Клинико-иммунологические особенности, факторы риска и прогнозирование течения хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре среднего Поволжья

На правах рукописи

БАБАНОВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ 
ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА И 
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ 
ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ 
БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В КРУПНОМ 
ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ СРЕДНЕГО 
ПОВОЛЖЬЯ

14.00.43 - пульмонология 
14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ 
диссертации на соискание ученой степени 
доктора медицинских наук

Самара 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский 
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному 
развитию Российской Федерации»

Научные консультанты: 
доктор медицинских наук, профессор
Косарев Владислав Васильевич 
доктор медицинских наук, профессор 
Жестков Александр Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Сиротко Илья Иванович 
доктор медицинских наук
Кузьмин Александр Захарович 
доктор медицинских наук 
Степанищева Лариса Александровна

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт пульмонологии 
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет 
имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и 
социальному развитию Российской Федерации»

заседании диссертационного совета Д 208.083.03 при ГОУ ВПО «Самарский 
государственный медицинский университет Федерального агентства по 
здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (443079, 
г. Самара, проспект К.Маркса, 165 «Б»),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский 
государственный медицинский университет Федерального агентства по 
здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (443001, 
г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан 
» J m  
__2008 г.

Защита диссертации состоится «
2008 г. в ' f ' f
часов на

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор 
В.А. Кельцев

Актуальность проблемы. В рамках Национального проекта «Здоровье» 
Президентом и Правительством Российской Федерации поставлена стратегическая 
задача -  сохранение трудоспособности и качества жизни работающего населения. 
Это обусловлено тем, что в настоящее время происходит заметное снижение как 
численности, так и уровня здоровья экономически активной части населения 
(Вишневский А.Г., 2004; Величковский Б.Т., 2007).
Согласно заключения академика РАМН А.Г.Чучалина (2007), хроническая 
обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем 
здравоохранения, 
вносящей свой существенный вклад 
в рост временной 
нетрудоспособности, увеличение случаев 
инвалидности и преждевременной 
смертности. В Российской Федерации в структуре распространенности болезней 
органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55% 
патологии респираторной системы (Шмелев Е.И., 2007).
При этом продолжительность жизни больных ХОБЛ в России ниже на 10-15 
лет по сравнению с жителями стран Западной Европы. К этому следует добавить, 
что 
прогнозы 
специалистов 
в 
отношении 
данной 
патологии 
остаются 
неблагоприятными: ожидается, что к 2020 году ХОБЛ займет 3-е место среди 
причин смертности во всем мире (GOLD, 2006; Лещенко И.В., 2007). Эксперты 
Всемирного банка предполагают также глобальное увеличение экономического 
ущерба от этого заболевания в последующие 20 лет (Шмелев Е.И., 2003; Визель 
А.А., с соавт, 2004; GOLD, 2006).
По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в 
России в 2003 году было зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, а учитывая 
данные эпидемиологических исследований, по мнению главного терапевта М3 и 
СР РФ, академика РАМН А.Г.Чучалина, истинное число больных ХОБЛ в нашей 
стране превышает 11 млн. человек. Такое несоответствие связано с тем, что 
хроническая обструктивная болезнь легких, как правило, не диагностируется на 
ранних стадиях (Сиротко И.И., 2001; Сухов В.М., 2002; Лотков B.C., 2006; Осипов 
Ю.А., 2007; Косарев В.В., Жесткое А,В., 2007).
По данным 
Министерства здравоохранения и социального развития 
Самарской области, в регионе распространенность ХОБЛ составила 1761,0 - в 
2004 году, 1866,5 - в 2005 году и 1933,1 - в 2006 году на 100 тысяч населения.
В последнее десятилетие ХОБЛ выделена в отдельную нозологическую 
форму, имеющую соответствующую стадийность, а также сформированы новые 
подходы к трактовке болезни, методам ее диагностики и профилактики (Илькович 
М.М., Игнатьев В.А., 2002; Чучалин А.Г., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., 2003). В 
то же время, существовавшая длительное время неоднородность мнений в 
определении 
и 
методах 
постановки диагноза ХОБЛ, 
отсутствие 
четкой 
классификации 
не 
способствовали 
своевременному 
выявлению 
данной 
патологии, что привело 
к практически полному отсутствию достоверных 
сведений о фактической распространенности 
заболевания в Российской 
Федерации.
К сожалению, все накопленные на современном этапе знания 
не 
способствуют снижению заболеваемости данной патологией. Особая актуальность 
проблемы связана с ухудшением экологической обстановки на планете, широкой 
распространенностью табакокурения, влиянием профессиональных вредностей, 
поздней диагностикой обструктивного синдрома (GOLD, 2006).

При этом табачной зависимости, по данным Всемирной Организации 
Здравоохранения (2002), отводится одно из ведущих мест (17,1%) в причинах 
смертности трудоспособного населения в России от заболеваний неинфекционной 
природы.
Развитие ХОБЛ связывают с действием экзогенных и эндогенных факторов 
риска (Кокосов А.Н., 2005; Calverley Р.М.А., Koulouris N.G., 2005). Среди 
экзогенных 
факторов 
вьщеляют 
курение, 
профессиональные 
поллютанты 
неорганической и органической природы, 
экологические и климатические 
факторы, 
низкий 
социально-экономический 
уровень, 
некоторые 
формы 
респираторной инфекции; среди эндогенных -  врожденный дефицит альфа-1- 
антитрипсина, гиперреактивность бронхов, недоношенность плода при рождении.
По данным А.Г.Чучалина (2005) и P.M. Хаитова (2006), 
на течение и 
прогноз ХОБЛ в значительной степени оказывает влияние состояние иммунной 
системы, отдельных ее факторов, 
уровень секреции медиаторов воспаления. 
Современные данные о функционировании иммунной системы респираторного 
тракта фрагментарны (Кузьмин А.З., 1998; Сиротко И.И., 2001; Панина М.И., 
2005; Степанищева Л.А., 2005; Овчинникова Е.А., 2006) и, безусловно, требуют 
уточнения.
Большое значение придается иммунным механизмам и цитокиновой 
регуляции 
в 
развитии 
пролиферативной 
стадии 
воспаления 
в 
процессе 
ремоделирования бронхов 
при заболеваниях легких различной этиологии. 
Активированные эффекторные клетки иммунной системы выделяют более 50 
медиаторов воспаления, которые приводят к бронхиальной обструкции вследствие 
отека, 
гиперсекреции 
слизи, 
изменения 
реологических 
свойств 
мокроты, 
морфологической перестройки бронхиального дерева и дальнейшей колонизации 
бронхов патогенными микроорганизмами (Wang Z. et al., 2003; Цветкова О.А., 
Колосова К.Ю., 2007).
Те немногие работы, которые анализируют проблемы эпидемиологии ХОБЛ 
и дают оценку механизмов возникновения и развития заболевания, отличаются 
крайней противоречивостью и не затрагивают глубинных механизмов патогенеза 
заболевания.
Кроме того, не проводилось исследований по изучению распространенности 
и факторов риска хронической обструктивной болезни легких с позиций 
клинической эпидемиологии и научно-доказательной медицины в экологических и 
климатических условиях крупного промышленного центра Среднего Поволжья.
Несмотря на принятый Федеральный закон «Об ограничении курения 
табака» (№87-ФЗ от 21 июня 2001 года), указывающий на необходимость и 
важность антиникотиновой пропаганды, осуществления контроля за табачной 
зависимостью, профилактические мероприятия направленные на борьбу с 
табакокурением не проводятся или носят декларативный характер.
Применяемые методы оценки 
иммунного статуса 
при хронической 
обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико- 
химической этиологии не в полной мере отвечают возрастающим требованиям 
клинической 
практики, не позволяют установить диагноз на ранних стадиях 
заболевания, 
а 
при 
появлении 
необратимого 
компонента 
бронхиальной 
обструкции - прогнозировать течение 
и утяжеление заболевания, проводить 
мониторирование при длительном наблюдении за пациентом (Гельцер Б.И., 2002; 
Гринштейн Ю.И., 2003; Лещенко И.В., Эсаулова Н.А., 2005; Hoogendoom М. et al., 
2005; Mannino D., 2005).

Таким 
образом, 
несмотря 
на имеющиеся 
работы, 
посвященные 
изучению иммунологических аспектов патогенеза ХОБЛ и профессиональных 
болезней легких, механизмов их проградиентного течения, эта проблема далека от 
своего разрешения. Остаются 
недостаточно 
исследованными 
особенности 
течения хронических обструктивных заболеваний органов дыхания на ранних 
стадиях. (Жестков А.В., 2000; Махонько М.Н., 2006).
Не изучены 
иммунологические 
критерии 
тяжелого 
течения ХОБЛ, 
хронического бронхита от воздействия пылевых и химических промышленных 
аэрозолей, не выявлены биологические маркеры -  критерии индивидуального 
прогноза состояния пациента при данной патологии.
Отсутствие надежных методов регистрации ранних симптомов болезни 
определяется тем, что до настоящего времени не разработана единая система 
оценки дефектов иммунной системы, возникающих в условиях воздействия 
факторов окружающей среды. Очевидна необходимость более углубленных 
иммунологических обследований больных 
обструктивными заболеваниями 
легких с использованием современных методов клинической иммунологии 
(Ярилин А.А., 2007; Zielinski J., 2002).
Ограниченные сведения 
об эпидемиологии, факторах риска, клиникоиммунологических, функциональных особенностях хронической обструктивной 
болезни 
легких, 
хронического 
бронхита 
пылевой 
и 
токсико-химической 
этиологии, 
отсутствие 
научно-обоснованных 
программ 
диагностики,
профилактики и оздоровления лиц, имеющих риск развития ХОБЛ, не позволяют 
снизить социально-экономический ущерб от болезни.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: 
разработка комплексной программы ранней
диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких, 
хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии в крупном 
промышленном центре Среднего Поволжья на основе анализа распространенности 
и ведущих факторов риска ХОБЛ, выявления особенностей иммунопатогенеза и 
значения для него различных гуморальных и клеточных факторов.
Исходя 
из 
поставленной 
цели, 
определены 
следующие 
задачи 
исследования:
1. 
Изучить распространенность хронической обструктивной болезни 
легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья (на модели города 
Самара) на основе проведения комплексного клинико-эпидемиологического 
исследования 
репрезентативных 
групп 
населения. 
Проанализировать роль 
экзогенных и эндогенных факторов в развитии ХОБЛ.
2. 
Определить 
распространенность 
и 
социально-демографические 
характеристики 
табакокурения 
среди 
взрослого 
населения 
крупного 
промышленного центра Среднего Поволжья. Оценить тенденции формирования 
табачной зависимости среди городского населения и медицинских работников.
3. 
Выявить особенности внешнего дыхания при воздействии различных 
аэрополлютантов (табачного дыма, фиброгенных и химических аэрозолей).
4. 
Проанализировать клинико-иммунологические, функциональные и 
бронхоскопические особенности хронической обструктивной болезни легких и 
хронического бронхита пылевой и 
токсико-химической этиологии. Оценить 
показатели клеточных и гуморальных факторов иммунитета, цитокинового 
профиля 
при ХОБЛ и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической 
этиологии.