Факторы риска развития и пути профилактики контрастиндуцированной нефропатии при проведении коронарной ангиографии у больных сахарным диабетом 2 типа

Факторы риска развития и пути профилактики
контрастиндуцированной нефропатии
при проведении коронарной ангиографии 
у больных сахарным диабетом 2 типа

Н.В. Зайцева1, М.Ш. Шамхалова1, М.В. Шестакова1, А.Д. Деев3  
С.Т. Мацкеплишвили2, Э.Ф. Тугеева2, Ю.И. Бузиашвили2

1ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва
(директор – член-корр. РАМН Г.А. Мельниченко)

2Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва

3Государственный научный центр профилактической медицины, Москва

2/2008
28

К
К

онтрастиндуцированная нефропатия (КИН) стала
важной клинической проблемой, растущей параллельно с широким распространением диагно стичес ких и лечебных процедур у больных сахарным диабетом 2 типа (СД 2) с использованием контрастных
средств, ввиду основного пути их элиминации через почки.
Клинически значимые повреждения определяются при
фиксировании уровня креатинина сыворотки более чем на
25% или на 44 мкмоль/л (0,5 мг/дл) от базового уровня в
течение 48 часов после проведения процедуры в отсутствии других альтернативных причин. КИН стала третьей
по частоте причиной острой почечной недостаточности
(ОПН) у госпитализированных пациентов. Она ассоциируется с длительной госпитализацией, необходимостью проведения диализа в случае развития ОПН, прогрессированием кардиальной патологии, высокой смертностью в
период госпитализации и после выписки из стационара.
СД – критический фактор риска ухудшения почечной
функ ции после проведения контрастных процедур. Другие
факторы риска вариационно с ним сочетаются, усугубляя
ситуацию. Распространенность КИН в общей популяции

не превышает 2%. В группах высокого риска (пациенты
пожилого возраста с сахарным диабетом, предшествующей почечной патологией, анемией, сердечной недостаточностью) распространенность КИН достигает 30%.
Вероятность развития КИН остается значительной, несмотря на использование низкотоксичных агентов и достаточной гидратации в группах высокого риска. У больных СД
даже в этом случае осложнения развиваются в 3 раза чаще,
чем у лиц без диабета. Необходимость проведения этих
процедур у больных СД 2 обусловлена высоким риском
развития ишемической болезни сердца (ИБС), эталонным
методом своевременной диагностики которой является
коронарная ангиография (КАГ). Существующие рекомендации по применению контрастных препаратов (European
Society of Urogenital Radiology Guidelines on Contrast
Media Version 5.0, 2006; American College of Radiology.
Manual on Contrast Media, version 5.0, 2005) носят общий
характер. Актуально определение маркеров риска развития КИН, а также разработка эффективных мер профилактики почечной дисфункции при проведении контрастных процедур у больных СД 2. 

Объем и методы исследования

Для оценки частоты КИН и определения факторов
риска ее развития при проведении КАГ был проведен
ретроспективный анализ данных 151 пациента с СД 2 и 50
пациентов без диабета, подвергшихся данной процедуре в
период между 2000 и 2007 годами в консультативно-диагностическом отделении Научного центра сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Результаты и их обсуждение

Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту,
уровню креатинина, скорости клубочковой фильтрации
(СКФ), показателям липидного обмена, уровню гемоглобина
крови, фракции выброса левого желудочка (ЛЖ), частоте
гипертрофии ЛЖ, гемодинамически значимого стеноза
(>50%) почечных артерий по данным ангиографии, НК
(III–IV классы по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации – NYHA), объему введенного контраста, характеру интервенционной терапии. В группе пациентов
с СД 2 чаще отмечен инфаркт миокарда в анамнезе, а также
множественное поражение коронарных сосудов, определенное как гемодинамически значимый стеноз 2 и более коронарных сосудов. У этих пациентов был несколько выше уровень
фибриногена, протеинурии. Они значимо чаще получали препараты группы ингибиторов АПФ (ИАПФ) и диуретики. 
Частота КИН во всей популяции госпитализированных
больных составила 34,3% (69 из 201). При сопоставимом
уровне почечной функции до проведения коронарографии

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных пациентов (M±m, %)

Показатель
Пациенты с СД 2 
Пациенты без СД
(n=151)
(n=50)
Возраст, годы
57,7±0,8
58,4±1,3
Пол (М/Ж), %
76/23
80/20
Креатинин сыворотки, 
мкмоль/л
91,1±2,0
90,1±3,6

СКФ, мл/мин/1,73 м2
78,8±1,7
81,7±3,1
Холестерин, ммоль/л
5,6±0,1
5,2±0,2
Триглицериды, ммоль/л
2,3±0,2
1,6±0,3
Фибриноген, мг/дл
542,2±17,2*
476,5±29,3
Гемоглобин, г/л
137,2±1,3
138,7±2,4
Объем контраста, мл
220,6±7,3
213,1±13,2
Фракция выброса левого
желудочка, %
51,8±1,3
53,5±0,9

НК (NYHA III–IV), %
16,6
16
Атеросклероз брахиоцефальных сосудов, %
52
40,8

Гипертрофия ЛЖ, %
57
62
Инфаркт миокарда 
в анамнезе, %
44,4***
12

Стеноз почечных артерий 
(ангиография), %
33,9
30,8

Протеинурия, г/л
0,097±0,022*
0,006±0,040
Прием ИАПФ, %
41,1***
10
Прием диуретиков, %
27,2**
10
Множественное поражение
коронарных сосудов, % 
66,9***
37,2

ТЛБА со стентированием, %
27,5
30,2
АКШ, %
19,3
27,9

*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.