Алгоритмы выбора перевязочного материала для лечения синдрома диабетической стопы (на примере повязок фирмы Paul Hartmann)

                Алгоритмы выбора перевязочного материала для лечения синдрома диабетической стопы (на примере повязок фирмы Paul Hartmann)




   О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян


                                               ГУ Эндокринологический научный центр (дир. — акад. РАН и РАМН НИ. Дедов) РАМН, Москва

Несмотря на огромный прогресс медицинской техники за прошедшее столетие, для местного лечения ран до сих пор часто используются методы, разработанные на рубеже XIX-XX веков. Хотя эти методы ранее демонстрировали свои положительные стороны, современные перевязочные материалы (ПМ), разработанные во второй половине XX века, принципиально изменили лечение ран. Эти материалы стали доступны и в России, однако для их правильного использования необходимо знать алгоритмы их применения. Выбор необходимого средства должен быть основан не только на интуиции, но и на понимании процессов, происходящих в ране. Если врач может объяснить, почему у данного пациента применен тот или иной ПМ, значит, он понимает особенности действия разных типов этих материалов. А без этого невозможен выбор правильного лечения.


            Общие требования
            к перевязочным материалам


   Ранее полагали, что для заживления раны на нее необходимо наносить лекарства с антимикробными, стимулирующими деление клеток, и иными свойствами. Однако выяснилось, что эффективность этих лекарств невысока. Так, при раневой инфекции местные антисептики не способны ее подавить — для этого необходимо системное применение антибиотиков. Эффективность стимуляторов деления клеток (метилурацил, нуклеинат натрия и т.п.) не подтверждена убедительными доказательствами. Поверх подобных лекарств обычно накладывается повязка на основе марли. За время нахождения на ране марля пронизывается грануляционной тканью, что не только вызывает выраженную боль при смене повязки, но и травмирует грануляционную ткань, серьезно замедляя заживление. Устранение факторов, замедляющих заживление раны (разгрузка стопы, подавление раневой инфекции, компенсация сахарного диабета, восстановление артериального кровотока и т.п.), в сочетании с простым покрытием раны атравматичной повязкой оказалось очень эффективным и рассматривается как обязательное при лечении трофических язв. Дополнительное местное применение лекарственных средств обычно не делает лечение более успешным.


¹ «Moist» (влажный) - не значит «Wet» (мокрый)!

   Современный подход к местному лечению ран [1, 5] состоит в том, что специальные современные перевязочные материалы должны обеспечивать в ране оптимальную для заживления среду, то есть вместо «подстегивания» процесса заживления необходимо создать условия для его естественного течения.
   Другая ошибка при лечении трофических язв заключается в применении дубящих средств с целью создания на ране струпа. Такой подход к лечению ран не так уж редко встречается в настоящее время. Но, если при нетяжелых поверхностных повреждениях и отсутствии причин для длительного заживления (сахарный диабет, ХВН) под струпом постепенно происходит эпителизация, в более тяжелых случаях струп создает видимость улучшения (уменьшение экссудации), но «останавливает» течение раневого процесса, препятствуя заживлению. Поэтому еще Амбруаз Парре в конце XV века выступил против прижигания ран. В последующие столетия правильность отказа от прижигания ран неоднократно подтверждалась. Во второй половине XX века были на научной основе сформулированы принципы ведения ран во влажной среде (moist wound healing), основанные на том, что создание в ране оптимальной регулируемой влажности обеспечивает более быстрое закрытие раны, чем при заживлении под струпом.
   В литературе [2, 5] описаны свойства, которыми должны обладать перевязочные материалы, применяемые в лечении хронических ран. Это атравматич-ность, создание в ране умеренно влажной среды (без «пересушивания»), при этом полное поглощение раневого отделяемого (без мацерации кожи вокруг раны¹), барьерные свойства (изоляция раны от бактерий), отсутствие препятствий для газообмена между раной и внешней средой.
   ПМ могут обладать дополнительными свойствами (например, бактериостатическими) за счет введения в их состав лекарственных средств, однако большинство современных ПМ оказывает лечебное действие за счет физических свойств, а повязки с добавлением лекарств выпускаются достаточно редко.


            Стадии раневого процесса


   Известно, что в результате морфологических исследований выделены 3 стадии раневого процесса

46

1/2006___I