Внутриутробные инфекции : диагностика и лечение

Серия «Медицина»






М. В. ГОЛУБЕВА,
Л. Ю. БАРЫЧЕВА, Л. В. ПОГОРЕЛОВА

Внутриутробные инфекции

       ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ



     Рекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова» в качестве учебного пособия для студентов учреждений высшего профессионального образования, обучающихся по специальности 060103.65 «Педиатрия» дисциплины «Детские инфекционные болезни»
     Регистрационный номер рецензии № 155 от 20.05.2010 ФГУ «ФИРО» Министерства образования и науки РФ





Ростов-на-Дону «Феникс» 2012

УДК 616.9-053.2(075.8)
ББК 57.33я73
КТК 364
     Г62


Рецензенты:
заведующий кафедрой детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО СОГМА Росздрава, доктор медицинских наук, профессор В. В. Лазарев-, заведующая кафедрой педиатрии № 1 ГБОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор В. А. Шашель






     Голубева М. В.
Г62 Внутриутробные инфекции : диагностика и лечение : учеб. пособие / М. В. Голубева, Л. Ю. Барычева, Л. В. Погорелова. — Ростов н/Д : Феникс, 2012. — 251 с. : ил. — (Медицина).

     ISBN 978-5-222-19256-6

        В учебном пособии содержится информация о современных аспектах внутриутробных инфекций. Дана подробная характеристика наиболее распространенных вирусных, паразитарных и бактериальных инфекций плода и новорожденного. Показана диагностическая ценность методов лабораторной верификации ВУИ. Представлены стратегия и тактика комплексной терапии инфекций новорожденного в зависимости от этиологии, отдаленные исходы.
        Настоящее учебное пособие разработано на основе современных протоколов, приказов М3 РФ, результатов исследования отечественных и зарубежных ученых в соответствии с учебными программами и нормативными требованиями Федерального государственного образовательного стандарта.

ISBN 978-5-222-19256-6 УДК 616.9-053.2(075.8)
ББК 57.33я73

                          © Голубева М. В., Барычева Л. Ю., Погорелова Л. В, 2012
© Оформление: ООО «Феникс», 2012

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТ     — антитела
ВУИ    — внутриутробные инфекции
ВГВ    — вирусный гепатит В
ВГС    — вирусный гепатит С
ВПГ    — вирус простого герпеса
ВПР    — врожденные пороки развития
ГГТП — у-глютамилтранспептидаза ЗВУР — задержка внутриутробного роста и развития ИДС — иммунодефицитное состояние ИФА — иммуноферментный анализ РИФ — реакция иммунофлюоресценции ПЦР — полимеразная цепная реакция УПМ — условно-патогенная микрофлора ЦМВИ — цитомегаловирусная инфекция ХГВ   — хронический гепатит В
ХГС   — хронический гепатит С
ЩФ     — щелочная фосфатаза
HBV  — вирус гепатита В
HCV  — вирус гепатита С
HSV  — вирус простого герпеса

Глава 1
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
 ВН ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ






   Врожденные, или внутриутробные, инфекции (ВУИ) — это группа заболеваний эмбриона, плода и новорожденного, заражение которыми происходит внутриутробно или во время родов.
   Распространенность безусловных возбудителей ВУИ среди женщин детородного возраста очень высока. Цитомегаловирусом инфицированы 50—70% женщин, почти 100% — различными серовариантами герпетической инфекции. Носителями вируса гепатита С являются 1% беременных, вируса гепатита В — 3—5%. Хламидии обнаруживаются у 6—7% беременных женщин, у 10—20% — листерии. Токсоплазмами инфицированы 20—30% беременных женщин.
   При такой высокой распространенности инфекций в популяции важно правильно оценить возможный ущерб для ребенка при выявлении маркеров того или иного возбудителя у беременной женщины или даже у плода.
   В плане ожидаемого прогноза более или менее уверенно можно говорить только при инфицировании вирусом краснухи, когда заражение матери в первом триместре является абсолютным показанием к прерыванию беременности, так как риск рождения ребенка с выраженными пороками развития весьма велик.
   Для плода особенно опасны возбудители инфекционных заболеваний, с которыми мать впервые встретилась во время беременности. Латентно протекающие и хронические инфекции беременной представляют значительно меньшую опасность из-за наличия в крови женщины защитного уровня специфических антител.

J 5

Глава 1. Общая характеристика
внутриутробных инфекций _

   Инфекционный процесс, приводящий к поражению плода, у матери может протекать как в острой, субклинической, так и латентной формах. Причем острая и клинически манифестная инфекция матери не обязательно заканчивается фатально для плода, а легкая и малосимп-томная инфекция может привести к его гибели или развитию тяжелых пороков.
   Истинная частота распространенности ВУИ до настоящего времени неизвестна, но, согласно обобщенным данным, может достигать 10%. При патоморфологическом исследовании диагноз ВУИ в качестве основного или сопутствующего заболевания регистрируется у 15—35% новорожденных. Трансплацентарное инфицирование плода считается одной из наиболее вероятных причин 80% врожденных пороков развития, которые, в свою очередь, составляют около 30% всех смертей детей до 1 года.
   В настоящее время известно более 100 микроорганизмов, способных вызывать ВУИ. В структуре распространенности врожденных инфекций ведущие позиции занимают вирусы краснухи, цитомегалии, простого герпеса, гепатита В и С, ВИЧ, некоторые энтеро- и аденовирусы. На второе место выходят бактерии: листерии, хламидии, трепонемы, некоторые представители УПМ — стрепто-, стафилококки, клебсиеллы. Помимо «классических» возбудителей TORCH-инфекции, показано патогенное влияние на человеческий плод вирусов гриппа, парагриппа, парвовирусов В16, герпесвирусов 4-го и 6-го типов и других.
   Применение в клинической практике терминов «внутриутробная инфекция» и «врожденная инфекция» требует конкретизации по этиологии, клиническим проявлениям, срокам инфицирования (в анте- или в интранаталь-ный период).
   В тех случаях, когда внутриутробная инфекция обусловлена специфическими возбудителями, используют термин «врожденная инфекция» (например, врожденный сифилис, врожденный хламидиоз и др.).

Внутриутробные инфекции:
-----диагностика и лечение

6

   К «врожденным инфекциям» относят также инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные неспецифическими бактериальными агентами и грибами, проявившие себя в первые трое суток жизни. При появлении клинических симптомов на 4—7-й день и позднее используют термин «внутриутробная инфекция».
   Различают внутриутробную инфекцию и инфицирование.
   Внутриутробная, или врожденная, инфекция — заболевание с клиническими проявлениями.
   Инфицирование плода — проникновение в организм плода возбудителя, не сопровождающееся клиническими проявлениями. Это, возможно, объясняется мобилизацией иммунитета и защитных механизмов в системе мать — плацента — плод.
   С развитием врожденных инфекций связан ряд серьезных проблем:
► разнообразная соматическая и неврологическая патология у новорожденных;
► высокая частота вторичных инфекций, ятрогенных осложнений, рецидивирующих заболеваний;
► значительная частота ВПР. Наибольшим тератогенным потенциалом обладают вирусы краснухи, цитомегалии, простого герпеса;
► длительная персистенция возбудителя и риск развития иммуноопосредованных заболеваний (гломерулонефрит, ревматизм, сахарный диабет, агранулоцитоз, хроническое поражение ЦНС).
   В зарубежной литературе для обозначения группы инфекций со сходными клиническими проявлениями, вызывающих в последующем стойкие структурные изменения органов и систем у детей, используют аббревиатуру TORCH:
► Т — токсоплазмоз;
► О — другие (other) инфекции (сифилис, хламидиоз, энтеровирусные инфекции, гепатиты А и В, гонорея, листериоз);
► R — краснуха (rubeola);

Глава 1. Общая характеристика                 I Т
внутриутробных инфекций----------------------- '

 ► С — цитомегаловирусная инфекция (cytomegalia);
 ► Н — герпесвирусная инфекция (herpes).
   Термин «TORCH-синдром», предложенный A. Namias в 1971 г., используется при выявлении у новорожденного ребенка комбинации неспецифических симптомов — задержки внутриутробного развития, желтухи, гепатоспле-номегалии, экзантемы, нарушения функций ЦНС и органов кровообращения.
   В нашей стране принята этиологическая классификация внутриутробных инфекций, в которой в 1-ю группу объединены все вирусные заболевания эмбриона и плода, во 2-ю — заболевания плода, вызванные бактериальной флорой. Возбудителями ВУИ могут быть простейшие (ток-соплазмы, трихомонады, плазмодии малярии), грибы (рода Candida) и гельминты (эхинококки).
   В подавляющем большинстве случаев плод инфицируется от матери. Ятрогенное внутриутробное инфицирование плода возможно при использовании инвазивных методов наблюдения за женщинами в период беременности (амниоцентез, пунктирование сосудов пуповины и др.), внутриматочном введении (через сосуды пуповины) препаратов крови плоду, пролонгировании беременности при преждевременном разрыве околоплодных оболочек при несоблюдении правил асептики.
   Инфицирование происходит различными путями в различные периоды внутриутробного развития.
   Наиболее частым путем инфицирования является восходящий, когда инфекция из половых путей попадает в полость матки и затем может инфицировать плод. Восходящий путь характерен для заболеваний, передающихся половым путем (вирусы простого герпеса, хламидии, микоплазмы, грибы рода Candida, представители УПМ). Инфицирование сопровождается размножением и накоплением возбудителя в околоплодных водах — синдром околоплодных вод. При этом пути инфицирования наиболее характерно поражение у новорожденного кожи (врожденные

a

Внутриутробные инфекции:
-----диагностика и лечение

пиодермии), пуповины (врожденный омфалит) и слизистых, контактирующих с инфицированными околоплодными водами (врожденные конъюнктивиты, отиты, стоматиты, энтериты, вульвиты, баланопоститы, риниты, пневмонии и др.). Восходящий путь заражения отмечают как в анте-, так и в интранатальном периодах. Инфицированию плода способствует нарушение целостности амниона (дородовое подтекание околоплодных вод, раннее излитие их, длительный безводный промежуток).
   При нисходящем пути инфицирования в процесс также вовлекается амнион, что приводит к таким же локусам поражения у ребенка, как при инфицировании восходящим путем. Нисходящий путь заражения плода описан для гонореи, хламидиоза.
   Второй по частоте заражения путь — трансплацентарный (гематогенный). Для его реализации необходимо наличие микроорганизмов в крови матери в достаточном количестве, что бывает возможным только при остром заболевании (если женщина инфицировалась во время беременности) или при выраженном обострении у нее хронической инфекции. Гематогенный путь характерен для ряда вирусов (краснухи, ЦМВ, гриппа) и бактерий (листерии, бруцеллы, токсоплазмы). В антенатальном периоде этот путь приводит к развитию эмбрио- и фетопатии. Наиболее характерны при трансплацентарном пути заражения поражения печени (гепатиты), ЦНС (менингиты, энцефалиты), генерализованные формы внутриутробной инфекции у ребенка.
   В интранатальный период возможно заражение плода при прохождении через инфицированные родовые пути (контактный путь). Этот путь особенно характерен для вирусов простого герпеса, ВИЧ, хламидий, гонореи.
   Можно предполагать возможность инфицирования зародышевых клеток в яичниках или яйцеводах в герминальный период. Известно, что до 70% всех беременно

Глава 1. Общая характеристика
внутриутробных инфекций —

9

стей прерывается из-за гибели зародышей на ранних сроках (еще до диагностики самого факта беременности).
   Высокую смертность при ВУИ определяют заболевания с трансплацентарной передачей возбудителей (ЦМВИ, грипп — при которых возможно развитие генерализованного процесса) и с интранатальной передачей (герпес — когда плод не успевает получить защитные антитела от матери).
   Риск инфицирования плода зависит от остроты инфицирования у матери и срока беременности (табл. 1).
   В случае возникновения первичной инфекции во время беременности риск инфицирования плода очень высок (50— 90%), часто развиваются тяжелые формы ВУИ. При реактивации персистирующего процесса вероятность инфицирования значительно уменьшается, преобладают субклинические формы у новорожденного.
   Так, риск заражения плода при первичной ЦМВИ составляет 40—50%, при реактивации инфекции — 1—2%; при генитальном герпесе — 40—50% и 3—5% соответственно. Врожденным гепатитом С заражается 6% детей при циркуляции РНК в крови матери и менее 2% — при наличии у нее только анти-HCV. Дети, рожденные от


Таблица 1

Риск инфицирования плода при острой и персистирующей инфекции матери, в %

                                       Персистирующая
Инфицирование          Острая инфекция    инфекция   
Краснуха                    40-50            _       
ЦМВИ                        40-50           1-2      
Герпетическая инфекция      40-50           3-5      
Гепатит В                   40-50            10      
Гепатит С                     6              2       
ВИЧ                         15-30            5       
Токсоплазмоз                30-50           0,1      

ю L

Внутриутробные инфекции:
-----диагностика и лечение

матерей — носителей вируса гепатита В, оказываются инфицированными в 6—10% случаев, а при наличии у матери острого гепатита — в 40—50%. При остром токсоплазмозе риск заражения колеблется от 30 до 50%, при хроническом — близок к 0%. Риск врожденной ВИЧ-инфекции в среднем составляет 25%, а при отсутствии репликации у матери снижается до 5%.
   При некоторых инфекциях — генитальный герпес, ВИЧ, хламидиоз, парентеральные гепатиты — высок риск инфицирования в родах (табл. 2).


Таблица 2

Риск инфицирования плода при интранатальном заражении, в %

Инфицирование          Интранатальное
Герпетическая инфекция     85-90     
ВИЧ                        60-75     
Гепатит В                    95      
Гепатит С                  60-85     
Хламидиоз                  60-75     

  Как правило, при увеличении срока беременности возрастает риск инфицирования плода (табл. 3).


Таблица 3

Риск инфицирования плода в зависимости от срока беременности, в %

    Срок     I триместр II триместр III триместр
беременности                                    
Гепатит В        0      25             75-90    
Токсоплазмоз     17     24               62     
Краснуха       70-90       40-50       20-30    

   При токсоплазмозе частота поражения плода в зависимости от триместра беременности возрастает от 17 до 62%.