Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Минск
«Вышэйшая  школа»

Â.Â. Òðîÿí  Â.À. Êàòüêî

Ãàñòðîýçîôàãåàëüíàÿ
ðåôëþêñíàÿ
áîëåçíü ó äåòåé

УДК 616.329-008.1-053.2-08
ББК 54.13
 
Т76
Рецензенты: заведующий кафедрой хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования доктор медицинских наук, профессор А.В. Воробей; заведующий 1-й кафедрой хирургических болезней Белорусского государственного медицинского университета доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Кондратенко
Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или 
любой ее части не может быть осуществлено без разрешения изда те льства

Троян, В. В.
Т76    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей / 
 
В. В. Троян, В. А. Катько. – Минск : Вышэйшая школа, 
 
2014. – 176 с. : ил.
 
 
ISBN 978-985-06-2442-0.
Описаны анатомо-физиологические особенности пищевода, желудка, 
пищеводно-желудочного перехода, эпидемиология, статистика, патогенез, 
клинические проявления, диагностика, консервативное, медикаментозное 
и хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей.
Для детских и общих хирургов, педиатров, терапевтов, врачей – слушателей курсов повышения квалификации, клинических ординаторов, аспирантов данных специальностей и студентов учреждений высшего образования по медицинским специальностям.
УДК 616.329-008.1-053.2-08
ББК 54.13

Производственно-практическое издание
Троян Василий Васильевич
Катько Владимир Александрович
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ 
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ
Редактор И.В. Тургель. Художественный редактор Т.В. Шабунько. Технический редактор Н.А. Лебедевич. Корректор Т.К. Хваль. Компьютерная 
верстка Я.А. Толкач

Подписано в печать 02.12.2014. Формат 84×108/32. Бумага офсетная. Гарнитура «Times New 
Roman». Офсетная печать. Усл. печ. л. 9,24. Уч.-изд. л. 9,53. Тираж 600 экз. Заказ 1998.
Республиканское унитарное предприятие «Издательство “Вышэйшая школа”». 
Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя, распространителя 
печатных изданий № 1/3 от 08.07.2013. Пр. Победителей, 11, 220048, Минск.
e-mail: market@vshph.com   http://vshph.com
Открытое акционерное общество «Красная звезда». Свидетельство о государственной 
регистрации издателя, производителя и распространителя печатных изданий 
№ 2/7 от 28.10.2013. Юридический адрес: 1-й Загородный пер., 3, 220073, Минск.
Почтовый адрес: ул. Советская, 80, 225409, Барановичи.

ISBN 978-985-06-2442-0                              © Троян В.В., Катько В.А., 2014
© Оформление. УП «Издательство
 
 
 
 
 “Вы шэйшая школа”», 2014

ПРЕДИСЛОВИЕ

Заболевания желудочно-кишечного тракта принадлежат 
к наиболее частым заболеваниям у детей. К ним относится 
и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Следует 
отличать ГЭРБ от гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) – непроизвольного затекания или заброса желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод. Это может произойти как в результате функциональной недостаточности клапанов и (или) сфинктеров пищевода и желудка, так и в связи 
с изменением градиента давления в них. Физиологический 
ГЭР обычно отмечается после приема пищи, характеризуется 
отсутствием клинических симптомов, незначительной продолжительностью эпизодов, редкими эпизодами во время сна. 
Под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» 
следует понимать заброс в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, при длительной экспозиции которого 
возникают воспалительные изменения дистальной части пищевода и комплекс характерных симптомов для повторяющихся забросов. ГЭР без сопутствующего воспаления пищевода также является составной частью ГЭРБ.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – полисистемное 
заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения двигательной 
функции пищевода, ослабления антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижения пищеводного клиренса 
и опорожнения желудка, что ведет к длительному спонтанному 
контакту слизистой пищевода с  кислым или щелочным желудочным содержимым.
Основу представленной работы составляют результаты более чем 40-летнего опыта работы Детского хирургического 
центра г. Минска по наблюдению, обследованию и лечению 
1072 пациентов с ГЭРБ. Для этого изучена функция пищевода 
в норме и у пациентов с ГЭРБ рентгенологическим, манометрическим, электромиографическим методами и с помощью 
эзофагогастродуоденоскопии с гистологическим исследованием слизистой пищевода по специально разработанным программам с использованием функциональных проб. Проведено 
консервативное и медикаментозное лечение пациентов с данным заболеванием. Выполнено 237 антирефлюксных опера

ций по семи различным методикам, в том числе 201 (84,8 %) 
фундопликация по Ниссену. 
Детский хирургический центр является главным учреждением по диагностике и лечению пациентов с ГЭРБ в Республике Беларусь. Достижения современной медицинской науки 
и техники (эндоскопия, лапароскопия, манометрия, различные 
методы рентгенологического исследования) позволяют не 
только своевременно и точно поставить диагноз, но и дифференцированно провести консервативное или малоинвазивное оперативное лечение.
В книге описаны современные сведения об этиологии, патогенезе, подробная характеристика клинической картины, 
диагностика, консервативное и оперативное лечение, осложнения и прогноз данного заболевания. Представлены разработанные и внедренные собственные варианты рентгенологического, эндоскопического, манометрического, электромиографического обследований, а также консервативного 
и хи рургического лечения.
Книга будет полезна для детских и общих хирургов, педиатров, терапевтов, врачей – слушателей курсов повышения квалификации, клинических ординаторов, аспирантов данных 
специальностей и студентов учреждений высшего образования по медицинским специальностям. Она повысит их уровень знаний о ГЭРБ, что улучшит диагностику и лечение данной группы пациентов.

Авторы

ВВЕДЕНИЕ

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 
(ГЭРБ) известны давно, но только во второй половине ХХ в. 
началось изучение этого заболевания. Многочисленные исследования показывают, что оно широко распространено у детей 
и взрослых и вызывает тяжелые осложнения, которые могут 
быть и со стороны пищеварительной системы (эзофагит, пептические стриктуры, эпителий Барретта с исходом в аденокарциному), и в виде респираторных заболеваний (пневмония, 
бронхит, бронхиальная астма и другие, нередко очень тяжелые 
патологии). Вследствие разнообразной клинической картины 
ГЭРБ часто протекает под видом других заболеваний, что затрудняет диагностику и проведение своевременного и правильного лечения. В зависимости от симптомов пациенты 
с ГЭРБ могут лечиться у хирургов, терапевтов, педиатров, гастроэнтерологов, пульмонологов, аллергологов, оториноларингологов, стоматологов и врачей других специальностей. 
Следует отметить, что многие врачи Республики Беларусь 
еще недостаточно ознакомлены с этой патологией.
Детальное изучение ГЭРБ показывает, что при эзофагите 
она как бы находится в основании пирамиды, среднюю часть 
которой составляют эзофагит и пищевод Барретта, а вершину – аденокарцинома пищевода. По-видимому, это же справедливо в отношении пирамиды при респиратрной патологии: 
ГЭРБ – респираторная патология – хроническая пневмония – 
фиброз легких. Возможно построение подобных пирамид 
и для других осложнений ГЭРБ.
Считают, что ГЭРБ – это хроническое, скорее всего пожизненное, заболевание, которое начинается в раннем детском 
возрасте, продолжается у взрослого и значительно снижает 
показатели качества жизни всего населения. Причины возникновения заболевания окончательно не установлены. Ведущим 
антирефлюксным механизмом кардии является нижний пищеводный сфинктер. Однако убедительных доказательств существования анатомического сфинктера в нижнем отделе пищевода нет, что заставляет многих исследователей говорить 
о «физиологическом» сфинктере. Не до конца изучена и функция нижнего пищеводного сфинктера. Выявлено, что основная причина ГЭРБ – это транзиторные расслабления сфинкте

ра, не связанные с глотаниями или другими причинами, которые могут быть и у здоровых людей. Причины, вызывающие 
их, до настоящего времени неизвестны.
Патогенез ГЭРБ очень сложен. Наиболее важным фактором 
является слабость запирательного механизма кардии, чего, однако, не всегда достаточно для развития заболевания. Значение могут иметь повышенное давление в желудке вследствие 
нарушений его опорожнения, агрессивность рефлюксата, скорость очищения пищевода (клиренс), резистентность слизистой пищевода. Роль каждого из этих факторов не совсем ясна 
и требует дальнейшего уточнения.
Существует много способов диагностики ГЭРБ. Достаточно широко используются рентгенологический метод, 24-часовая рН-метрия пищевода, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). 
Реже применяются сфинктероманометрия, сцинтиграфия, ультразвуковое исследование. Постоянно появляются сообщения 
о новых, нередко дорогостоящих, методах – эндоскопическая 
ультрасонография, эндоскопическая оптическая томография, 
ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветной доплерометрией, электрическая импедансная томография, омепразоловый 
тест и др. Все перечисленные методы имеют свои достоинства и недостатки. Каждый из них позволяет выявить только 
отдельные признаки заболевания или его осложнения: рефлюкс в пищевод, эзофагит, задержку опорожнения желудка, 
сопутствующую патологию и т.д. В связи с этим считается, 
что для правильной диагностики заболевания следует учитывать результаты нескольких методов. 
Большой прогресс достигнут в медикаментозном и хирургическом лечении ГЭРБ у взрослых пациентов. На рынок поступают новые прокинетики, антациды, антисекреторные 
средства, позволяющие улучшить результаты консервативного 
лечения у взрослых. Меньше известно об эффективности этих 
препаратов у детей. Однако медикаментозное лечение не может устранить причин ГЭРБ. 
Альтернативой консервативному является хирургический 
метод лечения. Эффективная операция способна устранить 
причины заболевания и излечить пациента. За рубежом наблюдается тенденция к расширению списка показаний к операции у пациентов младшего возраста. Наиболее часто у детей проводят операции гастропексии, полной или частичной 
фундопликации. Результаты их применения про тиворечивы, 
однако преобладают методы фундопликации. Какую фундо

пликацию следует применять у детей (полную или частичную), до сих пор не выяснено. 
Развивается лапароскопическая техника выполнения операций у детей. Общие преимущества и недостатки этого метода достаточно изучены. Внедрение лапароскопической фундопликации у детей представляется весьма перспективным. 
Однако данный метод пока еще не получил широкого распространения в Республике Беларусь и странах СНГ. 
Можно согласиться с мнением D.O. Castell (2001), что изученные вопросы ГЭРБ составляют как бы вершину айсберга, 
в то время как большинство проблем еще требует своего решения. Это показывает, насколько велика и неоднозначна 
проблема, казалось бы, простого заброса содержимого желудка в пищевод.

ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
И СТАТИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ 

1.1. Краткий исторический обзор

Симптомы ГЭРБ у человека известны еще со времен Римской Империи. В 1836 г. R. Bright впервые подробно описал 
обнаруженную им на секции грыжу пищеводного отверстия 
диафрагмы у ребенка, хотя информация об этой патологии 
у взрослых имелась и раньше (P. Billard, 1828). С начала ХХ в. 
в литературе стало появляться все больше сообщений о грыже 
пищеводного отверстия диафрагмы, воспалительных процессах и пептических стриктурах пищевода, но без уточнения 
причин их возникновения. В 1906 г. W. Tileston указал, что 
кислое желудочное содержимое может вызывать язвы пищевода. В 1922 г. C. Jackson впервые предположил существование синдрома гастроэзофагеального рефлюкса, а в 1935 г. 
A. Win kelstein дал научное описание данной патологии. Только в середине 40-х гг. ХХ в. P.R. Allison (1943, 1951) описал 
патогенез гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) при грыже 
пищеводного отверстия диафрагмы и предложил оперативное 
лечение таких грыж. В связи с этим ГЭР долгое время неразрывно связывали с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Считалось, что если у пациента с ГЭР эзофагеальная 
грыжа не обнаруживается, то имеет место недиагностируемая «малая» или «скользящая» грыжа. Однако еще в 1947 г. 
E.B.D. Neuhauser и W. Be ren berg изложили особенности заболевания у грудных детей, которое назвали халазией кардии. 
Они не связывали это состояние с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и предложили консервативное лечение, 
которое заключалось в придании возвышенного положения 
головному концу кроватки и дробном кормлении ребенка. 
В 50–60-е гг. ХХ в. большой вклад в изучение клиники ГЭРБ 
у детей внес английский педиатр I.J. Carre – сторонник консервативного лечения. Он вел длительные наблюдения за 
естественным течением ГЭРБ и описал респираторные заболевания, нарушения питания, пептические стриктуры пищевода и другие осложнения у этих детей. 
В 1960 г. на русском языке была опубликована монография 
С.Я. Долецкого «Диафрагмальные грыжи у детей», где содержался раздел, посвященный грыжам пищеводного отверстия 

диафрагмы и ГЭР. В 1970-е гг. была предложена рентгенологическая методика обследования пациентов – провокационная 
проба, разработаны методы оперативного лечения. 
В 50–70-е гг. ХХ в. появились новые методы исследования 
пищевода, в том числе эзофагоскопия, пищеводная манометрия (предложена E.E. Fyke et al. в 1956 г.), 24-часовая рНметрия (разработана L.F. Johnson et al., T.R. DeMeester 
в 1974 г.). Эти методы позволили раскрыть некоторые механизмы патогенеза ГЭРБ. Было выяснено, что недостаточность 
кардии и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не одно 
и то же: у многих пациентов c ГЭР не выявлялась данная грыжа, а ГЭР мог отсутствовать при ее четкой диагностике. Новые методы позволили изучить функцию пищеводно-желудочного перехода, и прежде всего функцию нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
Еще в 50–60-е гг. ХХ в. были разработаны методы хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 
у взрослых пациентов, включая операции Лорта – Жакоба 
(1957), Ниссена (1959), Хилла (1967), Борема (1968), Таля 
(1968), Белси Марк IV (1972) и др. Хирургическое лечение 
ГЭРБ у детей началось значительно позже, только в середине 
1970-х гг., когда J.G. Randolph et al. (1974) опубликовали первые результаты своих операций в Детском медицинском центре г. Вашингтона (США).
Последние десятилетия XX в. характеризовались бурным 
ростом количества публикаций по вопросам ГЭРБ. Установлено, что заболевание является одним из самых распространенных у человека. В литературе все чаще стали употреблять термин ГЭРБ, имея в виду самостоятельное заболевание, не связанное с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Были 
усовершенствованы старые и разработаны новые способы его 
диагностики. Внедрены такие методы, как эзофагогастроскопия, сцинтиграфия, ультрасонография, эндоскопическая ультрасонография, эндоскопическая оптическая томография и др. 
Появились улучшенные препараты для медикаментозного лечения – блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонового насоса, новые виды прокинетиков и др. Усовершенствовались методики операций.
В 1991 г. во Франции была выполнена первая лапароскопическая антирефлюксная операция у взрослого пациента 
(W.S. Richardson et al., 1997; M.A. Hopkins et al., 1999). В последующее десятилетие эндоскопические операции приобре