Хирургические болезни. В 2 ч. Ч. 2

Допущено
Министерством образования
Республики Беларусь
в качестве учебного пособия для студентов
учреждений высшего образования 
по специальностям
«Медико-профилактическое дело», «Стоматология»

 Минск
«Вышэйшая школа»
2017

Хирургические
болезни

С.А. Алексеев  В.Н. Бордаков

В двух частях

Часть 2

УДК 617-089(075.58)
ББК 54.5я73
 
А47

Р е ц е н з е н т ы: кафедра общей хирургии Гродненского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки Республики Беларусь, профессор П.В. Гарелик); заведующий 
кафедрой хирургических болезней № 1 с курсом сердечно-сосудистой хирургии Гомельского государственного медицинского университета доктор медицинских наук, 
доцент А.А. Лызиков

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее 
части не может быть осуществлено без разрешения издательства.

Алексеев, С. А.
А47  
Хирургические болезни: учеб. пособие. В 2 ч. Ч. 2 / С. А. Алексеев, В. Н. Бордаков. – Минск : Вышэйшая школа, 2017. – 247 с. : ил.
ISBN 978-985-06-2805-3.

Рассматриваются экстренные хирургические патологии, в частности острый 
аппендицит, заболевания желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, 
острый панкреатит, осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжи живота и их осложнения, острая кишечная непроходимость, 
перитонит.
Предназначено для студентов учреждений высшего образования по специальностям «Медико-профилактическое дело», «Стоматология».

УДК 617-089(075.58)
ББК 54.5я73 

ISBN 978-985-06-2805-3 (ч. 2) 
© Алексеев С.А., Бордаков В.Н., 2017
ISBN 978-985-06-2803-9 
© Оформление. УП «Издательство
 
 
“Вышэйшая школа”», 2017

ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ

Вторая часть учебного пособия «Хирургические болезни» посвящена экстренной хирургической патологии, которую авторы выделили в 
отдельную книгу. Благодаря этому более удачно раскрываются особенности одного из важнейших разделов клинической хирургии, необходимого для всесторонней подготовки как будущих врачей профилактического направления, так и стоматологов.
Основу материала составили аспекты современного этиопатогенеза, 
классификации, проявлений типичной клиники специфических симптомов, особенностей диагностики и лечения наиболее часто встречающихся в повседневной практике врача-хирурга нозологических форм 
неотложной хирургической патологии: острого аппендицита, осложненной желчекаменной болезни (включая острый и хронический калькулезный холецистит), острого панкреатита, осложнений язвенной болезни и грыж передней брюшной стенки, острой кишечной непроходимости, распространенного перитонита.
Особое внимание при рассмотрении нозологий уделено классическим методикам их выявления, определению характерных клинических 
синдромов и важнейших симптомов, современным диагностическим 
технологиям, а также классическим и новейшим способам оперативного лечения (малоинвазивным, эндовидеохирургическим, рентгеноваскулярным).
Для более полного усвоения учебного материала приведены оригинальные схемы патогенеза представленных заболеваний и их осложнений, дана Международная классификация болезней (МКБ) десятого 
пересмотра; подробно отражены аспекты диагностической программы 
и традиционной лечебной тактики. Концепция патогенеза отдельных 
заболеваний коррелирована с комплексной программой их профилактики, необходимой для будущей работы врачей медико-профилактического направления.
Предназначено для студентов учреждений высшего образования по 
специальностям «Медико-профилактическое дело», «Стоматология». 
Также будет полезно интернам, клиническим ординаторам, аспирантам 
и начинающим врачам-хирургам.

ÑÏÈÑÎÊ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈÉ

АД 
– 
артериальное давление
АпИ 
– 
аппендикулярный инфильтрат
АЛАТ 
– 
аланинаминотрансфераза
АМТ 
– 
абсцесс малого таза
АПК 
– 
аргоноплазменная коагуляция
АСАТ 
– 
аспартатаминотрансфераза
БДС 
– 
большой дуоденальный сосочек
БОВ 
– 
белки острой фазы воспаления
БОФ 
– 
белки острой фазы воспаления
БП 
– 
брюшная полость
ВИД 
– 
вторичный иммунодефицит
ВИП 
– 
вазоактивный интестинальный пептид
ВИЧ 
– 
вирус иммунодефицита человека
ВК 
– 
величина кровопотери
ГБО 
– 
гипербарическая оксигенация
ГБ 
– 
гипертоническая болезнь
ГВ 
– 
грыжевые ворота
ГЖ 
– 
грыжи живота
ГМ 
– 
грыжевой мешок
ГО 
– 
грыжевые оболочки
ГПОД 
– 
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
ГС 
– 
грыжевое содержимое
ГЭА 
– 
гастроэнтероанастомоз
ГЭК 
– 
гидроксиэтилкрахмал
ГЭРБ 
– 
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
БДС 
– 
большой дуоденальный сосочек
ДВСсиндром – 
синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ДНК 
– 
дезоксирибонуклеиновая кислота
ДПК 
– 
двенадцатиперстная кишка
ЖВП 
– 
желчевыводящие пути
ЖКБ 
– 
желчнокаменная болезнь
ЖКТ 
– 
желудочно-кишечный тракт
ЖП 
– 
желчный пузырь
ЗБК 
– 
забрюшинная клетчатка
ЗСК 
– 
заворот сигмовидной кишки
ИБП 
– 
индекс брюшной полости
ИБС 
– 
ишемическая болезнь сердца
ИВЛ 
– 
искусственная вентиляция легких
ИЛ 
– 
интерлейкины
ИОХГ 
– 
интраоперационная холангиография
ИТТ 
– 
инфузионно-трансфузионная терапия
КН 
– 
кишечная непроходимость
КОД 
– 
коллоидно-осмотическое давление

КОС 
– кислотно-основное состояние
КПВО 
– компенсаторный противовоспалительный ответ
КСФ 
– колониестимулирующие факторы
КТ 
– компьютерная томография
КЩС 
– кислотно-щелочное состояние
ЛА 
– лапароскопическая аппендэктомия
ЛДГ 
– лактатдегидрогеназа
ЛПСК 
– липополисахаридный комплекс
ЛХЭ 
– лапароскопическая холицистэктомия
МЖ 
– механическая желтуха
МКА 
– межкишечный абсцесс
МКБ 
– Международная классификация болезней
МОК 
– минутный объем кровообращения
МРТ 
– магнитно-резонансная томография
МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография
МСМ 
– молекулы средней массы
МТВЭ 
– метил-терт-бутиловый эфир
НПВС 
–  нестероидные противовоспалительные средства
ОАп 
– острый аппендицит
ОБП 
– органы брюшной полости
ОГДК 
– острое гастродуоденальное кровотечение
ОГХ 
– острый гнойный холангит
ОДП 
– острый деструктивный панкреатит
ОЖП 
– общий желчный проток
ОИТАР – отделение интенсивной терапии
ОКН 
– острая кишечная непроходимость
ОКХ 
– острый калькулезный холецистит
ОПН 
– острая почечная недостаточность
ОПСС 
– общее периферическое сопротивление сосудов
ОП 
– острый панкреатит
ОХ 
– острый холецистит
ОЦК 
– объем циркулирующей крови
ПА 
– периаппендикулярный абсцесс
ПБС 
– передняя брюшная стенка
ПДР 
– панкреатодуоденальная резекция
ПЖ 
– поджелудочная железа
ПК 
– печеночная колика
ПН 
– панкреонекроз
ПОЛ 
– перекисное окисление липидов
ПОН 
– полиорганная недостаточность
ПТИ 
– протромбиновый индекс
ПТФЭ 
– политетрафторэтилен
ПХЭС 
– постхолецистэктомический синдром
ПЭТ 
– позитронно-эмиссионная томография
РДСВ 
– респираторный дистресс-синдром взрослых
РНК 
– рибонуклеиновая кислота
РП 
– распространенный перитонит

СВ 
– 
стволовая ваготомия
СВР  
– 
системная воспалительная реакция
СД 
– 
сахарный диабет
СЗП 
– 
свежезамороженная плазма
СКТ 
– 
спиральная компьютерная томография
СОЭ 
– 
скорость оседания эритроцитов
СПВ 
– 
селективная проксимальная ваготомия
СРБ 
– 
С-реактивный белок
ССВО 
– 
синдром системного воспалительного ответа
СЭИ 
– 
синдром эндогенной интоксикации
СЭН 
– 
синдром энтеральной недостаточности
ТА 
– 
тазовый абсцесс
ТФР 
– 
трансформирующий фактор роста
УГ 
– 
ущемленная грыжа
УЗИ 
– 
ультразвуковое исследование
ФАТ 
– 
фактор активации тромбоцитов
ФМК 
– 
фотомодификация крови
ФНО 
– 
фактор некроза опухоли
ФЭГДС – 
фиброэзогастродуоденоскопия
ХА 
– 
хронический аппендицит
ХДА 
– 
холедоходуоденоанастомоз
ХКХ 
– 
хронический калькулезный холецистит
ХЛ 
– 
холедохолитиаз
ХЭ 
– 
холецистэктомия
ЦВД 
– 
центральное венозное давление
ЦНС 
– 
центральная нервная система
ЧО 
– 
червеобразный отросток
ЧСС 
– 
частота сердечных сокращений
ЧЧХГ 
– 
чрескожная чреспеченочная холангиография
ШИ 
– 
шоковый индекс
ЭКГ 
– 
электрокардиограмма
ЭПСТ 
– 
эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ – 
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЯБ 
– 
язвенная болезнь
ЯПДС 
– 
язвенный пилородуоденальный стеноз
γ-ГТП 
– 
γ-глутаминтранспептидаза
MALT 
– 
мукозассоциированная лимфоидная ткань

ÃËÀÂÀ 1

ÎÑÒÐÛÉ ÀÏÏÅÍÄÈÖÈÒ

Острый аппендицит (ОАп) – острое воспаление червеобразного 
отростка (ЧО), обусловленное как неспецифической, так и специфической (встречается крайне редко) микрофлорой.
Острый аппендицит – самая распространенная хирургическая патология, встречающаяся у 4–5 человек из условной 1 тыс. взрослого населения. В Республике Беларусь у женщин ОАп диагностируется в 1,8–
2 раза чаще, чем у мужчин, а в Северной Америке и Западной Европе 
частота встречаемости выявляется в 1–2 раза чаще у лиц мужского 
пола. Заболеваемость ОАп достигает 7–12 % от всей популяции взрослого населения в течение жизни, в то время, когда число выполняемых 
аппендэктомий превышает данный интервал в 2 раза. Пик проведения 
хирургических вмешательств приходится на два возрастных периода – 
15–19 лет и 30–34 года соответственно.
В настоящее время аппендэктомия, выполненная по поводу ОАп, –
наиболее частая неотложная операция в общехирургической практике, 
составляющая до 70–75 % от всех экстренных вмешательств на органах 
брюшной полости. Летальность при ОАп достигает 0,05–0,3 % и не 
имеет тенденции к снижению на протяжении последних 25–30 лет.
За последние десятилетия отмечена повседневная тенденция к снижению общего числа случаев развития ОАп во всех развитых государствах мира.

1.1. Êëàññèôèêàöèÿ

Cогласно МКБ-10 ОАп относится к классу XI (К00–К93), подклассу 
К35–К38, группе К35.
В настоящее время используется усовершенствованная клиническая 
классификация острого аппендицита, основанная на степени выраженности клинико-морфологических изменений ЧО (В.С. Cавельев, 1985), 
согласно которой выделяют:

 
неосложненные формы:
 • аппендикулярная колика – диагностируется в следующих случаях:
 – после исключения ОАп и другой экстренной патологии органов брюшной полости (с учетом данных ранее выполненной 
видеолапароскопии или интраоперационной ревизии неизмененного ЧО);

– 12-часового динамического наблюдения за пациентом и при 
наличии положительной клинико-лабораторной динамики (купирование болевого синдрома, нормализация показателей гемограммы);
 • катаральный (простой или поверхностный) аппендицит;
 • флегмонозный;
 • гангренозный;
 • перфоративный;
 • эмпиема ЧО (разновидность флегмозной формы, обусловленная 
обтурацией просвета ЧО каловым камнем с последующим образованием гнойной полости);

 
осложненные формы:
 • аппендикулярный инфильтрат (АИ);
 • периаппендикулярный абсцесс (ПА);
 • забрюшинная флегмона;
 • перитонит (местный и распространенный) – местный перитонит 
может встречаться в виде диффузной или ограниченной формы. 
К местным ограниченным формам перитонита относят абсцессы брюшной полости различных локализаций: тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный, правой подвздошной ямки;
 • абдоминальный сепсис – чаще всего наблюдается при распространенном аппендикулярном перитоните с присоединением полиорганной недостаточности (ПОН);
 • пилефлебит – гнойное воспаление ветвей воротной вены.
Морфологическая классификация острого аппендицита (Р.В. Вашетко и др., 2004):

 
первичный:
 • флегмонозный:
 – серозно-гнойный;
 – флегмонозно-язвенный;
 – флегмонозно-некротический;
 – апостематозный;
 – в стадии разрешения воспалительного процесса;
 • гангренозный (в том числе осложненный перфорацией);

 
вторичный – данная форма никогда не осложняется перфорацией 
и, как правило, переходит в хронические формы:
 • вследствие острых инфекционных заболеваний бактериальной и 
вирусной этиологии (корь; энтеровирусная, аденовирусная, респираторно-синцитиальная и микоплазменная инфекция; иерсиниоз; микст-инфекция и др.), морфологически характеризуются 
катаральным воспалением только слизистой оболочки; в случае 

присоединения патогенной микрофлоры сопровождается развитием диффузного флегмонозного воспаления стенки ЧО;
 • вследствие воспалительного процесса в соседних органах (чаще 
в результате гнойного сальпингита, терминального илеита, тифлита и др.), морфологически характеризуются наличием серозно-фиброзного воспаления только в серозной оболочке;
 • специфические гранулемы ЧО – следствие туберкулеза, актиномикоза, амебиаза, балантидиаза и других заболеваний;

 
аппендикопатии или реактивныe формы аппендицита, ранее определенные как формы простого аппендицита (по классификации 
А.И. Абрикосова, 1957), морфологически характеризуются отсутствием воспалительных изменений в ЧО на фоне полнокровия, отека, набухания коллагеновых волокон и повышенной аргинофилии нервных 
пучков;

 
хронический аппендицит – морфологически характеризуется выраженной атрофией лимфоидной ткани на фоне участков фиброза и 
множественных лимфоидных инфильтратов, проявляется в виде частичной или полной облитерации просвета ЧО, реже – по наличию рецидивирующих острых воспалительных изменений на фоне имеющихся хронических.

1.2. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç

Этиология. Острый аппендицит – полиэтиологическое заболевание, в развитии которого важную роль играют следующие теории.
Теория Ашоффа принадлежит немецкому патологоанатому Л. Ашоффу 
и известна как «инфекционная», или тео рия «первичного воспалительного эффекта». Она заключается в образовании первичного воспаления 
в слизистой ЧО («первичный аффект») в месте первичного внедрения 
микрофлоры.
Теория Дьелафуа (фр. хирург Г. Дьелафуа), или кишечного застоя 
(либо копростаза), является следствием перегибов ЧО, либо обтурацией просвета каловыми камнями и инородными телами, при которых 
происходит нарушение оттока содержимого из просвета, что сопровождается нарушением микроциркуляции стенки, ростом численности 
патогенной микрофлоры и возникновением воспаления.
Теория Риккара известна также как теория ангионевроза либо ангиоспазма. В результате ангиоспазма происходит нарушение кровоснабжения стенки ЧО с развитием ишемии тканей, что, в свою очередь, способствует внедрению в стенку ЧО патогенной микрофлоры и вторичного воспаления.

Теория Рейндорфа (теория глистной инвазии) чаще всего встречается в детской практике.
Теория Грекова (или рефлекторного спазма) заключается в том, что 
ЧО и другие органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), имеющие 
сфинктеры, тесно взаимосвязаны между собой посредством периферической нервной регуляции, вследствие чего при развитии патологии со 
стороны любых органов происходит рефлекторное сокращение как 
сфинктера Робинсона, находящегося в области основания, так и сосудов подслизистого ЧО. Это приводит к развитию гипертензии в просвете ЧО с последующей гипоксией стенки.
Теория Давыдовского (теория нарушений местной иммунорезистентности) заключается в том, что в результате постоянного воздействия микробной флоры (антигенов просвета кишки) в лимфоидной 
ткани аппендикса наблюдаются развитие гиперплазии, воспаление 
 (подобно тканям глоточного лимфоидного кольца). Теория подтверждена современными данными, свидетельствующими о том, что лимфоидная ткань ЧО, достигающая максимального развития к 10–20 годам, 
является составной частью MALT – мукозассоциированной лимфоидной ткани ЖКТ, определяющей антителообразование, нейтрализацию 
и выведение антигенов, поступающих в ЖКТ.
Согласно теории Шамова – Еланского – Русакова (теории иммуноаллергических нарушений) в результате продолжительной постоянной 
сенсибилизации организма поступающими извне антигенами (в первую очередь белками пищи) происходит гипериммунизация организма 
(по типу феномена Артюса – Шварцмана) с появлением гипериммунных местных изменений в слизистой ЧО (в виде некроза и воспаления).
Теория Русанова – Петрова – Вишневского (теория нейрорефлекторного воздействия) заключается в том, что в результате патологической импульсации в центральной нервной системе (ЦНС) с периферии 
(в первую очередь с любого измененного органа ЖКТ) происходит возникновение доминантного очага возбуждения в подкорковых структурах головного мозга с последующей патологической эфферентной импульсацией. Это приводит к сужению артериол и расширению венул 
ЧО с открытием артериовенозных шунтов, а также к нарушению моторно-эвакуаторной функции с дальнейшим застоем содержимого и 
развитием воспаления.
Патогенез. Представленные ранее этиологические факторы способствуют ряду патологических нарушений (рис. 1.1):

 
развитию обструкции просвета ЧО с застоем содержимого и 
образованиями «замкнутой» или «полузамкнутой» полости в нем (за 
счет врожденных или приобретенных процессов, сопровождающих