а
и
д
й
о
н
”
?
и
н
з
е
л
о
б

8
,
6
6
,
4
2

9
9
9
1
г
р
у
б
н
и
д
Э
)
я
и
д
н
а
л
т
о
Ш
(
4
6
–
8
1
р
т
о
м
с
О

е
ы
н
н
е
р
и
ш
с
а
Р
ы
л
о
в
т
с
е
ы
т
и
в
з
и
а
м
и
й
о
ш
ь
л
о
б
х
ы
н
ж
о
к
д
о
п
й
о
л
и
р
п
х
и
и
л
и
н
е
в
и
о
г
о
в
р
е
п
в
о
к
о
т
д
я
р
о
п
о
г
о
р
о
т
в
в
о
к

7
,
9
3
2
,
2
3