Современная терапия в психиатрии и неврологии, 2014, № 1

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

http://logospress.ru

Современная терапия в психиатрии и неврологии

№ 1/2014

№ 1 • 2014

СОДЕРЖАНИЕ

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Ушаков Ю.В., д.м.н.

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Председатель — Левин О.С., д.м.н., профессор кафедры 
неврологии РМАПО, Москва

Баранов П.А. — к.м.н., доцент кафедры психиатрии 
РМАПО, Москва

Боголепова А.Н. — д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РГМУ, Москва

Головина А.Г. — к.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Иллариошкин С.Н. — д.м.н., профессор, зам. директора 
Научного центра неврологии РАМН по научной работе, 
Москва

Каледа В.Г. — д.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Камчатнов П.Р. — д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РГМУ, Москва

Олейчик И.В. — д.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Петрова Н.Н. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского университета, 
Санкт-Петербург

Положий Б.С. — д.м.н., профессор, руководитель отдела 
экологических и социальных проблем психического здоровья ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

Ретюнский К.Ю. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой 
психиатрии Уральской государственной медицинской 
академии, Екатеринбург

Шмилович А. А. — к.м.н., доцент кафедры психиатрии и 
медицинской психологии РГМУ, Москва

Яхин К.К. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии 
с курсом неврологии Казанского государственного медицинского университета, главный психиатр МЗ РТ, Казань

журнал
«Современная терапия
в психиатрии и неврологии»
№ 1, 2014

Свидетельство о регистрации СМИ:
ПИ № ФС77-50476
ISSN 2304-9707

Подписной индекс
в каталоге «Почта России» — 24845

Редакция журнала

Директор издательства

Руководитель проекта

Руководитель отдела маркетинга

Дизайн, верстка

Выпускающий редактор

Издательский дом «Логос Пресс»
Адрес: 127055, Москва, а/я 9
e-mail: info@logospress.ru
Тел.: +7 (495) 220-48-16
Тел., факс: +7 (495) 689-05-75

Тираж: 20 000 экз.

Воспроизведение материалов, содержащихся в настоящем издании, допускается только с письменного разрешения редакции.

Быльков М.В.

Шугурова И.М., к.б.н.

Лебедева Е.В.

Курукина Е.И.

Богданова Г.В.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕРОНТОПСИХИАТРИИ
Как оптимизировать лечение болезни Альцгеймера?

С.И. Гаврилова, И.В. Колыхалов

Is it possible to optimize the treatment of Alzheimer’s disease?

S.I. Gavrilova, I.V. Kolykhalov

стр. 7

Проект «Мемини» 

стр. 12

КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Атипичные антипсихотики: больше сходств или различий? 
Теоретические предпосылки (часть 1)

Ф.Ш. Шагиахметов

Atypical anti-psychoterritorial election commissions: it is more than 
similarities or distinctions? theoretical preconditions

F.SH. Shagiakhmetov

стр. 14

Депрессивные, тревожные и обсессивно-фобические 
асстройства у больных эпилепсией

М.В. Кузьминова

Depressive, disturbing and frustration obsessivno-fobicheskie 
at patients with epilepsy

M.V. Kuzminova

стр. 23

ПСИХОТЕРАПИЯ
Протокол когнитивно-бихевиоральной терапии пациентов, 
переживающих суицидальный кризис

А.Б. Холмогорова

Minutes of cognitive-behavioral therapy for patients experiencing 
suicidal crisis

A.B. Holmogorova

стр. 26

Психологическая квалификация когнитивных нарушений 
при нервной анорексии у детей и подростков

Е.Е. Балакирева, Н.В. Зверева, Л.П. Якупова

Psychological qualification of cognitive deficits at children 
and teenagers with anorexia nervosa

E.E. Balakireva, N.V. Zvereva, L.P. Yakupova

стр. 30

Патологическая реакция горя в пожилом 
и старческом возрасте (обзор литературы)

В.В. Корнилов

Bereavement in old age (overview research works)

V.V. Kornilov

стр. 35

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ 
Современные подходы к диагностике и лечению 
постинсультных когнитивных нарушений

О.С. Левин

Modern approaches to diagnostics and treatment of poststroke 
cognitive violations

O. S. Levin
стр. 40

ПСИХООБРАЗОВАНИЕ
 Фильм «Железная леди»: 
комментарий практикующего психиатра

Н.Е. Кравченко

стр. 47

Край света
Э. Фроммкин

стр. 49

Рецензия на рассказ «Край света»

Н.Е. Кравченко

стр. 52

АФОРИЗМЫ

стр. 54

№ 1 • 2014

4

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

ПОБЕДИТЕЛИ VI ВСЕРОССИЙСКОГО КОНКУРСА
«ЗА ПОДВИЖНИЧЕСТВО В ОБЛАСТИ ДУШЕВНОГО ЗДОРОВЬЯ» 
ИМ. АКАДЕМИКА РАМН Т.Б. ДМИТРИЕВОЙ

НОМИНАЦИЯ «ЛУЧШИЙ РЕГИОН РФ — 2013»
Победитель: Кемеровская область
Главный психиатр: Сорокина Вероника Альбертовна
Награда вручена за разработку системной и этапной 
научно-практической модели оказания психиатрической 
помощи

НОМИНАЦИЯ «ЛУЧШЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — 2013»
Победитель: коллектив специалистов ГКУЗ «Психиатрическая больница № 14» Департамента здравоохранения г. Москвы совместно с Центром по изучению систем 
поддержки психического здоровья ФГБУ «НЦПЗ» РАМН 
и региональной благотворительной общественной организацией «Семья и психическое здоровье»
Главный врач больницы: Кожекин Игорь Геннадьевич
Руководитель Центра: Ястребов Василий Степанович
Исполнительный директор РБОО: Солохина Татьяна 
Александровна
Награда вручена за развитие партнерства практической, научной и общественной психиатрии

НОМИНАЦИЯ «ПСИХООБРАЗОВАНИЕ»
Диплом 1-й степени: коллектив врачей ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей 
и подростков» Департамента здравоохранения г. Москвы
Директор центра: Усачева Елена Леонидовна
Награда вручена за воплощение научного подхода 
в практическом применении оригинальных психообразовательных программ, ориентированных на различные 
целевые группы

Диплом 2-й степени: коллектив врачей ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница № 2»
Главный врач: Чехонадский Игорь Игоревич
Награда вручена за внедрение мультимодальных психотерапевтических и психообразовательных программ

Диплом 3-й степени: коллектив врачей ГБУЗ «Республиканский психоневрологический диспансер» Республики Бурятия
И.о. главного врача: Гриф Виталий Леонтьевич
Награда вручена за использование психообразовательных программ, направленных на снижение суицидального риска среди населения

НОМИНАЦИЯ «ПСИХОРЕАБИЛИТАЦИЯ»
Диплом 1-й степени: коллектив врачей ГБУЗ СО 
«Психиатрическая больница № 7», Нижний Тагил 
Главный врач: Мишарин Вячеслав Юрьевич
Награда вручена за достижение в области развития 
внестационарных форм в психосоциальной реабилитации 
людей с психическими расстройствами

Диплом 2-й степени: коллектив врачей ГБУЗ «Республиканская клиническая психиатрическая больница 

№ 1» Министерства здравоохранения Республики Башкортостан
Главный врач: Валинуров Ринат Гаянович
Награда вручена за разнообразие форм психосоциальной реабилитации

Диплом 3-й степени: коллектив врачей КУЗВО «Воронежский областной клинический психоневрологический 
диспансер»
Главный врач: Левтеев Виктор Евгеньевич
Награда вручена за широкое внедрение культурных 
программ в психосоциальную реабилитацию

НОМИНАЦИЯ «ПСИХОПРОСВЕЩЕНИЕ»
Диплом 1-й степени: коллектив врачей ГБУЗ НО 
«Клиническая психиатрическая больница № 1 Нижнего 
Новгорода»
Главный врач: Сучков Юрий Александрович
Награда вручена за активное взаимодействие со 
средствами массовой информации и общественными 
организациями по вопросам психического здоровья

Диплом 2-й степени: коллектив специалистов ООО 
«Институт психического здоровья и аддиктологии», Москва
Директор: Добровольский Александр Павлович
Награда вручена за научно-просветительскую деятельность, направленную на повышение грамотности в 
области психического здоровья населения

Диплом 3-й степени: коллектив специалистов 
ГУ АО «Реабилитационный центр для детей и подростков с 
ограниченными возможностями «Коррекция и развитие», 
Астрахань
Директор: Сязина Наталья Юрьевна
Награда вручена за внедрение инновационных 
методов психопросвещения в работе с семьями детейинвалидов

НОМИНАЦИЯ «ТРУДОУСТРОЙСТВО ИНВАЛИДОВ 
ВСЛЕДСТВИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ»
Победитель: коллектив врачей ГБУЗ «Оренбургская 
областная клиническая психиатрическая больница № 1»
Главный врач: Шлафер Михаил Исаакович
Награда вручена за высокую результативность в 
трудоустройстве инвалидов вследствие психических 
расстройств

НОМИНАЦИЯ «ПСИХОРЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ 
И ПОДРОСТКОВ»
Победитель: коллектив врачей ГАУЗ «Республиканская клиническая психиатрическая больница им. академика В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения 
Республики Татарстан
Главный врач: Зиганшин Фарит Галимзянович
Награда вручена за инновационные технологии психолого-педагогической коррекции детей с психическими 
отклонениями

№ 1 • 2014

НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ

КАЖДЫЙ ПЯТЫЙ ЧЕЛОВЕК СТРАДАЕТ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Как сохранить душевное здоровье в старости?

О том, как предотвратить психические расстройства 
в старости и как поддержать пациентов, страдающих 
ими, рассказали ведущие специалисты на круглом столе 
«Душевное здоровье и пациенты старшего возраста». 
Мероприятие состоялось в рамках форума государственных и общественных организаций «Психореабилитация, 
психообразование, психопросвещение» с объявлением 
результатов 6-го Всероссийского конкурса «За подвижничество в области душевного здоровья» имени академика 
РАМН Т.Б. Дмитриевой.
К сожалению, в настоящее время многие врачи не 
осознают проблемы и не замечают психических расстройств пациентов на фоне других заболеваний. По 
мнению международных экспертов, психиатрическая 
помощь пожилым должна оказываться в привычных для 
них условиях жизни, в кругу семьи. 
В.С. Ястребов, председатель Общественного совета 
по вопросам психического здоровья, д-р мед. наук, 
профессор: «С помощью просвещения мы стараемся 
убеждать своих пациентов вести активный образ жизни, 

поддерживать социальные связи, стимулировать умственную активность, отказаться от вредных привычек. Медицинское сообщество, социальные институты, государство 
в целом и социально-ответственный бизнес должны объединить усилия и оказывать должную поддержку тем, кто 
страдает психическими расстройствами. Для пропаганды 
этой идеи мы ежегодно проводим Всероссийский конкурс 
«За подвижничество в области душевного здоровья» имени академика РАМН Т.Б. Дмитриевой».
Карин Оттер, медицинский директор «АстраЗенека 
Россия»: «Компания «АстраЗенека» во всем мире поддерживает проекты, направленные на улучшение психического здоровья населения. В России мы поддерживаем 
Всероссийский конкурс «За подвижничество в области 
душевного здоровья» имени академика РАМН Т.Б. Дмитриевой. Считаем, что это одна из важных инициатив, 
которая год от года помогает обществу преодолевать 
стереотипы в отношении пациентов с психическими расстройствами, продвигать инициативы, направленные на 
предоставление качественного лечения и реабилитации».

В настоящее время в мире более 800 млн людей в возрасте старше 60 лет, из них 26,7 млн проживает 
в России. Тенденция старения населения сохраняется. Свыше 20 % людей старше 55 лет имеют проблемы, 
связанные с душевным здоровьем, чаще всего это депрессия и деменция.

Наш информационный партнер:

Журнал «Обозрение психиатрии и медицинской психологии 
им. В.М. Бехтерева»

www.bekhterev.ru 
тел/факс: +7(812) 412-72-53, 365-35-50

Междисциплинарное научно-практическое издание.
Журнал входит в Перечень ВАК, цитируется в РИНЦ, представлен в Научной электронной библиотеке (НЭБ) и на сайте 
издательства.

Читайте в № 4 2013 г.:
• Категориальный и дименсиональный подходы к определению ремиссии при шизотипических расстройствах
 
А.П. Коцюбинский, Ю.В. Мельникова, Б.Г. Бутома, Н.А. Пенчул, К.А. Лукманова, Р.Г. Саврасов
• Психическое здоровье детей и подростков в Российской Федерации в 2000–2012 годах
 
Е.В. Макушкин, Н.К. Демчева, Н.А. Творогова
• Фармакодинамика кетамина как свойство «атипичного антидепрессанта»
 
Д.Н. Кучменко, В.Л. Козловский
• Психология совести
 
Ю.А. Антропов

№ 1 • 2014

6

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

ДУШЕВНОЕ ЗДОРОВЬЕ И ПАЦИЕНТЫ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА: 
ЦИФРЫ И ФАКТЫ

О СТАРЕНИИ НАСЕЛЕНИЯ
В мире более 800 млн людей в возрасте старше 60 
лет1, из них 26,7 млн проживает в России2. Тенденция 
быстрого старения населения сохраняется. К 2050 г. 
прогнозируется, что число пожилых людей на планете 
вырастет до 2 млрд3.
В структуре населения планеты пожилых женщин 
больше, чем мужчин. Причем чем больше возраст, тем 
больше этот разрыв. Это называется «феминизацией 
старости»1.
В будущем число пожилых людей в мире может превысить число детей. Большинство лиц старшего возраста 
живут в странах с низким и средним уровнем доходов4.
Свыше 20 % людей старше 55 лет имеют проблемы, 
связанные с душевным здоровьем5. Во многом это обусловлено ухудшением общего состояния и развитием 
тяжелых заболеваний, а также потерей близких, одиночеством, снижением уровня физической и социальной 
активности и другими причинами.
Злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами оказывает негативное влияние на состояние 
душевного здоровья.
Тревожность, различные фобии возникают у 10 % 
пожилых людей6.
Основными психическими расстройствами у людей 
старше 60 лет являются депрессия и деменция, причем 
эти расстройства больше присущи женщинам7. 

О ДЕМЕНЦИИ
Возникновению деменции способствуют более 100 
различных заболеваний. Предположительно, более половины случаев этого психического расстройства вызваны 
болезнью Альцгеймера. Также широко распространена 
сосудистая деменция. К другим типам деменции относятся деменция с тельцами Леви, лобно-височная деменция 
и синдром Вернике-Корсакова, развивающийся в результате алкоголизма8.
Деменцией страдает 4,7 % людей в возрасте старше 
60 лет, или 35,6 млн человек. Ожидается, что каждые 
20 лет число пациентов, имеющих это психическое расстройство, будет увеличиваться примерно вдвое. Таким 
образом, к 2030 г. деменцией будут страдать 65,7 млн 
человек, а к 2050 г. — уже 115,4 млн человек8.

1 
UNFPA, The State of World Population 2012, http://www.
unfpa.org/webdav/site/global/shared/swp/2012/EN_
SWOP2012_Report.pdf.

2 
Росстат, «Распределение населения по возрастным группам», 2012 г.

3 
United Nations (2009). World Population Ageing 2009. UN, 
New York, NY.

4 
WHO. Are you ready? What you need to know about ageing, 
WHO, 2012.

5 
American Association for Geriatric Psychiatry. Geriatrics and 
mental health — the facts http://www.aagponline.org/prof/
facts_mh.asp.

6 
Geriatric Mental Health Foundation. Overcoming Worry and 
Fear. 
www.gmhfonline.org/gmhf/consumer/factsheets/
anxietyoldradult.html. 

7 
WHO, Interesting facts about ageing. 2012. http://www.who.
int/ageing/about/facts/en/index.html Accessed 30 June 2013.

8 
WHO. Dementia: a public health priority.  World Health Organization, Alzheimer’s Disease International. — Geneva, 2012.

Численность больных с деменцией альцгеймеровского 
типа (43 % от всех пациентов с деменцией9) в России составляет 1,85 млн человек10. 

В настоящее время финансовые потери, связанные с 
деменцией, ежегодно оцениваются в 600 млрд долларов, 
что составляет около 1 % мирового ВВП11.
Деменция не поддается лечению, однако существует 
ряд медикаментозных и немедикаментозных методов 
поддержки таких пациентов, что может облегчить жизнь 
как пациентов, так и тех, кто осуществляет уход за ними. 

О ДЕПРЕССИИ
Депрессия представляет собой психическое расстройство, которое выражается в подавленном настроении, 
утрате интереса к жизни и способности испытывать удовольствие. У пациента упадок сил, чувство вины, низкая 
самооценка, нарушения сна и аппетита, бывает трудно 
сосредоточиться. Кроме того, депрессия зачастую сопровождается тревогой.
Симптомы депрессии у пожилых людей незначительно 
отличаются от симптомов депрессии у молодых. Однако это 
психическое расстройство в старости может иметь больше 
соматических проявлений12, усугублять течение хронических заболеваний, в особенности сердечно-сосудистых. 
Депрессия является одним из распространенных 
психических расстройств. От нее страдает более 350 млн 
человек из всех возрастных групп. Депрессия является 
основной причиной инвалидности в мире и вносит значительный вклад в глобальное бремя болезней13. 
Распространенность депрессии во всех возрастных группах в России возросла за последнее столетие с 1 до 12 %14.
Существуют методы эффективного лечения депрессии. Среди них есть как немедикаментозные, такие как 
психотерапия, так и лекарственные методы. Вне зависимости от того, каким методом проводится лечение 
депрессии, заниматься этим должен квалифицированный 
специалист.
Сохранению психического здоровья в преклонные 
годы может способствовать здоровый образ жизни. 
Положительный эффект могут дать такие меры, как повышение физической и умственной активности, отказ 
от курения, снижение употребления алкоголя, а также 
ранняя диагностика и лечение хронических неинфекционных заболеваний.

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75263/1/
9789241564458_eng.pdf.

9 
Гаврилова С.И., Калын Я.Б. Социально-средовые факторы 
и состояние психического здоровья пожилого населения 
(клинико-эпидемиологическое исследование) // Вестник 
РАМН. — 2002. — № 9.

10 Белоусов Ю.Б. Фармакоэкономические аспекты лечения деменции в РФ // РМЖ. — 2005. — Т. б, № 13. — С. 20.

11 ‘The Global Impact of Dementia 2013-2050’ reports, Alzheimer’s 
Disease International (ADI).

12 Hegeman JM, Kok RM, Mast RC van der, Giltay EJ. 
Phenomenology of depression in older compared with younger 
adults: meta-analysis. BJP. 2012 Apr 1;200(4):275–81.

13 Информационный Бюллетень ВОЗ N°369, октябрь 2012.

14 Ротштейн В.Г., Богдан М.Н., Долгов С.А. Эпидемиология депрессий. В кн.: Депрессии и коморбидные расстройства. — 
М., 1997.

№ 1 • 2014

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕРОНТОПСИХИАТРИИ

МОЖНО ЛИ ОПТИМИЗИРОВАТЬ ТЕРАПИЮ
БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА?

С.И. Гаврилова, И.В. Колыхалов 

Отдел гериатрической психиатрии, отделение болезни Альцгеймера
и ассоциированных с ней расстройств ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН

Заместительная холинергическая и глутаматергическая монотерапии, а также комбинированная фармакотерапия представляют рациональный 
подход к лечению болезни Альцгеймера (БА). Пролонгированное лечение позволяет в той или иной 
степени замедлить прогрессирование деменции,
т. е. отсрочить переход на стадию тяжелой деменции, а диапазон замедления прогрессирования слабоумия во многом определяется выбором оптимальной 
терапии. Однако несоблюдение предписанного лечения становится препятствием для достижения 
эффективного результата. Сегодня стратегии, разработанные для повышения приверженности терапии больных с БА, сосредоточены на новых методах 
доставки лекарственных препаратов, включающих 
пролонгированное высвобождение лекарств, применение сублингвальных и интраназальных форм или 
трансдермальных систем доставки, уменьшение 
кратности приема препаратов. Повышение терапевтической эффективности достигается также 
путем использования комбинированной или мультимодальной терапии.

Ключевые слова: болезнь Альцгеймера, приверженность терапии, мемантин, ингибиторы 
холинэстеразы, церебролизин.

Болезнь Альцгеймера (БА), первичное нейродегенеративное заболевание, которое является наиболее распространенной причиной деменции в пожилом и старческом возрасте. Поскольку численность 
людей преклонного возраста в мире неуклонно увеличивается, в течение ближайших десятилетий БА 
неизбежно станет одной из важнейших социальных, 
экономических и медицинских проблем. 
В настоящее время менее чем половине пациентов с БА устанавливается диагноз и лишь 
примерно 25 % из них лечатся антидементными 
препаратами [29]. Низкая эффективность терапии 
БА во многом определяется поздней постановкой 
диагноза и, соответственно, началом лечения на 
более тяжелых, как правило, малокурабельных 
стадиях болезни. Нарушение рекомендованных 
стандартов терапии, назначение субоптимальных доз препаратов, а также преждевременное 
прекращение лечения из-за ошибочного представления об отсутствии терапевтического эффекта являются дополнительными, но не менее 
важными причинами неэффективности терапии 
деменции, обусловленной БА. Приверженность 
терапии БА в настоящее время остается в целом 
незначительной, поэтому потенциальные выгоды 
от уже имеющихся методов лечения не в полной 

План рубрики «Актуальные проблемы геронтопсихиатрии» в 2014 г.

Куратор — С.И. Гаврилова, д-р мед. наук, профессор, руководитель Отдела гериатрической психиатрии 
ФБГУ «Научный центр психического здоровья» РАМН

Консультационно-диагностические центры по деменции. Анализ экономической эффективности
рациональной фармакотерапии
Результаты исследования клинической эффективности донепезила
Геронтопсихиатрический кабинет общесоматической поликлиники как новая организационная форма 
помощи пациентам с болезнью Альцгеймера 
Галлюцинозы позднего возраста
Спутанность: прогноз у пожилых пациентов
Нейропсихологические особенности родственников первой стадии родства пациентов с болезнью 
Альцгеймера
Автономная некоммерческая организация «Помощь пациентам с болезнью Альцгеймера 
Комбинированная терапия нейропротекторами у пациентов с болезнью Альцгеймера 

Спонсор рубрики — компания Мерц

№ 1 • 2014

8

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

мере используются как пациентами, так и лицами, 
ухаживающими за ними [28].
В последние годы разработки новых методов 
терапии БА были направлены в основном на предотвращение агрегирования амилоида или накопление 
патологического β-амилоида [26]. Однако указанные методы находятся пока на стадии доклинических и ранних клинических исследований. Основой 
фармакологической терапии БА остаются ингибиторы холинэстеразы (ХЭ) и антагонист NMDA рецепторов — мемантин, которые включены в стандарты 
терапии БА как за рубежом, так и в РФ [2, 3]. 
В настоящее время существуют убедительные 
доказательства того, что центральная холинергическая передача является патофизиологической 
основой процессов памяти и когнитивного функционирования в целом. Развитие БА сопровождается нарушением функционирования центральной 
холинергической системы, поскольку именно 
холинергические нейроны и синапсы являются 
первой и основной жертвой альцгеймеровской нейродегенерации. Таким образом, заместительная 
холинергическая терапия представляет собой рациональный подход к лечению основных последствий 
разрушения холинергической системы головного 
мозга, вызванной этим заболеванием. 
Применение модулятора NMDA-глутаматных 
рецепторов мемантина лежит в основе глутаматергической фармакотерапии БА. Глутамат как 
нейротрансмиттер играет существенную роль во 
многих физиологических функциях ЦНС. Однако 
при определенных условиях происходит гиперактивация глутаматных NMDA-рецепторов, приводящая 
к дисфункции и последующей гибели нейронов 
через воздействие на механизмы рецепторно вызванной деполяризации и нарушение гомеостаза 
кальция. Представления о роли глутаматергической 
системы в развитии БА основываются на следующих 
фактах: при БА содержание глутаматных рецепторов в области гиппокампа значительно снижено, 
причем уровень снижения коррелирует с тяжестью 
деменции. Глутаматные рецепторы NMDA-подтипа 
играют существенную роль в процессах обучения и 
памяти. Также доказана нейротоксичность глутамата. Мемантин сочетает свойства низкоаффинного 
неконкурентного антагониста NMDA-рецепторов 
и агониста АМРА глутаматных рецепторов, защищая нейроны от нейротоксических воздействий и 
демонстрируя позитивный эффект на обучение и 
память [34]. 
 Однако даже самые современные препараты, 
использующиеся для лечения БА, не позволяют 
повернуть нейродегенеративный процесс вспять, 
хотя их применение дает более или менее непродолжительный позитивный симптоматический 
эффект (длительностью от 0,5 до 1,5 лет) и позволяет задерживать нарастание когнитивного 
дефицита, ухудшение повседневной активности, 
а также редуцировать поведенческие и психотические симптомы или отсрочить их появление по мере 
развития болезни [21]. В долгосрочной перспективе 

пролонгированное лечение этими препаратами 
позволяет в той или иной степени замедлить прогрессирование деменции, т. е. отсрочить переход на 
стадию тяжелой деменции, а диапазон замедления 
прогрессирования слабоумия во многом определяется выбором оптимальной терапии, сроками ее 
начала и продолжительностью лечения. 
Приверженность терапии гораздо ниже у пациентов с хроническими заболеваниями по сравнению с остро заболевшими. Как известно, заметное 
снижение приверженности терапии наиболее резко 
наблюдается после первых 6 месяцев лечения [24]. 
По оценкам Heneghan C.J. и соавт. [14], от 40 до
60 % пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, не принимают препараты в соответствии 
с назначением врача. Несоблюдение предписанного 
лечения становится препятствием для достижения 
эффективного результата. Приверженность лечению 
(комплаентность), определяемая как «степень соответствия между поведением пациента и полученными 
рекомендациями» [31], является серьезной проблемой в терапии многих заболеваний, и особенно при 
лечении деменции. Поскольку БА имеет хроническое 
неуклонно прогрессирующее течение и заболевание 
поражает в основном людей пожилого и особенно 
старческого возраста, как в населении, так и в медицинском сообществе бытует «терапевтический 
нигилизм» по отношению к деменции у стариков.
Развитие БА оказывает большое влияние на качество жизни (КЖ) как пациента, так и ухаживающего 
за ним лица. Учитывая относительно короткую продолжительность жизни больных после постановки 
диагноза БА (медиана 3–8 лет [13]) и прогрессирующий характер заболевания, лечение, направленное на стабилизацию симптомов или задержку их 
прогрессирования (даже на 6–12 месяцев), может 
иметь важное значение для КЖ пациентов и лиц, 
ухаживающих за ними [17, 23]. 
Обсервационное исследование когорты 445 
пациентов с БА показало, что использование ингибиторов ХЭ не менее года снижает риск быстрого 
когнитивного ухудшения и отсрочивает необходимость госпитализации пациентов [11]. Из этого следует, что у пациентов, которым удается длительно 
придерживаться предписанного режима лечения 
ингибиторами ХЭ, появляется шанс замедлить появление или задержать прогрессирование симптомов 
болезни, что в свою очередь будет способствовать 
повышению качества жизни больных и их семей. 
Кроме того, отсрочивание необходимости в институционализации пациентов приведет к существенной экономии расходов на здравоохранение [33, 
15], ибо наибольшая часть экономических затрат 
приходится именно на «госпитальные» расходы.
Даже в США, где существуют медико-социальные 
программы льготного лекарственного обеспечения 
больных БА, было установлено, что за трехлетний 
период (с 2006 по 2008 г.) из 3091 первично зарегистрированного пациента с БА только 58,2 % принимали перорально ингибиторы ХЭ или мемантин 
не менее года [5].

№ 1 • 2014

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕРОНТОПСИХИАТРИИ

Проблема приверженности терапии становится 
особенно проблематичной на продвинутых стадиях 
БА, поскольку пациенты уже не в состоянии самостоятельно контролировать прием лекарств и их 
приверженность терапии зависит от ухаживающих 
лиц. Кроме того, многие пожилые пациенты с БА 
принимают одновременно с антиальцгеймеровской 
терапией препараты для лечения сопутствующих 
заболеваний, что приводит к сложным терапевтическим схемам, которые трудновыполнимы в 
амбулаторных условиях из-за рабочего графика 
ухаживающих или их собственной забывчивости, 
особенно если речь идет о пожилых супругах, осуществляющих функции ухода.
Кроме того, прием ингибиторов ХЭ часто сопровождается желудочно-кишечными нежелательными 
явлениями, особенно в период титрования доз 
препаратов [18]. Поэтому плохая переносимость 
терапии способствует добровольному нарушению 
приверженности лечения самими больными или 
ухаживающими за ними лицами. Кроме того, даже 
на ранних стадиях БА некоторые пациенты могут 
отказываться от приема пероральных препаратов 
по бредовым или иным мотивам. В такой ситуации 
для обеспечения комплаентности требуется сотрудничество не только врача с пациентом, но и с лицом, 
ухаживающим за ним [24]. 
Таким образом, стратегические подходы по улучшению приверженности терапии при БА должны 
включать следующие направления:
• упрощение схемы лечения или изменение 
режима терапии (переход на однократный 
прием);
• уменьшение нежелательных эффектов;
• индивидуализацию терапии (в рамках стандартов);
• обязательное просвещение и обучение лиц, 
ухаживающих за больными.
Оправданность упрощения схемы лечения была 
продемонстрирована в исследовании эффективности, безопасности и переносимости одноразового приема Акатинола мемантина в сравнении 
с двухразовым приемом у пациентов с умеренно 
выраженной и умеренно тяжелой деменцией при 
БА. Исследование было выполнено в аспекте комплаентности больных в отношении лечения путем 
сравнения двух режимов дозирования Акатинола 
мемантина у пациентов с умеренно выраженной и 
умеренно тяжелой деменцией, обусловленной БА. 
В исследование были включены 40 больных БА и 
смешанной альцгеймеровско-сосудистой деменцией (БА/СД) в возрасте от 53 до 84 лет. Больные были 
разделены на 2 группы по 20 человек: пациенты 
1-й группы получали Акатинол мемантин в дозе 
20 мг 1 раз в день, утром; больные 2-й группы получали указанный препарат 2 раза в день — по 10 мг 
утром и днем. Общая продолжительность лечения 
составила 24 недели. По результатам исследования 
было установлено, что по эффективности и безопасности схема терапии с одноразовым приемом 
суточной терапевтической дозы не отличается от 

стандартной схемы лечения с разделением суточной 
дозы на два приема. Был рекомендован одноразовый прием 20 мг Акатинола мемантина для клинической практики [35].
Подходы, направленные на повышение приверженности терапии больных с БА, сосредоточены 
на новых методах доставки лекарственных препаратов, включая пролонгированное высвобождение 
лекарств, применение сублингвальных и интраназальных форм препаратов или трансдермальных 
систем их доставки [8]. Капсулы пролонгированного действия галантамина и ривастигмин в форме 
трансдермальной терапевтической системы (ТТС 
ривастигмина, Экселон-пластырь) в настоящее 
время стали доступными для лечения больных. 
ТТС ривастигмина обеспечивает непрерывную 
доставку препарата через кожу в кровь, позволяя 
избегать пиков концентрации препарата в плазме, 
которые наблюдаются после каждого перорального приема. Такой фармакокинетический профиль 
обусловливает существенное уменьшение нежелательных эффектов и обеспечивает более простую 
и легко контролируемую одноразовую в течение 
суток доставку препарата. Эти преимущества ТТС 
способствуют большей приверженности терапии. 
При этом доказано, что ТТС при меньшей частоте 
нежелательных явлений со стороны ЖКТ и лучшей 
переносимости обладает равной эффективностью с 
приемом большей дозировки пероральной формы 
ривастигмина (соответственно 9,5 и 12 мг/сут). 
Таким образом, применение ТТС ривастигмина 
является эффективным вариантом терапии пациентов с БА, в связи с чем его следует использовать 
в качестве терапии первого выбора при легкой и 
умеренной деменции, обусловленной БА [9].
Поскольку при лечении пациентов с БА соблюдение режима терапии зависит от лиц, ухаживающих за больными, было важно оценить, способны 
ли новые терапевтические формы повысить приверженность терапии. Исследование IDEAL дало 
возможность получить сравнительную оценку 
предпочтений ухаживающих лиц в отношении 
пероральных форм и ТТС ривастигмина. Полученные результаты показали, что 72 % ухаживающих 
предпочли Экселон-пластырь капсулам: «по общей 
оценке», 64 % заявили, что они предпочли пластырь 
из-за их «простоты использования», а 74 % предпочли пластырь из-за «простоты выполнения графика» 
лечения [32]. Таким образом, в соответствии с 
данными этого исследования лица, ухаживающие 
за пациентами с БА, выразили явное предпочтение 
использованию ТТС ривастигмина по сравнению с 
капсулами для перорального приема, подчеркнув, 
что применение ТТС ривастигмина помогает облегчить нагрузку и эмоциональное напряжение, 
связанное с организацией лечения пациентов с БА.
Однократный режим дозирования галантамина 
в капсулах пролонгированного действия также 
оказался более удобным для пациентов с БА и их 
опекунов, и, соответственно, его использование 
повысило комплаентность терапии. В сравнитель

№ 1 • 2014

10

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

ных исследованиях биодоступности галантамина 
в форме капсул с длительным высвобождением 
активного вещества при приеме в суточной дозе 
24 мг 1 раз в сутки и в форме таблеток с немедленным высвобождением активного вещества 
при приеме по 12 мг 2 раза в сутки была показана 
биоэквивалентность этих лекарственных форм [6, 
16, 25]. В двухлетнем плацебо-контролируемом 
клиническом исследовании с участием более 2000 
пациентов терапия галантамином в виде капсул 
пролонгированного действия (в дозе до 24 мг/
сут) привела к значимому снижению смертности 
у больных с легкой или умеренной БА, значимому 
замедлению у них прогрессирования когнитивного 
дефицита и большей сохранности повседневной 
активности по сравнению с группой плацебо [12].
Доказано, что клиническое ухудшение при БА 
коррелирует с потерей холинергических нейронов [22], но при этом остается неясным, могут 
ли пациенты с умеренной и тяжелой стадией БА 
получить пользу от применения более высоких доз 
ингибиторов ХЭ. Исследование прямого центрального действия донепезила с помощью позитронной 
эмиссионной томографии (ПЭТ) показало, что ответ 
мозга у больных БА в отношении ингибирования 
ХЭ при введении стандартных терапевтических 
доз носит относительно ограниченный характер 
(29–39 %) [27, 19]. Позднее была разработана таблетка донепезила матричного типа1, содержащая
23 мг препарата (с замедленным его высвобождением), для обеспечения более высокой дневной 
концентрации препарата в плазме крови и не допускающая резких суточных пиков ее повышения. 
Потенциальное преимущество использования более 
высокой дозы донепезила оценивалось в рандомизированном исследовании, сравнивающем две 
суточные дозы препарата по 10 и 23 мг в когорте из 
1371 пациента с умеренной и тяжелой БА [10]. 
После 24 недель терапии значимое улучшение когнитивных функций, оцененное по шкале SIB, было 
отмечено в группе, получавшей донепезил в дозе 
23 мг/сут. Различия между терапевтическими группами по оценке общего клинического состояния оказались незначимыми. Однако исключение из анализа 
пациентов с менее выраженными когнитивными 
нарушениями позволило выявить значимое улучшение оценки общего состояния по шкале CIBIC+ 
в группе больных, получавших более высокие дозы 
донепезила. 
Другим направлением в разработке методов 
повышения эффективности терапии БА может 
служить применение комбинированной терапии 
с одновременным использованием на стадии 
умеренной или тяжелой деменции при БА (MMSE 
5–14 баллов) мемантина и ингибитора ХЭ или сочетание нейропротективной терапии и одного из 
ингибиторов ХЭ.
Рандомизированное исследование Tariot и 
соавт. [30] продемонстрировало, что эффектив
1 
Данная форма препарата в России не зарегистрирована.

ность комбинированной терапии мемантином и 
донепезилом не только хорошо переносится, но 
и значимо улучшает когнитивное функционирование, повседневную деятельность и поведение 
больных, превосходя эффективность монотерапии донепезилом. Эти результаты были позднее 
подтверждены и в нескольких открытых клинических исследованиях [7, 20]. A. Atri и соавт. [4] 
продемонстрировали более позитивный эффект 
комбинированной терапии по сравнению с использованием монотерапии ингибиторами ХЭ на 
протяжении нескольких лет. Комбинированная 
терапия мемантином и ингибиторами ХЭ значимо 
превосходила как эффективность в группе плацебо, 
так и монотерапию ингибиторами ХЭ в замедлении 
нарастания когнитивного дефицита и нарушений 
повседневного функционирования у больных БА. 
Представляют интерес результаты российского 
исследования, выполненного в Научном центре 
психического здоровья РАМН [1, 2], посвященного изучению клинических эффектов комплексной терапии ингибитором ХЭ ипидакрином и 
нейропротективной/нейротрофической терапии 
церебролизином по сравнению с монотерапией 
ипидакрином. Оно выполнялось как двухэтапное 
сравнительное исследование. На первом этапе 
(4 недели) исследование проводилось как двойное 
слепое плацебо-контролируемое с применением 
церебролизина и плацебо, а на втором — как открытое сравнительное исследование с применением 
ипидакрина. Конечная цель работы состояла в изучении влияния предшествующей курсовой терапии 
церебролизином (на курс 20 в/в капельных инфузий 
церебролизина по 30 мл в 150 мл изотонического 
раствора хлорида натрия) на эффективность и 
переносимость последующей холинергической терапии с использованием ипидакрина (амиридина). 
Ипидакрин в обеих группах больных применялся 
в течение 10 недель в стандартной дозе 80 мг/сут, 
разделенной на два приема.
Полученные результаты свидетельствовали о 
том, что предварительное применение курсовой 
терапии церебролизином позволяет улучшить 
переносимость последующей холинергической 
терапии, снижая вероятность появления нежелательных эффектов ипидакрина. При монотерапии 
ипидакрином нежелательные эффекты отмечались 
у 20 % больных, а при комплексной терапии они 
вообще отсутствовали. Применение комплексной 
терапии в виде последовательных курсов церебролизина и ипидакридина позволяло достигнуть 
достоверно более высокого терапевтического 
эффекта как в отношении когнитивных функций, 
так и функциональных возможностей больных 
по сравнению с монотерапией ипидакрином. 
Лучший суммарный эффект комплексной терапии определялся более выраженным улучшением 
когнитивных функций и более существенной 
коррекцией поведенческих расстройств. Кроме 
того, максимально возможный терапевтический 
эффект ипидакрина, применявшегося после пред