Основные принципы лечения диабетической нейроостеоартропатии

                Основные принципы лечения диабетической нейроостеоартропатии




    И.Н. Ульянова, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова

                              ГУ Эндокринологический научный центр (дир. - акад. РАН и РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва

аиабетическая нейроостеоартропатия (артропатия Шарко, ДНОАП) является одним из поздних осложнений сахарного диабета (СД), е сопровождается асептической деструкцией костного скелета стопы на фоне выраженной диабетической нейропатии. Частота развития ДНОАП колеблется от 1,5% среди всех больных СД до 50% среди пациентов с диабетической нейропатией [1]. Учитывая то, что продолжительность жизни больных СД растет, увеличивается и частота ДНОАП. Несмотря на то, что характерные изменения при ДНОАП были описаны более ста лет назад, до сих пор не существует однозначных данных о распространенности, патогенезе и наиболее эффективной тактике лечения больных с этой патологией.
   В развитии ДНОАП ключевую роль играют моторная и сенсорная нейропатия, травмы, включая микропереломы и дезинтеграцию суставов, а также воспалительная реакция, сопровождающаяся увеличением экспрессии цитокинов [2]. Предшествующая травме остеопения не является доказанным фактором. Очевидным является разобщение процессов костной резорбции и костеобразования в острой стадии ДНОАП [3]. Этот дисбаланс ремоделирования кости, при сохранении нагрузки на конечность приводит к изменениям как количества, так и качества костной ткани, что ведет к снижению прочности кости [4]. Herbst и соавт. [5] считают, что наличие остеопении больше предрасполагает к развитию переломов, чем к формированию нестабильности связочного аппарата суставов.
   Лечение ДНОАП можно разделить на несколько направлений: иммобилизация, фармакотерапия и хирургическое лечение.
   Иммобилизация. До настоящего времени наиболее эффективным методом лечения острой стадии ДНОАП является иммобилизация пораженной конечности в течение 3-6 мес [1, 6-8]. До появления современных иммобилизирующих приспособлений использовались костыли, кресло-каталка и постельный режим. В настоящее время широко применяется так называемый Total contact cast (ТСС), Aircast, Scotch-cast, ортезы. В нашей стране наиболее распространенными способами иммобилизации являются обычная гипсовая лангета, гипсовая съемная или несъемная повязка из современных полимерных материалов(ТСС), ортезы. Метод разгрузки зависит и от локализации патологического

процесса. При поражениях костей пальцев, плюсны, предплюсны целесообразно наложение повязки ТСС или гипсовой лангеты. В случае поражения пяточной кости или костных структур голеностопного сустава более подходящим методом разгрузки является ортез.
   К преимуществам полимерных повязок (используемых также в травматологии для лечения переломов) относятся простота наложения повязки, легкость, прочность, меньшая толщина, влагостойкость, проницаемость для воздуха. Кроме того, гибкий фиксирующий материал Softcast сделал возможной полужесткую иммобилизацию [7]. Достоинства последнего метода (сохранение движений мышц, мягкие края повязки) снижают риск таких осложнений иммобилизации, как тромбозы вен, ту-гоподвижность суставов, атрофия мышц, повреждения кожи и др. Осложнениями индивидуальной разгрузочной повязки (ИРП) могут быть потертости кожи (с образованием эрозий или новых язв), значительно реже — раневая инфекция, микозы, туго-подвижность суставов и др. Наш опыт применения ИРП показал, что эти повреждения кожи достаточно быстро заживают. Разработаны меры профилактики, должное соблюдение которых предотвращает развитие осложнений. С пациентом проводится беседа по правилам безопасности пользования повязкой и выдается специально разработанная инструкция. Риск осложнений минимизируется также путем надлежащей подготовки персонала, владеющего этим методом. Мнения исследователей относительно продолжительности иммобилизации расходятся. Некоторые считают целесообразным ограничивать нагрузку на период до 1 года, другие предлагают использовать гипсовые повязки на период острой стадии заболевания (3-6 мес). Разница во мнениях исследователей относительно сроков иммобилизации существует в связи с трудностями в оценке объективными методами начальных и незначительных изменений в костной ткани. Для диагностики и мониторинга таких изменений используются рентгенография, денситометрия, МРТ, КТ, сцинтиграфия и др. Однако у каждого из этих методов есть свои ограничения. Стандартная рентгенография является недостаточно чувствительным методом для частого мониторинга костных изменений, а также изменений в мягких тканях. Денситометрия позволяет оценить минеральную плотность костной ткани

___4/2006

43