Переломы костей средней зоны лица: судебно-медицинская экспертиза

Пособие

УДК 340.6:616.716.4-001.5(075.9)
ББК 67.5я75
 
П27

А в т о р ы: доцент кафедры судебной медицины Белорусского государственного медицинского университета канд. мед. наук, доцент Л.Н. Гришенкова; доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета 
канд. мед. наук, доцент Ф.А. Горбачев; зав. отделом организационно-консультативной 
работы УЗ «Городское клиническое патологоанатомическое бюро» канд. мед. наук, доцент С.Л. Анищенко; заместитель начальника Главного управления судебно-медицинских 
экспертиз центрального аппарата Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь В.А. Кузьмичев; доцент кафедры лучевой диагностики Белорусского государственного медицинского университета канд. мед. наук, доцент Н.А. Сав расова; профессор кафедры оториноларингологии Белорусской медицинской академии последипломного образования доктор мед. наук, профессор Е.П. Меркулова.

Р е ц е н з е н т ы: проректор по научной работе Международного государственного 
экологического университета им. А.Д. Сахарова доктор мед. наук, профессор С.Л. Кабак; 
доцент кафедры стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета канд. мед. наук, доцент А.К. Корсак; профессор кафедры криминалистики академии МВД Республики Беларусь канд. мед. наук, доцент Г.В. Мережко; 
зав. кафедрой судебной медицины Витебского государственного медицинского университета канд. мед. наук, доцент А.М. Тетюев.

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения изда те льства.

 
 
Переломы костей средней зоны лица: судебно-медицинская
П27 экспертиза : пособие / Л. Н. Гришенкова [и др.]. – Минск : Вышэй 
шая школа, 2015. – 177 с. : ил.
 
ISBN 978-985-06-2518-2.

Содержит современные теоретические сведения о механо- и морфогенезе 
переломов костей средней зоны лица. С учетом новых действующих законодательных норм рассмотрены основные методические принципы проведения их 
судебно-медицинской экспертизы в условиях расширенного спектра новейших 
методик исследования и с позиций междисциплинарного подхода.
Для слушателей ГУО «Институт повышения квалификации и переподготовки 
кадров Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь», 
интернов по специальности «Судебная медицина», судебно-медицинских экспертов, студентов и преподавателей медицинских и юридических учреждений высшего образования, работников следствия и суда.

УДК 340.6:616.716.4-001.5(075.9)
ББК 67.5я75

ISBN 978-985-06-2518-2 
 
© Оформление. УП «Издательство
 
 
    “Вышэйшая школа”», 2015

Îãëàâëåíèå

Ус л о в н ы е  с о к р а щ е н и я   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  5

Введение  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  6

1. Особенности анатомического строения средней зоны лица  . . . . . . . .  10

2. Эпидемиология, причины и обстоятельства возникновения
переломов костей средней зоны лица  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  20

3. Общие сведения о механогенезе переломов костей лицевого
черепа  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  25

3.1. Механизмы переломов  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  26
3.2. Переломы при ударе твердым предметом  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  28
3.3. Переломы при однократном сдавлении  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  32

4. Переломы костей средней зоны лица (особенности механогенеза,
классификации и клинико-рентгенологическая характеристика)  . . . . .  35

4.1. Переломы верхней челюсти и ее отростков  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  36
4.1.1. Переломы верхней челюсти  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  36
4.1.2. Переломы отростков верхней челюсти  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  58

4.2. Переломы скуловой кости и дуги  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  62
4.2.1. Переломы скуловой кости  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  64
4.2.2. Переломы скуловой дуги  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  69

4.3. Переломы костей носа  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  71
4.4. Переломы орбиты  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  78

5. Сочетанная и множественная травма челюстно-лицевой области  . . .  91

6. Осложнения и последствия переломов костей средней зоны лица  . . .  101

6.1. Острые осложнения  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  102
6.2. Ранние осложнения  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  105

6.3. Поздние осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  110
6.4. Последствия  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  113

7. Судебно-медицинская экспертиза при переломах костей средней
зоны лица  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  119

7.1. Методика проведения судебно-стоматологической
экспертизы физических лиц  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  120
7.2. Установление характера и тяжести повреждений средней
зоны лица  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  126
7.3. Методы исследования переломов костей средней зоны лица
при экспертизе трупа  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  144

8. Установление причинно-следственной связи между переломами
костей средней зоны лица и смертью  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  151

8.1. Философия причинности в медицине  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  153
8.2. Причинно-следственная связь между переломами костей носа
и смертью  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  162
8.3. Общие принципы установления причинно-следственной связи
между переломами костей средней зоны лица и смертью  . . . . . . . . . . . .  166

З а к л юч е н и е   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  170

Л и т е р а т у р а   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  171

Óñëîâíûå ñîêðàùåíèÿ

ВЧ – верхняя челюсть
ВЧП – верхнечелюстная пазуха
ГМ – головной мозг
ДТП – дорожно-транспортное происшествие
КЛКТ – конусно-лучевая компьютерная томография
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
НЧ – нижняя челюсть
НЭОК – назоэтмоидоорбитальный комплекс
ПСС – причинно-следственная связь
ПТД – посттравматическая деформация
СКТ – спиральная компьютерная томография
СЗЛ – средняя зона лица
СОК – скулоорбитальный комплекс
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЧЛО – челюстно-лицевая область
ЧЛТ – черепно-лицевая травма

ÂÂÅÄÅÍÈÅ

Травматизм челюстно-лицевой области (ЧЛО) продолжает оставаться одной из актуальных проблем как клинической, так и судебной 
медицины, что связано с увеличением числа пострадавших, имеющих 
переломы костей лица, усложнением и утяжелением этого вида патологии, ростом множественных и сочетанных повреждений, серьезностью медицинских и социальных последствий [7, 63, 66].
Переломы костей лицевой части черепа в практической деятельности судебных медиков и челюстно-лицевых хирургов встречаются нередко в связи с особенной уязвимостью лица при разного рода бытовых, производственных и спортивных травмах. Количество травм костей лица за последние 30 лет увеличилось более чем в 2 раза [81, 94]. 
При этом удельный вес повреждений средней зоны лица (СЗЛ) в структуре травм лицевого черепа составляет до 48% [47].
Введение в клиническую практику термина «переломы костей СЗЛ» 
вместо термина «переломы верхней челюсти (ВЧ)» основывается на 
многочисленных наблюдениях и исследованиях, демонстрирующих, 
что линии перелома данной кости не всегда соответствуют классическим описаниям Ле Фора [45, 83, 87, 95, 99]. В настоящее время такое 
соответствие отмечается только в 60% случаев [113]. В отличие от верхней и нижней зон лица СЗЛ обладает уникальной архитектоникой 
и биомеханикой, которые определяют высокие защитные свойства этой 
области, с одной стороны, и характерные особенности травматических 
повреждений, c другой [13]. В связи с этим выделение указанной зоны 
оправдано в морфологическом и функциональном отношениях.
Несвоевременное выявление переломов СЗЛ специалистами клинического профиля может привести к серьезным осложнениям, а неквалифицированная судебно-медицинская оценка повреждений – явиться 
источником экспертных и, следовательно, судебных ошибок. 
Средняя зона лица чрезвычайно сложна анатомически и включает 
ряд тесно связанных костных структур (ВЧ, скуловая кость и дуга, кости носа (КН), стенки орбиты), реагирующих на внешнее воздействие 
как единая конструкционная система. Переломы этой локализации, как 
правило, многооскольчатые и нередко сочетаются с повреждениями го

ловного мозга (ГМ), переломами костей свода и основания черепа, 
травмой околоносовых пазух, переломами венечного отростка нижней 
челюсти (НЧ). Возможно также повреждение органа зрения и обонятельного анализатора. Вследствие сосредоточения здесь крупных сосудисто-нервных пучков и близости жизненно важных центров эти 
повреждения могут представлять опасность для жизни, приводить 
к расстройству здоровья, выраженным косметическим дефектам и деформациям, значительным функциональным нарушениям (центральной нервной системы, носового дыхания, зрения, речи, жевания) 
и стойкой утрате трудоспособности. Многообразие вариантов таких 
переломов и их сочетаний с травмой других анатомических областей 
нередко требует междисциплинарного подхода с безошибочным выделением доминирующего звена, влияющего на течение и исходы повреждения. При этом в порядке выполнения судебно-стоматологических экспертиз имеются свои отличительные особенности, на которые 
следует обращать внимание. Это свидетельствует о сложности экспертной оценки данного вида челюстно-лицевых повреждений и необходимости их специального изучения.
Судебно-стоматологические экспертизы все чаще назначаются не 
только при расследовании и судебном рассмотрении уголовных дел, 
но и при осуществлении правосудия по гражданским делам. Количество жалоб и гражданских исков пациентов при оказании стоматологической помощи в случаях профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов ежегодно устойчиво увеличивается, выводя стоматологию по этому показателю на первое место среди других медицинских 
специальностей [8].
При судебно-стоматологической экспертизе механической травмы 
ЧЛО определяется характер повреждения, его давность, механизм образования, вид орудия, которым оно причинено, и степень тяжести повреждения, а в случаях летальных исходов – причинно-следственная 
связь между повреждением и наступлением смерти. Устанавливается 
также возможность самоповреждения, симуляция и аггравация челюстно-лицевой травмы. Результатом экспертизы является заключение 
эксперта, которое в таких случаях отражает уровень как судебно-медицинских, так и стоматологических познаний эксперта.
К заключениям экспертов судебно-следственные органы предъявляют все больше требований, что объясняется стремлением увеличить 
доказательное значение экспертного документа. Однако судебно-медицинская экспертиза пострадавших по поводу травм ЧЛО иногда проводится без участия специалиста в области стоматологии или челюстнолицевой хирургии и при отсутствии медицинских документов, что 
снижает объективность и обоснованность экспертных выводов, а не

редко ведет и к ошибочным выводам. Описание стоматологического 
статуса в заключении эксперта часто является неполным, а иногда и дефектным. Выход за пределы своей компетенции, неправильное оформление заключения, информация в документах, вызывающая сомнения 
у судебно-следственных органов, – все эти обстоятельства могут быть 
причиной отвода заключения эксперта как процессуального документа 
в системе доказательств. Указанные ситуации, а также методические 
ошибки в решении поставленных перед экспертом вопросов, в том 
числе и по установлению причинно-следственных связей, могут приводить к назначению дополнительных, повторных экспертиз, что вызывает затягивание судебных процессов. Отмеченные дефекты проведения судебно-стоматологической экспертизы в ряде случаев обусловлены отсутствием достаточных стоматологических познаний экспертов.
Вместе с тем в учебно-методической литературе по судебной медицине не описаны переломы орбиты, недостаточно освещены клинические и морфологические критерии повреждений костей СЗЛ, не приведены сведения о механизме их переломов при различных видах 
травматического воздействия, а также об их связи с внутричерепными 
осложнениями, не представлены современные возможности их экспертной оценки. 
В пособии изложены особенности анатомического строения СЗЛ, 
причины и обстоятельства возникновения переломов костей лицевого 
скелета. С современных теоретических позиций представлены вопросы механогенеза таких переломов. Подробно освещена клиническая 
картина переломов ВЧ и ее отростков, скуловой кости и дуги, костей 
носа и орбиты. Новейшие возможности распознавания переломов костей СЗЛ рассмотрены с привлечением расширенного спектра рентгенологических методик исследования. Отдельная глава посвящена сочетанной и множественной травме ЧЛО. Большое место в пособии отведено осложнениям переломов костей СЗЛ. Особое внимание уделено 
проведению судебно-медицинского исследования в случаях переломов 
этой локализации и их последствий. Наряду с детальными методиками 
проведения экспертизы физического лица и трупа при переломах СЗЛ 
подробно рассмотрены вопросы установления характера и тяжести 
телесных повреждений. С учетом последних достижений судебно-медицинской науки и практики приведен материал, касающийся установления причинно-следственной связи между переломами костей СЗЛ 
и смертью. Судебно-медицинская направленность изложения позволила авторам отдельно рассмотреть вопросы диагностики источника носовых кровотечений, а также по-прежнему дискуссионные аспекты 
оценки причинно-следственной связи между переломом костей носа 

с носовым кровотечением и смертельным осложнением в виде аспирационной асфиксии. 
Весь материал изложен с позиций междисциплинарного подхода 
(судебная медицина, челюстно-лицевая травматология, хирургическая 
стоматология, оториноларингология, офтальмология, нейрохирургия, 
лучевая диагностика). Пособие иллюстрировано рисунками, схемами, 
таблицами и рентгенограммами.
Авторы полагают, что представленный материал будет способствовать овладению необходимыми знаниями, умениями и навыками в рамках повышения не только качества экспертной деятельности, но и эффективности медицинской помощи в целом.
Все пожелания, замечания и дополнения, направленные на улучшение пособия, будут приняты с благодарностью.

1. ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÀÍÀÒÎÌÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÒÐÎÅÍÈß
ÑÐÅÄÍÅÉ ÇÎÍÛ ËÈÖÀ

Лицевой скелет может быть схематично 
разделен на три зоны: верхнюю, среднюю 
и нижнюю (рис. 1.1). В клинической практике к верхней зоне лица относят лобную кость 
с лобной пазухой, верхним краем и верхней 
стенкой обеих орбит (глазниц*). Нижнюю 
зону лицевого скелета составляет НЧ [36].
Средняя зона лицевого скелета сверху 
ограничена условной линией, проведенной 
от лобно-скулового шва с одной стороны через лобно-носовой и лобно-верх нечелюстной 
швы до лобно-скулового шва противоположной стороны, а снизу – плоскостью окклюзии 
зубов ВЧ или, в случае их отсутствия, альвеолярным краем ВЧ**. Задние отделы CЗЛ 
ограничены крыловидными отростками клиновидной кости [36].
В формировании этой части лицевого скелета принимают участие 
шесть парных костей (ВЧ, скуловая, нёбная, носовая, слезная кости 
и нижняя носовая раковина), две непарные кости (сошник, решетчатая 
кость), а также скуловые отростки височных костей и крыловидные отростки клиновидной кости. Эти кости соединены плоскими швами.
Ключевое положение в СЗЛ занимает верхняя челюсть, которая, 
являясь парной костью и располагаясь в центре лица, соединена с другими костями лицевого и мозгового черепа (скуловой, лобной, решетчатой, клиновидной, нёбной, слезной, носовой, сошником, нижней носовой раковиной). Такая тесная анатомическая связь приводит к тому, 
что при переломах ВЧ нарушается целостность и дру гих костей как лицевого скелета, так и основания черепа. 

Рис. 1.1. Верхняя, средняя и 
нижняя зоны лицевого скелета

*Глазница – лат. orbita; в клинической практике чаще используется латинский термин в русской транскрипции – орбита.
**В антропологии получило распространение несколько иное деление лица на три 
зоны. Средняя треть лица начинается от середины линии надбровных дуг и заканчивается 
краями крыльев носа [29].

Сложное строение ВЧ обусловлено многообразием ее функций. ВЧ не только участвует 
в работе жевательного аппарата, но и, формируя 
бóльшую часть средней трети лицевого черепа, 
принимает участие в образовании нижней 
стенки глазницы, верхней стенки ротовой полости, боковой и нижней стенок полости носа.
Прочные места ВЧ соответствуют точкам 
окостенения. Участки пониженной прочности располагаются вдоль швов, соединяющих ВЧ с другими костями лицевого скелета, а также с костями основания черепа. По 
этой причине в клинической и экспертной 
практике приходится сталкиваться не столько с переломами самой ВЧ, сколько с «выламыванием» ее с участками других костей 
лица и основания черепа. В то же время другие кости СЗЛ, например носовые, скуловые, 
защищают ВЧ от внешнего воздействия.
Верхняя челюсть представлена телом и четырьмя отростками (альвеолярным, нёбным, 
скуловым и лобным) и состоит из губчатого 
вещества, заключенного между наружной 
и внутренней пластинками компактного вещества (рис. 1.2).
Тело ВЧ представляет собой центральную 
часть кости и имеет четыре поверхности: переднюю (лицевую), носовую (внутреннюю), 
подвисочную (заднюю) и глазничную (верхнюю). На передней поверхности тела ВЧ находится подглазничное отверстие. Отверстие 
ведет в подглазничный канал, который другим концом открывается на глазничной поверхности тела ВЧ и содержит сосудистонервный пучок.
Лобный отросток идет вверх и доходит до 
носовой части лобной кости. Скуловой отросток направлен латерально и сочленяется со 
скуловой костью, выполняя роль своеобразного «биологического амортизатора». Нёбный 
отросток расположен горизонтально и формирует большую часть твердого нёба. Альвеолярный отросток берет начало у нижнего 
края тела ВЧ (рис. 1.3).

Рис. 1.2. Левая ВЧ, вид с латеральной стороны:
1 – глазничная поверхность; 2 – 
подглазничная борозда; 3 – скуловой отросток; 4 – подвисочная поверхность; 5 – альвеолярный отросток; 6 – клыковая ямка; 7 – тело 
верхней челюсти; 8 – передняя носовая ость; 9 – подглазничное отверстие; 10 – скуловерхнечелюстной шов; 11 – лобный отросток

Рис. 1.3. Левая ВЧ, вид с медиальной стороны:
1 – лобный отросток; 2 – носовая 
поверхность; 3 – раковинный гребень; 4 – передняя носовая ость; 
5 – резцовый канал; 6 – нёбный отросток; 7 – большая нёбная борозда; 8 – верхнечелюстная пазуха; 
9 – верхнечелюстная расщелина; 
10 – слезная борозда

Дугообразный свободный край альвеолярного отростка называется альвеолярной 
дугой. В нем находятся зубные альвеолы 
верхних восьми зубов, разделенные между 
собой межальвеолярными перегородками. 
Альвеолы многокорневых зубов делятся 
межкорневыми перегородками на меньшие 
ячейки по количеству корней зуба. Альвеолярный отросток является наиболее выступающей частью ВЧ, поэтому повреждается 
чаще, чем остальные ее отделы. Наружная 
пластинка компактного вещества со стороны нёбной поверхности альвеолярного отростка толще таковой со стороны щечной 
поверхности, поэтому зубные альвеолы 
расположены ближе к наружной компактной пластинке щечной поверхности.
Строение ВЧ имеет выраженные индивидуальные особенности. Толщина кортикального слоя в различных участках зубочелюстных сегментов неодинакова [71]. Наружная компактная пластинка тоньше внутренней, особенно в области передних зубов. 
Верхняя челюсть относится к числу воздухоносных костей, так как 
в ней находится обширная полость, выстланная слизистой оболочкой – 
верхнечелюстная, или гайморова, пазуха (синус), имеющая, подобно 
телу ВЧ, форму трехгранной пирамиды (рис. 1.4). Верхнечелюстная 
пазуха (ВЧП), как и другие полости в костях черепа, облегчает массу 
головы и служит также резонатором голоса.
Объем ВЧП колеблется от 5 до 30 мм3. 
Верхнечелюстной синус проникает в каждый из четырех отростков верхнечелюстной 
кости, образуя карманы, или бухты. Пазуха 
сообщается с полостью носа через верхнечелюстную расщелину, расположенную на носовой поверхности тела. Самая глубокая 
часть дна ВЧП соответствует корню первого 
большого коренного зуба. Альвеолы малых 
коренных зубов расположены на некотором 
расстоянии от дна гайморовой пазухи, но могут быть отделены от нее лишь тонкой костной пластинкой, вследствие чего травматическое воздействие даже незначительной силы 
может привести к перелому дна пазухи.
Скуловая кость – парная кость пирамидальной формы (рис. 1.5). Соединяясь 

Рис. 1.5. Скуловая кость в структуре лицевого скелета

Рис. 1.4. Схема локализации околоносовых пазух:
1 – лобная; 2 – решетчатый лабиринт; 
3 – основная; 4 – верхнечелюстная