Кожная и увеальная меланома: методы лечения и профилактики развития метастазов (обзор литературы)

Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.

Текущий раздел:  Обзоры
  
Кожная и увеальная меланома: методы  лечения и профилактики развития 
метастазов (обзор литературы). 
 

Баранникова Т. В., ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» 
Минздравсоцразвития РФ, г.Москва.
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/barannikova_v11.htm 

Статья опубликована 30 сентября 2011 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”: 
 

Сведения об авторах:
Рабочий адрес:117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГУ «РНЦРР»
Баранникова Татьяна Викторовна: врач-онколог отделения комбинированных методов 
лечения ФГУ «РНЦРР», e-mail: barannikovatatiana@rambler.ru

Резюме. 
 В работе приведены методики лечения кожной меланомы, увеальной меланомы групп 
высокого риска метастазирования. Рассмотрены  методы профилактики развития 
рецидива заболевания и перспективные разработки, ведущиеся в этом направлении. 
Ключевые слова: кожная меланома, увеальная меланома, биотерапия, ксеновакцинация. 
 
Dermal and uveal melanoma methods of treatment and preventive maintenance of 
development of metastasises (the literature review). 
T.V. Barannikova 
 
Federal State Establishment "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of 
Ministry of Health and Social Development of Russian Federation (RSCRR). 
 
Summary 
 In the work techniques of treatment of a dermal and uveal melanoma of high risk metastasis 
groups are presented. The methods for the prevention of relapse and promising developments 
taking place within this area are reviewed. 
Key words: Dermal melanoma, uveal melanoma, biotherapy, xenovaccination.  

Оглавление:
 
Методы диагностики и лечения меланомы кожи 

Методы диагностики и лечения увеальной меланомы

Современные возможности профилактики метастазов меланомы 

Список литературы 

 

Методы диагностики и лечения меланомы кожи 

 
1

Злокачественные заболевания кожи составляют до 25 % от всех злокачественных 

опухолей, причем удельный вес меланомы примерно до 3%, со среднегодовым приростом 

5% (США- 4%; Россия 3,9%) [1]. 

Меланома кожи (МК) является одним из самых агрессивных онкологических заболеваний 

с неблагоприятным прогнозом [2]. 

Ежегодно на каждые 6000 новых регистрируемых случаев меланомы приходится более 

2000 летальных исходов. Все это определяет актуальность поиска новых подходов в 

лечении этого заболевания. 

На сегодняшний день в онкологической практике применяются три основных метода в 

лечении меланом: 

1. Хирургический 

2. Лекарственная терапия (химиотерапия, иммунотерапия) 

3. Лучевая терапия 
 
Меланома кожи в начальной стадии может быть излечена хирургическим методом. 

Однако у 45,6 % больных меланомой кожи I стадии к началу лечения уже имеют место 

клинически не определяемые транзитные и/или регионарные, и/или отдаленные 

метастазы. Радикальность хирургического лечения у больных II- III стадии условна ввиду 

высокого риска развития метастазов, манифестация которых происходит в среднем через 

6-18 
месяцев 
после 
операции 
 
путем 
гематогенного 
и/или 
лимфогенного 

метастазирования. С момента установления диагноза в течение двух-трех лет погибают 

50-80%  больных [3,4,5,6,7,8,9].  Возникновение метастазов максимально уменьшается 

после 7-летнего срока наблюдения [10]. 

Лимфогенный путь – главный при метастатическом прогрессировании меланомы 

кожи. Появление метастазов без поражения лимфатической системы встречается 

достаточно редко (8 - 10%). У каждого третьего больного, впервые обратившегося к врачу, 

уже 
имеются 
клинические 
признаки 
метастатического 
поражения 
регионарных 

лимфатических узлов. 

При гематогенном метастазировании у  20,2% больных поражаются легкие,  у  12,55% 

кожа, у  1,5%  головной мозг [11,12,13].  Важным в плане понимания механизмов запуска 

«дремлющих» метастазов является открытие факторов роста, ставших предметом 

исследования последних десятилетий.    

В 1949 году  Сильвен (B. Sylven) предложил клиническую классификацию степени 

распространения меланомы кожи [14].  Автор различал три стадии опухолевого процесса 

в зависимости от наличия или отсутствия регионарных и отдаленных  метастазов. 

Впоследствии предпринимались неоднократно попытки расширить и детализировать 

 
2

данную классификацию. В настоящее время эта модифицированная классификация 

широко используется клиницистами всего мира. При диагностике и выборе тактики 

лечения меланомы кожи используется более информативная в клинических и 

паталогоанатомических аспектах классификация TNM Международного противоракового 

союза. Клиническая классификация особенно важна  для выбора и оценки методов 

лечения, а морфологическая – для определения прогноза, выбора дальнейшей тактики 

лечения и оценки отдаленных результатов. 

Согласно данным большинства паталогоанатомов, важное значение для прогноза 

заболевания имеют такие морфологические признаки как митотическая активность и 

уровень инвазии в дерму [7,15,16], толщина опухоли [17], наличие изьязвления 

новообразования. 
 
Особенностью 
меланомы 
кожи 
является 
раннее 
местное 

распространение путем инфильтративного роста  и непосредственного проникновения 

опухолевых клеток в межтканевые щели, кожные и подкожные лимфатические пути, а 

также продвижение эмболов (опухолевых клеточных комплексов) по лимфатическим и 

кровеносным сосудам [18,19,20].  

Меланома кожи способна демонстрировать многообразное клиническое течение.  

Точность  клинической диагностики первичных меланом кожи у врачей общего профиля 

составляют не более 37%. Чаще всего ошибки в постановке диагноза встречаются при   

поверхностно  распространяющихся опухолях [6,21].   

Комплекс мероприятий, направленный на верификацию диагноза  

«меланома кожи»  включает клинические, инструментальные и морфологические методы 

диагностики. Исследователями клиники НИИ онкологии им. проф. Петрова показано, что 

у 90,2% пациентов диагноз первичной меланомы можно поставить на основании только 

анамнестических сведений, а также визуальных и физикальных данных  [22].    

Цитологическая диагностика является одним из ведущих методов, т.к. позволяет 

морфологически подтвердить  диагноз. Точность цитологического исследования 

первичных меланом кожи превышает  на 4-7% аналогичные показатели объективного 

осмотра при клинической диагностике.  

Для 
диагностики 
меланомы 
кожи 
используются 
также: 
 
дерматоскопия 
или 

эпилюминесценция, 
термометрия 
и 
термография, 
радиоизотопное 
исследование, 

рентгенологическая диагностика, эхография, тотальная ножевая эксцизионная биопсия, 

К сожалению ни один из перечисленных методов (кроме тотальной эксцизионной 

биопсии) не позволяет с высокой степенью уверенности диагностировать меланому кожи 

до начала лечения. По мнению многих авторов эксцизионная биопсия должна являться 

последним, заключительным звеном в цепочке всех диагностических мероприятий и 

 
3

может быть использована только в том случае, если применение всех предыдущих 

мероприятий не позволит верифицировать диагноз [23,24,25,26,27]. 

Ни один из традиционных методов лечения меланомы кожи сам по себе не 

обеспечивает 
радикального 
лечения, 
т.е. 
полной 
элиминации 
злокачественных 

опухолевых клеток из организма. В основе исхода хирургического, лучевого, 

лекарственного методов лечения лежит характер реакции организма  на эти воздействия, 

зависящие от его индивидуальных особенностей, состояния нервной, эндокринной 

системы и иммунной реактивности. 

В настоящее время стандартом лечения первичной опухоли и метастазов в 

регионарные лимфатические узлы является хирургическое лечение, позволяющее на 

ранних стадиях процесса добиться полного выздоровления [28,29,30,31,32,33,34].  Однако 

отсутствуют общепризнанные критерии  необходимого объема удаляемых вместе с 

опухолью 
пограничных 
здоровых 
тканей. 
Дискутабельным 
остается 
вопрос 
о 

профилактической лимфаденэктомии у больных меланомой кожи. По результатам 

многолетних кооперированных  исследований международной группы по диагностике и 

лечению меланомы, проводившихся в рамках ВОЗ, было показано, что регионарная 

лимфаденэктомия целесообразна только при  клинически определяемых метастазах в 

лимфоузлах или при увеличении регионарных лимфатических узлов с подозрением на 

метастатическое поражение; профилактическая же лимфаденэктомия  не улучшает 

результатов лечения  [32]. По мнению  зарубежных и российских авторов (МНИОИ им. 

П.А.Герцена) в 14-75% случаев профилактическая лимфаденэктомия может оказаться 

лечебной  [35,36]. Такую операцию возможно выполнить   у больных с высоким риском 

метастазирования при сочетании ряда неблагоприятных прогностических факторов: 

толщине опухоли более 4 мм по A.Breslow, IV-V уровня инвазии по Clark, изъязвлении 

поверхности опухоли и снижении иммунологических показателей [22,36]. Однако за 

последнее десятилетие опубликовано  немало работ, авторы которых утверждают, что 

профилактическое удаление регионарных лимфатических узлов вообще не влияет на 

исход заболевания [4,38]. Таким образом, вопрос о преимуществе профилактических 

лимфаденэктомий перед лечебными, а также  определение того контингента больных, 

которые нуждались бы в удалении непораженных регионарных лимфатических узлов, 

продолжает оставаться дискутабельным. 

Как дополняющее хирургическое лечение  меланомы кожи в ряде клиник широко 

используется лучевое воздействие. Лучевую терапию первичного очага меланомы кожи 

проводили 
методом 
короткодистанционной 
рентгенотерапии, 
которая 
 
имеет 

преимущества перед другими видами лучевого лечения при поверхностных опухолях и 

 
4