Возможности и проблемы трансплантации b-клеток поджелудочной железы при сахарном диабете

Возможности и проблемы трансплантации 
(3-клеток поджелудочной железы при 
сахарном диабете 

И.И. Дедов, М.И. Балаболкин 

ГУ Эндокринологический 
научный 
центр 
И 
(дир. - акад. РАН и РАМН И.И. Дедов) 
РАМН, Москва 
I 

С

ахарный диабет типа 1 (СД 1), как известно, 
характеризуется 
аутоиммунной 
деструкцией 
островков поджелудочной железы с последующим развитием абсолютной инсулиновой 
недостаточности, сопровождающейся инсулинопенией. В таких случаях без введения экзогенного инсулина у 
больных очень быстро развивается диабетическая кома и смерть. Сохранность жизни и работоспособности больных СД типа 1 обеспечивается проведением 
пожизненной заместительной инсулинотерапии. Несмотря на значительные успехи в производстве препаратов инсулина (монокомпонентные 
генноинженерные препараты инсулина человека короткого и 
средней длительности действия; аналоги 
инсулина 
человека как ультракороткого действия — новорапид 
и хумалог, так и аналоги инсулина человека продленного действия — лантус, детемир) и средствах его введения (инсулиновые шприцы, шприц-ручки, помпы 
для постоянной инфузии инсулина), в клинической 
практике сохраняется множество проблем, обусловленных невозможностью достижения полной 
компенсации диабета, т.е. нормализации углеводного обмена на протяжении длительного времени, что является 
необходимым 
условием 
для 
предупреждения 
развития сосудистых осложнений диабета, которые, 
как известно, являются причиной ранней инвалидизации и высокой летальности. 

Для снижения частоты развития сердечно-сосудистых заболеваний, их стабилизации и профилактики необходима строгая компенсация углеводного 
обмена, близкая к той, которая наблюдается у здорового человека, а также сохранение нормальных показателей липидного обмена и артериального давления. Достижение строгой компенсации углеводного 
обмена на протяжении длительного времени сопряжено с высоким риском развития частых гипогликемии, которые могут быть причиной летального исхода. Именно этим объясняется стремление разработать 
такие 
методы 
лечения 
сахарного 
диабета, 
которые предполагали бы достижение целевых установок по компенсации углеводного и липидного обменов 
при 
отсутствии 
гипогликемии, 
что 
может 
быть достигнуто только применением 
технологий, 
предусматривающих наличие нормальной обратной 
связи регуляции углеводного обмена, обекспечивающей поддержание гликемии в пределах нормальных 
показателей. Идеальными для достижения такого состояния являются пересадка поджелудочной железы, 
р-клеток островков поджелудочной железы и разработка генноинженерных конструкций, функционирующих на принципах гормональной, главным образом, инсулиновой регуляции углеводного обмена. 

Пересадка поджелудочной железы или островков 
поджелудочной железы необходима, в первую очередь, больным СД типа 1, количество которых увеличивается во всех странах мира. Так, в С Ш А насчитывается около 1 млн больных СД типа 1, в Российской Федерации — около 300 тыс. В С Ш А , по 
данным Институтов национального 
здравоохранения (NIH), ежегодно имеется около 6000 трупных 
донорских почек (почки, взятые у лиц с мозговой 
травмой, 
несовместимой 
с жизнью), 
из 
которых 
лишь 25-30% пригодны для трансплантации с поджелудочной железой. Помимо высокой 
стоимости 
операции по трансплантации поджелудочной железы, ограничением для ее проведения во всех случаях при наличии показаний является и ограниченный ресурс в донорском материале, 
необходимом 
для больных сахарным диабетом, которым из-за наличия у"них конечной стадии почечной недостаточности (уремия), печеночной или сердечной недостаточности 
показано 
проведение 
трансплантации 
соответственных органов и, желательно, 
одновременно с поджелудочной железой. 

На протяжении десятилетий проводятся исследования, направленные на возможность замещения у 
больных СД типа 1 утраченной функции островков 
поджелудочной 
железы, 
восстановления 
функции 
инсулярного 
аппарата 
поджелудочной 
железы 
и 
нормальной регуляции углеводного обмена. Научные исследования проводятся по нескольким 
направлениям: аллогенная трансплантация 
поджелудочной железы или ее фрагментов; пересадка островков 
поджелудочной 
железы, 
полученных 
от 
аллогенного или ксеногенного донора; разработка и 
создание искусственной поджелудочной железы. 

Первая пересадка поджелудочной железы для лечения диабетической нефропатии и сахарного диабета была выполнена W.D. Kelly и соавт. (1967). Однако выживаемость больных и функция пересаженного 
органа оставались крайне низкими, что определялось 
отсутствием средств и методов, позволяющих успешно воздействовать на процессы отторжения и функцию пересаженного органа. Внедрение современных 
иммуносупрессивных 
средств 
(метилпреднизолон, 
азатиоприн, циклоспорин А, антисывороток к субпопуляциям Т-лимфоцитов) способствовало предупреждению отторжения пересаженной 
поджелудочной 

42 
№ 

Диагностика 
и 
лечение 
Сшарныйдиабех 

железы, которая, как правило, проводится одновременно с трансплантацией почки при сохранении в 
течение длительного времени их функции. Такую органную трансплантацию поджелудочной железы проводят больным, находящимся в терминальной стадии 
•• диабетической нефропатии (ДН). К 1998 г., по данным A. Gruessner и D. Е. R. Sutherland (1998), в мире 
было проведено свыше 10 ООО подобных операций, 
причем наибольшее их количество приходилось на 
1991-1997 гг. В большинстве случаев такие операции 
проводятся у больных сахарным диабетом и уремией 
с использованием трупной поджелудочной 
железы 
или ее части и почки. По данным 
международного 
регистра по пересадке поджелудочной железы к августу 2000 г. количество проведенных трансплантаций 
поджелудочной железы увеличилось до 15 710. В настоящее время в мире ежегодно проводится около 
1500 пересадок поджелудочной железы, причем более 
90% проводится в США. 

Несмотря на значительное количество проведенных трансплантаций поджелудочной железы совместно с почкой или без таковой, результаты и эффективность таких 
операций 
остаются 
неоднозначными. 
Так, А. О. Ojo и соавт. (2001) изучили эффективность 
и длительную выживаемость больных СД после пересадки им поджелудочной железы совместно с почкой 
и показали, что выживаемость больного и пересаженной почки значительно улучшились на фоне пересаженной поджелудочной железы. Однако К. S. Reddy и 
соавт. (2003) не выявили статистической достоверности в таких взаимоотношениях спустя несколько лет 
после проведенной трансплантации 
поджелудочной 
железы совместно с почкой 
или 
после 
пересадки 
только почки. И, наконец, S. Bunnapradist и соавт. 
(2003) при изучении эффективности одновременной 
трансплантации почки и поджелудочной железы не 
смогли установить положительного влияния пересаженной поджелудочной железы на функцию почки. 
Смертность 
после 
одновременной 
трансплантации 
поджелудочной железы и почки значительно выше, 
чем после пересадки только одной почки. 

Основная 
проблема 
пересадки 
поджелудочной 
железы или ее фрагментов обусловлена, с одной 
стороны, 
особенностью 
наличия 
ее 
экзокринной 
функции, сравнительно низким ее кровоснабжением, что способствует таким осложнениям, как сосудистый тромбоз, панкреатит, 
инфекции. 
Все 
это 
сказывается на длительности пребывания больного 
в стационаре и необходимости проведения повторных операций. Сама по себе операция по пересадке 
поджелудочной железы является очень дорогостоящим видом лечения, а частые осложнения 
значительно увеличивают общие расходы по лечению. 
Отторжение пересаженной поджелудочной железы, 
как и почки, диктует необходимость 
применения 
для 
профилактики 
этого 
осложнения 
иммуносу
прессивных препаратов, которые также ухудшают 
прогноз у больных диабетом. 

Для предупреждения отторжения 
пересаженной 
ткани применяется антилимфоцитарная сыворотка, 
а также другие методы, видимо, оказывающие положительное влияние на реакцию отторжения посредством иммуномодулирующего воздействия на иммунную систему реципиента (длительное сохранение 
культуры 
клеток 
при 
низкой 
(22-24°) 
температуре или 37°С при высоких или гипербарических концентрациях кислорода, криоконсервирование, облучение ультрафиолетом 
или 
рентгеновскими 
лучами, 
обработка 
культуры 
островковой 
ткани моноклональными антителами к антигенам 
2-го класса системы гистосовместимости). Иммуносупрессивная терапия после трансплантации почек 
и фрагментов поджелудочной железы включает мо¬ 
но- или поликлональные антитела к Т-клеткам, ингибиторы кальцинеурина (циклоспорин или такролимус), антиметаболиты (азатиоприн или мофетил 
микофенолат) и кортикостероиды. 

В течение 
первого года после 
трансплантации 
почка-поджелудочная железа полная инсулинонезависимость сохраняется у 94% больных, а при трансплантации только поджелудочной железы — у 89%. 
Спустя 5 лет эти взаимоотношения сохраняются — 81 
и 67% соответственно. После трансплантации улучшается качество жизни больных: не требуется введения экзогенного инсулина, нет необходимости в проведении мониторинга глюкозы, отсутствуют ограничения в диете, наиболее выраженные положительные 
изменения наблюдаются в течении нейропатии, что 
проявляется не только задержкой ее прогрессирования, но и значительным регрессом клинических симптомов, включая восстановление имеющегося 
гастропареза. Восстановление функциональной 
активности почек выражено в большей степени и на более 
длительное время после трансплантации почка-поджелудочная железа, чем после трансплантации только почки. Пролиферативная ретинопатия не подвергается обратному развитию, хотя скорость ее прогрессирования замедляется (Kumar А. и соавт., 1999). 

Несмотря на то что количество 
одновременных 
трансплантаций почки и поджелудочной железы больным СД 1 в сочетании с уремией увеличивается, преимущества такой терапии (качество жизни больных и 
стоимость лечения) по сравнению с трансплантацией 
почки и последующей интенсивной инсулиновой терапией остаются под сомнением. В этой связи расширяются 
показания для проведения 
трансплантации 
почка-поджелудочная железа на более ранней стадии 
почечной недостаточности. Пересмотру показаний к 
подобной трансплантации 
способствовало 
широкое 
использование современных иммуносупрессоров (такролимус и микофенолат) и кишечного дренажа внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Мо
43