Диагностика и лечение пульпита и периодонтита

УДК 616.314.17/.18-07/-08(075.8)
ББК 56.6я73
 
Л86

Р е ц е н з е н т ы: кафедра терапевтической стоматологии Витебского 
государственного медицинского университета (заведующий кафедрой кандидат медицинских наук, доцент Ю.П. Чернявский); профессор 2-й кафедры 
терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета доктор медицинских наук П.А. Леус

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или 
любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства.

Луцкая, И. К.
Л86  
Диагностика и лечение пульпита и периодонтита : 
учеб. пособие / И.К. Луцкая. – Минск : Вышэйшая школа, 
2017. – 239 с. : ил.
ISBN 978-985-06-2716-2.

Освещены методы и средства обезболивания в терапевтической 
стоматологии, методы обследования; анатомо-физиологические особенности пульпы и периодонта; этиопатогенез, клиника и диагностика 
пульпита и апикального периодонтита; лечение пульпита; эндодонтическое лечение зубов, ошибки и осложнения; восстановление коронки 
депульпированного зуба.
Предназначено для слушателей системы дополнительного образования взрослых по специальности «Стоматология».

УДК 616.314.17/.18-07/-08(075.8)
ББК 56.6я73

ISBN 978-985-06-2716-2 
© Луцкая И.К., 2017
 
© Оформление. УП «Издательство 
 
 
“Вышэйшая школаˮ», 2017

ПРЕДИСЛОВИЕ

Лечение болезней пульпы и апикального периодонта занимает значительный объем рабочего времени терапевта-стоматолога, требуя высокой квалификации врача и применения 
высокотехнологичного оборудования, инструментов и материалов. Согласно этому в учебном пособии приводятся сведения о новых устройствах, аппаратах, аксессуарах, обеспечивающих качественное вмешательство в корневые каналы.
Использование современных средств и методов в схеме 
стоматологических вмешательств обусловлено необходимостью точных знаний анатомии, поэтому в пособии дается 
детальное описание морфологии корневой части зуба. Подробное представление анатомического строения системы корневых каналов всех групп зубов позволяет врачам правильно 
ориентироваться при выполнении лечебных манипуляций.
Понимание этиотропной картины пульпита и периодонтита способствует постановке правильного диагноза и выбора 
метода лечения, поэтому вниманию читателя предлагаются 
теоретические сведения о развитии воспаления в пульпе и периодонте, обсуждаются причины возникновения и развития 
осложненных форм кариеса, рассматриваются инфекционные и неинфекционные факторы, а также пути проникновения микроорганизмов в пульпу и периодонт. Знание клинических проявлений позволяет поставить диагноз, в связи с чем 
обсуждаются основные симптомы пульпита и периодонтита 
и предлагаются дополнительные методы обследования с интерпретацией полученных критериев. Подробное описание 
этапов эндодонтических вмешательств базируется на международных стандартах и протоколах лечения пульпита и апикального периодонтита.
В пособии перечисляются основные требования к подготовке канала и его пломбированию. Показаниями к выбору 
инструментов и материалов являются клиническая картина, 
анатомические и возрастные особенности строения. Основной объем пособия посвящается описанию стоматологических 
материалов для заполнения каналов, инструментов для эндодонтических процедур и методов их использования. Уделено 
внимание допускаемым ошибкам, возникающим в результате осложнений, даны рекомендации по их предупреждению 
и устранению. Сделаны акценты на частых, но устраняемых 
недостатках в работе.

Активное развитие материаловедения в стоматологии способствовало повышению интереса специалистов к проблеме 
«повторного» эндодонтического лечения, что нашло отражение в учебном пособии.
Самостоятельными разделами представлены обезболивание при эндодонтических вмешательствах и реставрирование 
депульпированных зубов. Первое важно для обеспечения купирования выраженной болевой реакции и представлено преимущественно характеристикой инъекционных анестезий. 
Второе дает детальное описание различных вариантов восстановления утраченных функций, прежде всего жевания и эстетического восприятия зуба.
Учебное пособие предназначено для обучения врачей-стоматологов на курсах повышения квалификации, однако может использоваться преподавателями стоматологических кафедр и студентами стоматологических факультетов.

Гл а в а  1.  ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 
В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ 
СТОМАТОЛОГИИ

Болевые ощущения в зубе могут указывать на раздражение 
или повреждение одонтобластов, а также воспаление тканей 
пульпы и периодонта. Препарирование дентина (формирование полости) всегда сопровождается более или менее выраженной болевой реакцией, связанной с механическим раздражением клеток-одонтобластов и вовлечением нервных 
структур. Повышение температуры зуба в процессе препарирования и давление на дно полости силой более 200 г вызывает в пульпе необратимые изменения при любых скоростях 
вращения бора, даже с применением охлаждения.
Используя технические приемы снижения боли, можно 
уменьшить вредное влияние на пульпу следующим образом: 
сокращая продолжительность контакта бора с тканями зуба 
(прерывистое препарирование); применяя острые боры небольших размеров, хорошо центрированные наконечники; 
контролируя оптимальные режимы вращения и систему охлаждения, особенно при работе на больших скоростях; препарируя зуб под водяной струей. Для охлаждения используют 
сочетание воды и воздуха или только воду, пускаемую мощной 
струей. Вода вымывает опилки и более эффективно снижает 
температуру («выключает» гидродинамический механизм 
боли). Для полного эффекта вода должна попадать прямо 
в точку соприкосновения бора и зуба, поэтому предпочтительней применять отверстия для воды в виде душа.

Методы и средства местного обезболивания

Анестезия – это обратимая потеря чувствительности тканей, прежде всего болевой, вызванная воздействием различных химических и физических факторов. 
Местное обезболивание широко применяется при лечении кариеса и его осложнений. Следует отметить, что обезболивание пульпы достигается труднее, чем периодонта, особенно в зубах, иннервируемых нижнеальвеолярным нервом, 
поскольку волокна, проникающие в пульпу, располагаются 
в толще нервного волокна.

Выделяют следующие виды анестезии: 
 
■ аппликационную (поверхностную) – показана перед 
уколом иглы, при лечении слизистой оболочки полости 
рта, удалении зубных отложений, вскрытии пародонтальных абсцессов, удалении временных зубов и т.д.;
 
■ инфильтрационную – используется при оперативных 
вмешательствах на мягких тканях, удалении зубов на 
верхней челюсти, эндодонтическом лечении зубов верхней челюсти, вскрытии абсцессов; 
 
■ проводниковую – показана при операциях удаления зубов на нижней челюсти, эндодонтических манипуляциях 
на зубах нижней челюсти, проведении длительных оперативных вмешательствах на верхней и нижней челюсти;
 
■ интралигаментарную, внутрипульпарную – применяются при эндодонтическом лечении и др.
Для аппликационной анестезии используются средства 
различного механизма действия. Так, прижигающим свойством обладают карболовая и трихлоруксусная кислоты, нитрат серебра в виде раствора или палочки ляписа. Ограниченное применение находили растворы нитрата серебра в детской 
стоматологии на молочных зубах при множественном остром 
пришеечном кариесе, неглубоких полостях (поверхностный 
кариес). Указанные средства в настоящее время не распространены, так как повреждают пульпу.
Средства, способные обезвоживать твердые ткани зуба 
и тем самым снижать их чувствительность, включают содовую 
кашицу, а также гипертонические растворы (например, раствор хлористого натрия – поваренной соли, карбамида). 
Анестезирующие вещества (кокаин, дикаин, новокаин, лидокаин и др.) используются в виде растворов для аппликации 
и пасты для втирания. Более широко распространены аэрозоли, достоинством которых является безвредность. Однако 
способность анестетиков к диффундированию в пульпу слабо 
выражена, поэтому эффект от их применения можно ожидать 
только при условии глубокого кариеса или вскрытой пульпы. 
Как дополнительное средство на этапах формирования кариозной полости может быть использована «Анестопульпа», 
которая включает соляно-кислый тетракаин, тимол, гваякол, 
эксципиент, наполнитель. Она обладает анестезирующим 
и антисептическим действием, выпускается в виде волокнистой пасты и применяется главным образом в качестве болеутоляющего средства при кариесе. К веществам, вызывающим 

«перестройку» дентина за счет действия на одонтобласты, относятся препараты фтора и кальция.
«Сенсигель» – зубной гель для чувствительных зубов, который содержит два основных действующих вещества: фторинол и калий (действует на уровне нервных окончаний, находящихся в предентине, и препятствует восприятию внешних 
раздражений).
Для обезболивания твердых тканей зубов при повышенной 
чувствительности широко применяются фтористые лаки, которые удерживаются на зубе, обеспечивая комбинированное 
действие: «запечатывают» микропространства эмали и формируют внутритрубочковый дентин.
«Бифлюорид 12» – лак для лечения гиперстезии твердых 
тканей зуба различной этиологии и профилактики кариеса, содержит соединения фтористого натрия и фтористого кальция. 
Такое сочетание фторидов обеспечивает хороший терапевтический эффект. Непосредственные результаты обусловлены 
действием фторида натрия, отдаленные – фторида кальция. 
«Флюоридин» – фторсодержащий лак, аналог «Бифлюорида 12» с цветным индикатором, что позволяет визуально контролировать покрытие пораженных участков зуба.
«Флюокал» действует двойным образом: бактериостатически и реминерализующе, вызывая изменение кристаллической структуры эмали и значительно увеличивая ее стойкость 
к химическому воздействию. Реминерализующее действие 
одинаково эффективно при обнажении дентина и цемента.
Действие адгезивной системы Gluma Desensitizer основано на уменьшении проницаемости дентина путем выделения 
протеина плазмы и вызванного этим закрытия периферийных 
дентинных канальцев. Система Gluma Desensitizer показана 
для снижения чувствительности обнаженных пришеечных 
участков зуба и дентина после препарирования в процессе 
подготовки к несъемному протезированию.
Для безболезненного препарирования твердых тканей зуба 
разработан аппарат ЭЛОЗ-1, который генерирует постоянный 
ток. Пассивный электрод (катод) фиксируется на мочке уха, а 
активный – на наконечнике. В момент касания бора твердых 
тканей цепь замыкается и через зуб проходит электрический 
ток (не выше 30 мкА). Обезболивание наступает вследствие 
повышения порога болевой чувствительности рецепторов 
пульпы, а также за счет обезвоживания тканей под анодом (явление электросмоса).

Наибольшее распространение при лечении пульпита и периодонтита находит инъекционная анестезия (инфильтрационная, проводниковая и др.).

Инъекционная анестезия

При проведении любого способа обезболивания врач должен соблюдать следующие общие правила:
 
■ собрать общесоматический и аллергологический анамнез;
 
■ правильно выбрать анестетик и способ обезболивания;
 
■ вводить анестетик в минимальных терапевтических дозах;
 
■ температура анестетика должна быть близка к температуре тела;
 
■ анестетик следует вводить медленно, перед введением 
поршень шприца необходимо потянуть на себя. При появлении крови в цилиндре шприца поменять направление иглы;
 
■ игла должна быть острой;
 
■ перед инъекцией пациента необходимо предупредить об 
уколе;
 
■ анестезию следует проводить в той же комнате, где предстоит лечение;
 
■ до начала проведения лечения необходимо выждать не 
менее 3 мин.
Для проведения местного обезболивания необходимы многоразовые или одноразовые шприцы емкостью 5 мл, а также 
иглы длиной 35–50 мм. Более удобными для этих целей являются карпульные шприцы различной конструкции из разных 
материалов – пластмасс, металла (рис. 1). Конструктивно большинство карпульных шприцев отличаются друг от друга лишь 
способом зарядки картриджа 
(карпулы) (сбоку или сзади), а 
также строением штока. Многие фирмы выпускают шприцы, имеющие на конце штока 
фиксирующее приспособление 
в виде копья или штопора, что 
позволяет зафиксировать подвижную пробку-поршень картриджа и потянуть шток на себя 
при необходимости контроля 

Рис. 1. Виды карпульных шприцев 
в за ви симости от их конструкции 
и функции

за положением иглы по отношению 
к просвету кровеносного сосуда. 
В шприцах с автоматической аспирацией – ASPIJECT – конец штока 
плоский, без фиксатора. В отличие 
от обычного шприца данная конструкция снабжена короткой трубкой, находящейся на конце шприца 
во внутренней его части. После зарядки шприца шток толкает карпулу и подвижную пробку-поршень. При этом карпула перемещается вперед за счет того, что трубка, находящаяся внутри 
цилиндра-шприца, проминает резиновую пробку. После того 
как давление на поршень прекращается, карпула за счет упругости резиновой пробки, находящейся в переднем отделе, 
смещается назад, что создает незначительное отрицательное 
давление в системе. Карпульные шприцы требуют специальных игл, канюли которых имеют резьбу для фиксации на 
шприце (рис. 2). Длина и диаметр игл бывают различной. Выбор иглы диктуется видом анестезии: при инфильтрационной 
используют иглы длинной 16–21 мм и диаметром 0,3–0,4 мм; 
при проводниковой длина иглы составляет 35–55 мм, а диаметр – 0,5 мм; интралигаментарную проводят иглой 8–12 мм 
и диаметром 0,3 мм. 
Перед проведением обезболивания необходимо проконтролировать карпулы. Карпулу нельзя использовать в следующих случаях:
 
■ стеклянный цилиндр с трещиной;
 
■ на стенках карпулы имеются крупные пузырьки газа;
 
■ пробка частично вытолкнута;
 
■ анестетик меняет внешний вид;
 
■ на алюминиевой пробке появляется налет белого цвета;
 
■ карпула не полная;
 
■ название анестетика неизвестно.

Классификация и клиническая 
характеристика анестетиков

В зависимости от химического строения анестетики делятся на две группы: эстеры и амиды. 
Примером первой группы анестетиков (эстеров) является новокаин, также он имеет следующие названия: прокаин, 

Рис. 2. Иглы для карпульного 
шприца

цитокаин, синкаин, амбокаин и др. Новокаин представляет 
собой диэтиламиноэтаноловый эфир параминобензойной 
кислоты гидрохлорид. Синтезирован новокаин в 1905 г. и по 
настоящее время широко применяется в практике. Новокаин – относительный эталон в плане токсичности и силы действия анестетика. Его свойства в клинической фармакологии 
приняли за единицу. В организме он быстро гидролизуется с 
образованием параминобензойной кислоты и диэтиламиноэтанола. Гидролиз новокаина в кислой среде (рН 5,0–6,0) идет 
медленно, поэтому эффект обезболивания в воспаленных тканях невысокий. В клинике используют 0,25–0,5  %-й раствор 
для инфильтрационной, 1–2  %-й раствор для проводниковой 
и 5–10  %-й раствор для аппликационной анестезии. Высшая 
разовая доза – 0,2. Кроме местно-анестезирующего действия 
новокаин оказывает блокирующее действие на вегетативные 
ганглии, снижает спазм гладкой мускулатуры и возбудимость 
моторных зон коры головного мозга. 
Дикаин (тетракаин, аметокаин) – сильнодействующий 
анестетик эфирного ряда, значительно сильнее кокаина, новокаина, но в 2 раза токсичнее кокаина и в 10 раз новокаина. Чаще 
всего его используют для инфильтрационной и аппликационной анестезии слизистой оболочки носа, полости рта взрослых, детям он противопоказан. Максимальная дозировка – до 
3 мл 1  %-го раствора. 
Бензофурокаин применяют при лечении пульпитов, периодонтитов, вскрытии неглубоких абсцессов в полости рта 
в виде 1  %-го раствора. Максимальная разовая доза – 5 мл.
Хлорпрокаин (незакаин) является производным прокаина 
(новокаина). Токсичность его составляет 0,5, а сила действия 
2,0 по отношению к новокаину. Максимальная доза – 8 мг/кг 
веса пациента. Хлорпрокаин наименее токсичный анестетик из 
известных. Его продолжительность действия при инфильтрационной анестезии мягких тканей – 30–45 мин.
Ко второй (амидной) группе анестетиков относится лидокаин (ксикаин, ксилокаин, ксилодонт, лигнокаин, октокаин, 
солкаин, ремикаин и др.). Он синтезирован в 1946 г. в Швеции; 
в отличие от новокаина химически более стоек и не разлагается 
даже при длительном кипячении в слабых растворах кислот, 
щелочей; более эффективен, чем прокаин в тканях, имеющих 
кислую среду (при воспалении). Лидокаин метаболизируется 
в организме медленно, поэтому действие его более продолжительное. Кроме местно-анестезирующего действия лидокаин