Современная концепция ведения больных с хроническими ранами и сахарным диабетом

С
о
в
р
е
м
е
н
н
а
я 
к о н ц е п ц и я 
в е д е н и я 
б о л ь н ы х 
с 

х
р
о
н
и
ч
е
с
к
и
м
и 
р
а
н
а
м
и 
и 
с
а
х
а
р
н
ы
м 
д и а б е т о м 

А.Ю. Токмакова, Г.Ю. Страхова, Г.Р. Галстян 

(дир. 

Х

ронические раны и их лечение представляют огромную проблему для здравоохранения всех стран как в 
экономическом аспекте (ежегодные затраты достигают 9 млрд. USD), так и по затратам времени медицинского персонала, необходимого для организации адекватного 
длительного наблюдения за этой категорией пациентов [2]. 
Дефекты мягких тканей различной этиологии диагностируются почти у 2,5 млн. больных в мире, около 20% из них — 
лица, страдающие сахарным диабетом (СД). Синдром диабетической стопы — не единственно возможная причина образования длительно незаживающих дефектов мягких тканей у пациентов с нарушенным углеводным обменом. 

В патогенезе хронической раны могут быть задействованы разнообразные этиологические, системные и местные 
факторы, диагностика которых должна быть проведена своевременно. При оценке длительно незаживающих дефектов 
необходим холистический подход, обязательно включающий 
подробный анамнез и анализ всех вероятных патогенетических механизмов нарушения трофики тканей. Кроме того, 
необходимо выработать план воздействия на каждый фактор, 
потенциально вносящий вклад в хронизацию раневого процесса (алиментарный, ятрогенный гиперкортицизм, декомпенсация углеводного обмена, локальная ишемия мягких 
тканей, избыточное давление на рану и т.д.). Ориентированный на пациента подход важен для всесторонней оценки 
состояния раны и дальнейшего эффективного лечения. 

Полная клиническая оценка поражения зависит от соблюдения принципа преемственности наблюдения врачами различных 
специальностей и от тщательного ведения медицинской доку
ГУ Эндокринологический научный центр 
акад. РАН и РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва I 

ментации, включающей обязательную регистрацию всех изменений раневого дефекта. 

Подробная первичная оценка раны позволяет получить основные данные о ее состоянии и информацию, необходимую для 
установления ближайших и долгосрочных целей терапии, определения лечебных мероприятий на каждой стадии. Определение 
общего состояния пациента и локального статуса должны начинаться с классификации дефекта, включающей этиологию раны 
(хирургическая или нехирургическая) и глубину (поверхностная, 
средней глубины, глубокая). 

Имеются подробные клинические классификации, учитывающие факторы, способные повлиять на заживление определенных типов язв. Например, в классификации диабетических язв стопы (табл. 1) используется комбинация таких 
параметров раны, как размер, ишемия и наличие инфекций. 

В настоящее время врачи разных специальностей следуют 
единым принципам в лечении больных с поражениями нижних конечностей при СД. Эти подходы были выработаны и 
согласованы на многочисленных конгрессах в России и за рубежом, в работе которых принимали участие эндокринологи, 
ангиохирурги, специалисты по гнойной хирургии, ортопеды, 
специально обученные медицинские сестры и др. [1, 2]. Итогом этой совместной работы было принятие Консенсуса по 
диабетической стопе [3]. Согласно общему мнению, основными принципами терапии этой большой группы пациентов 
являются: 1) компенсация углеводного обмена; 2) разгрузка 
пораженного участка; 3) коррекция возможной ишемии; 4) 
очищение раневого дефекта; 5) борьба с инфекцией; 6) использование атравматичных перевязочных средств. 

Таблица 1 

Классификация язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы PEDIS [3] 

Оцениваемый параметр 
Степень выраженности 

Perfusion - состояние кровотока (3 ст.) 1-я - нет признаков хронического облитерирующего заболевания нижних конечностей (ХОЗАНК) 
2-я - есть признаки ХОЗАНК, но нет критической ишемии (ЛПИ>0,5, Т с рО 2

>30 мм рт.ст.) 
3-я - критическая ишемия (ЛПИ<0,5, ТсрО2<30 мм рт.ст.) 

Extent - размер (см
2) 
Планиметрическое вычисление площади дефекта 

Depth - глубина (3 ст.) 
1 -я - поверхностная язва, затрагивающая только кожу 
2-я - глубокая язва, проникающая через все спои кожи с вовлечением мышц, сухожилий, фасций 
3-я - глубокий дефект с вовлечением костей и суставов 

Infection - инфекция (4 ст.) 
} -я - нет симптомов и признаков инфекции 
2-я - инфекционное воспаление кожи и жировой клетчатки без системных признаков; наличие минимум 2 признаков (местный отек, уплотнение, гиперемия < 2 см, отделяемое) 
3-я - гиперемия > 2 см вокруг раны, признаки абсцесса, остеомиелита, септического артрита, фасциита; системные признаки отсутствуют 
4-я - наличие системных признаков инфекции: t тела >38°С, ЧСС>90 в мин., 
лейкоцитоз> 12000 

Sensation - чувствительность (2-ст.) 
1 -я - чувствительность стоп сохранена 
2-я - потеря тактильной (Юг монофиламент) и вибрационной (128 Гц камертон, 
биотезиометрия >25V) чувствительности