Земский врач, 2012, № 2

ëéÑÖêÜÄçàÖ

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2(13)–2012

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ
Терапия восстановительного периода инфаркта миокарда (лекция)
Ю.И. Нестеров
Chair Holder of the polyclinical therapy Chair
Y.I. Nesterov

В ПОМОЩЬ СЕМЕЙНОМУ ВРАЧУ
Возможности рентгенодиагностики при острых воспалительных заболеваниях лёгких у детей
М.В. Костюченко
Radiodiagnosis possibilities at sharp inflammatory diseases of lungs at children
M.V. Kostyuchenko

Некоторые аспекты дифференциальной диагностики при инвертированной папилломе и раке полости носа
и околоносовых пазух
И.А. Коршунова, В.И. Попадюк, И.И. Бабиченко, М.Ю. Тепсаева
Аspects of differential diagnosis inverted papilloma and carcinoma of nasal cavity and paranasal sinuses
I.A. Korshunova, V.I. Popadyuk, I.I. Babichenko, M.Yu. Tepsaeva

Опыт диагностики семейной гиперхолестеринемии методом определения количества ЛПНП-рецепторов
В.А. Кошечкин, П.П. Малышев, Т.А. Рожкова, В.И. Ширманов
Diagnosis of familial hypecholesterolemia by quantity determination of LDL-receptors
V.A. Koshechkin, P.P. Malyshev, T.A. Rozhkova, V.I. Shirmanov

Современные технологии в эндопротезировании передней крестообразной связки коленного сустава
Г.В. Федорук, А.В. Голева, С.С. Бровкин, А.М. Невзоров
Modern technologies in ACL endoprosthesing
G.V. Fedoruk, A.V. Goleva, S.S. Brovkin, A.M. Nevzorov

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Применение препарата Реаферон-ЕС-Липинт для экстренной профилактики клещевого энцефалита
Н.Н. Воробьёва, Л.М. Наумова, С.Н. Таргонский, С.В. Усова
The application of preparation «Reaferon-ES-LIPINT» for the prevention of the Tick-borne encephalitis
N.N. Vorobeva, L.M. Naumova, S.N. Targonsky, S.V. Usova

Распространённость АГ у молодых мужчин
А.Ф. Сафарова, Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава
Prevalence and clinical characteristics AH at young men
A.F. Safarova, J.V. Kotovskaja, Zh.D. Kobalava

Гепатит С в многопрофильном стационаре г. Москвы
Т.Р. Халилулин, И.В. Гармаш, Т.Б. Дмитрова
Hepatitis C in a general clinic in Moscow
T.R. Khalilulin, I.V. Garmash, T.B. Dmitrova

ЭКСПЕРТНОЕ МНЕНИЕ
Витамин D и его синергисты
В.Б. Спиричев, О.А. Громова
Vitamin D and the sinergists
V.V. Spirichev, O.A. Gromova

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Врождённый центральный гиповентиляционный синдром (клинический случай синдрома Ундины)
И.Ф. Острейков, Ю.Ю. Соколов, Ю.Л. Мизерницкий, С.И. Козлова, В.Н. Шеин, А.Л. Заплатников, В.В. Никитин
Congenital central hypoventilation syndrome
I.F. Ostreykov, Y.Y. Sokolov, U.L. Mizernitski, S.I. Kozlova, V.H. Shein, A.L. Zaplatnikov, V.V. Nikitin

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ
Ранняя диагностика рака шейки матки
М. Рачич, С. Кравич, С. Кусмук

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2(13)–2012

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Председатель
Денисов И.Н. – академик РАМН, профессор, зав. кафедрой семейной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Агафонов Б.В. – профессор, зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, заслуженный врач РФ, Москва
Байда А.П. – главный внештатный специалист по ОВП Ставропольского края, зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) ФПО СтГМА, Ставрополь
Бессонова В.И. – врач – невролог высшей категории, Липецк
Бритов А.Н. – профессор ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий», профессор кафедры кардиологии ГОУ ВПО РГМУ, Москва
Гаджиев Р.С. – профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала
Горбань В.В. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ФПК и ППС «Скорая помощь» КубГМУ, Краснодар
Джумагазиев А.А. – профессор, зав. кафедрой поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины АсГМА, Астрахань
Жулина Н.И. – профессор, зав. кафедрой геронтологии и ОВП, декан ФПКВ НижГМА, Нижний Новгород
Колбасников С.В. – профессор, главный терапевт и главный внештатный специалист по ОВП Тверской обл., зав. кафедрой семейной медицины факультета
последипломного образования ФПДО, ПК и ППС ТвГМА, Тверь
Кудашов Н.И. – профессор ФГУ «НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, Москва
Кузнецова О.Ю. – профессор, зав. кафедрой семейной медицины СПбМАПО, Санкт-Петербург
Куликов О.А. – главный внештатный специалист – эксперт по ОВП Ярославской обл., зав. курсом ОВП ФПО ЯГМА, Ярославль
Лаптева Г.Ф. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и ОВП (семейной медицины) НовГМА, Новосибирск
Лисицин Ю.П. – академик РАМН, профессор, заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава, Москва
Мамедов А.А. – профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ведущий научный сотрудник
НЦЗД РАМН, Москва
Ромодановский П.О. – профессор, зав. кафедрой судебной медицины и медицинского права МГМСУ, Москва
Розинова Н.Н. – профессор, главный научный сотрудник НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России, Москва
Салихов М.С. – профессор Международной Эко-энергетической Академии, врач высшей категории, зав. кафедрой семейной медицины Азербайджанского
медицинского университета, Баку
Селькова Е.П. – профессор, главный эпидемиолог Центрального федерального округа РФ, зам. директора Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии
им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора, Москва
Семиголовский Н.Ю. – профессор, зав. отделением кардиореанимации Центральной МСЧ № 122, Санкт-Петербург
Сигитова О.Н. – профессор, зав. кафедрой ОВП КазГМУ, Казань
Урясьев О.М. – доцент, зав. кафедрой факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных
болезней и военно-полевой терапии РязГМУ им. акад. И.П. Павлова, Рязань
Черниенко Е.И. – заслуженный врач РФ, зав. отделом по изучению проблем семейной медицины НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Шевцова Н.Н. – главный специалист по ОВП Московской обл., доцент кафедры ОВП (семейной медицины) ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Председатель
Кузнецов В.И. – профессор, зав. кафедрой ОВП РУДН, заслуженный врач РФ, Москва

Горшунова Н.К. – профессор, зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) КурГМУ, Курск
Громова О.А. – профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии ИвГМА, научный консультант Института микроэлементов ЮНЕСКО,
Иваново/Москва
Добровольская Н.Е. – доцент кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, Москва
Елисеева Е.В. – профессор, зав. кафедрой общей и клинической фармакологии с курсом ФПК и ППС ВлГМУ, Владивосток
Загромова Т.А. – главный внештатный специалист по ОВП, доцент кафедры ОВП (семейной медицины) ФПК и ППС СибГМУ, Томск
Заугольникова Т.В. – доцент кафедры семейной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Маколкин В.И. – член-корр. РАМН, профессор кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Нестеров Ю.И. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и ОВП КемГМА, Кемерово
Палеев Н.Р. – академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии СССР, зав. кафедрой терапии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва
Попов В.В. – профессор, директор института семейной медицины, зав. кафедрой семейной медицины и внутренних болезней с курсом пропедевтики
внутренних болезней ФПК и ППС СевГМУ, Архангельск
Шапорова Н.Л. – профессор, главный внештатный специалист по ОВП Ленинградской обл., зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) СПбГМУ им. И.П. Павлова,
Санкт-Петербург

В

течение многих лет сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) из-за их широкой распространенности, тяжести последствий для жизни и здоровья остаются важнейшей медико-социальной проблемой для здравоохранения всех высокоразвитых стран. В России сердечно-сосудистая
смертность постоянно растёт [1]. На её долю у нас
приходится 56,5 % от числа всех случаев смерти и
49,8 % случаев стойкой утраты трудоспособности
[2, 3]. Если рассмотреть структуру смертности от
различных проявлений ССЗ, то выявляется, что более половины (54 %) составляет смерть от ишемической болезни сердца (ИБС) [5]. По этой причине
погибает в два раза больше населения, чем от злокачественных новообразований всех локализаций [3]. 
Вызывает тревогу тот факт, что в целом значительно возросли показатели заболеваемости и смертность
от ИБС лиц работоспособного возраста. Согласно
данным ГНИЦ профилактической медицины, в РФ
в возрасте 20–60 лет 34 % мужчин и 39 % женщин
умирают от болезни сердца и сосудов. По результатам исследования В.В. Гафарова и соавт., заболеваемость инфарктом миокарда (ИМ) среди населения
Новосибирска в возрасте 25–64 лет является одной
из самых высоких в мире. Причём в 60–70 % случаев коронарная смерть наступает у лиц от повторного ИМ [6, 7].
Больные с острым ИМ подлежат срочной госпитализации в специализированное отделение, где им
проводится купирование болевого синдрома, восстановление проходимости коронарных артерий (тромболизис, коронарная ангиопластика со стентированием), лечение и предупреждение ранних осложнений ИМ. Продолжительность пребывания больных
в стационаре в среднем составляет 12–19 дней. Затем больных переводят на санаторный этап реабилитации. Задачами этого этапа является восстанов
ление физического и психического состояния больных, целенаправленная подготовка к бытовым нагрузкам и трудовой деятельности. На этом этапе на
первый план выступает физическая и психическая
фаза реабилитации и продолжается медикаментозная терапия. Если больной из стационара не направляется в санаторий, то в этих случаях второй этап
реабилитации проводится в кардиологическом диспансере, но чаще – в поликлинике.
После санатория в амбулаторных условиях начинается пожизненная вторичная профилактика ИБС,
направленная на предупреждение прогрессирования и обострения болезни, повторного ИМ, профилактики поздних осложнений болезни (сердечной
недостаточности, нарушения ритма, внезапной смерти и др.), восстановления трудоспособности и улучшения качества жизни пациентов. Доказано, что эффективно проводимая вторичная профилактика приводит к достоверному снижению смертности от
поздних осложнений ИМ на 26 %.
У больных, перенесших ИМ, риск повторных ишемических событий значительно выше, чем среди
лиц без ИМ в анамнезе. Так, по статистике, 18 %
мужчин и 35 % женщин в течение последующих
лет переносят второй ИМ. Поэтому так важны проводимые мероприятия, направленные на вторичную
профилактику повторных сосудистых катастроф.
К вторичной профилактике ИМ относятся коррекция образа жизни в целях воздействия на корригируемые факторы риска сосудистых событий и медикаментозная терапия.

Коррекция факторов риска прогрессирования
атеросклероза
У больных, перенесших ИМ, факторы риска атеросклероза продолжают действовать, способствуя
прогрессированию заболевания и ухудшая прогноз.

äãàçàóÖëäàÖ ãÖäñàà

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2(13)–2012

Терапия восстановительного периода инфаркта
миокарда (лекция)

Ю.И. Нестеров

ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Лекция предназначена врачам первичного звена здравоохранения и посвящена комплексной реабилитации и диспансеризации
больных после перенесенного инфаркта миокарда на поликлиническом этапе. Материал лекции основан на результатах анализа
отечественной и зарубежной литературы, а также собственном опыте. В разделе, посвященном немедикаментозным методам лечения
ИМ, особое значение придается воздействию на факторы риска болезни. На современном уровне разбирается длительная
медикаментозная профилактика рецидивов болезни.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, реабилитация, антиагреганты, статины, бета-адреноблокаторы, вторичная профилактика

Как правило, у таких больных имеет место несколько факторов риска, усиливая влияние каждого в
отдельности. Поэтому коррекция их должна быть
составной частью тактики вторичной профилактики болезни.
Полный отказ от курения. Убедительно доказано,
что как активное, так и пассивное курение способствует прогрессированию атеросклероза коронарных артерий за счёт повреждающего действия эндотелия, повышения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и снижения
уровня ХС липопротеидов высокой плотности (ХС
ЛПВП) [8]. Под влиянием компонентов курения происходит активация тромбоцитов и увеличение вязкости крови, что способствует усилению тромбообразования в коронарных сосудах. Помимо этого, компоненты курения вызывают активацию симпатической нервной системы, в результате чего повышается
высвобождение вазопрессина, и в итоге манифестирует повышение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) [8]. Табачный
дым может оказывать негативное влияние на эффективность и безопасность лекарственных препаратов, используемых в лечении больных. Никотин
может как потенцировать их эффект, так и оказывать антагонистическое воздействие или приводить
к развитию побочных эффектов. При курении снижается активность антиангинальных препаратов,
при приеме β-адреноблокаторов на 30 % больше регистрируется внекардиальных побочных эффектов.
В то же время данные многочисленных исследований свидетельствуют, что у пациентов, отказавшихся от курения, риск смерти снижается на 36% по
сравнению с теми, кто продолжает курить [9].
Исходя из этих доказательств следует настоятельно рекомендовать пациентам полностью отказаться от курения. В стратегии отказа от курения необходимо спрашивать об этой вредной привычке при
каждом визите к врачу, использовать специальные
программы или фармакологическое вмешательство, оценить желание курильщика бросить курить,
предложить консультацию или план по отказу от курения. К большому сожалению, наличие перенесенного ИМ не убеждает больных к полному отказу от
вредной привычки, и более половины мужчин продолжают курить.
Отказ от употребления алкоголя. Приём алкогольных напитков оказывает отрицательное влияние
на работу сердца: увеличивается ЧСС, повышается
АД, этанол токсически действует на мышцу сердца,
вызывая развитие нарушений ритма сердца, повторного ИМ или внезапной смерти. Разрешается употребление алкоголя не более 30 г/сут для мужчин
и 20 г/сут – для женщин.
Выбор здорового питания. Важное значение во вторичной профилактике ИБС придается соблюдению
сбалансированной диеты с уменьшенным содержа
нием животных жиров, причём у пациентов, перенесших ИМ, пищевой рацион должен быть строже.
Сбалансированная диета снижает риск обострения
болезни посредством нескольких механизмов: за счёт
коррекции массы тела, снижения АД, нормализации
уровней липидов и глюкозы крови, предотвращения
тромбообразования в коронарных сосудах. Изменение диеты заключается в уменьшении содержания
в ней продуктов животного происхождения с большим содержанием холестерина и замене их продуктами растительного происхождения, не содержащими
холестерин (овощи, фрукты, орехи, бобовые и рыбные блюда). Исключается из употребления вся жирная пища и колбасные изделия. Можно употреблять
нежирные сорта мяса (курица, говядина) не чаще трёх
раз в неделю. Лучше заменять их рыбными блюдами,
не содержащими холестерина. Можно употреблять
продукты молочного происхождения с пониженным
содержанием жира. Но наибольшее число рецидивов
сердечно-сосудистых событий может быть предотвращено при соблюдении диеты в сочетании с агрессивной холестеринснижающей терапией [10]. При
каждом визите к врачу следует проводить контроль
веса тела пациента, необходимо стремиться к достижению целевых показателей индекса массы тела не
более 25–27 кг/м2, окружности талии – не более 94 см
для мужчин и 80 см – для женщин.
Роль физических тренировок. Во вторичной профилактике повторных сосудистых событий достойное место занимает физический аспект реабилитации. Убедительно доказано, что регулярно проводимые контролируемые физические нагрузки после перенесенного ИМ улучшают обменные процессы в
сердечной мышце, снижают АД при его повышении,
уменьшают размеры левого желудочка и частоту приступов стенокардии, замедляют ЧСС. Всё это способствует более экономной работе сердца: повышается
его сократительная функция, увеличивается ударный
объём, снижается число серьёзных сердечно-сосудистых осложнений, включая смерть и нефатальный
ИМ, уменьшается число госпитализаций и дней нетрудоспособности в связи с обострением ИБС. Было
отмечено, что регулярные физические тренировки
уменьшают смертность от ИБС на 31 % [11].
Используют следующие виды аэробных динамических физических нагрузок: ходьбу и лечебную физкультуру. По интенсивности они должны быть низкими и умеренными. Другим условием является их
регулярность – ежедневно по 30–40 мин в день. Продолжительность и интенсивность физических нагрузок будет зависеть от степени коронарной недостаточности и состояния сократительной способности
миокарда. Скорость ходьбы не должна превышать
90–110 шагов в минуту. Во время занятий пациент
должен контролировать своё самочувствие, частоту пульса и АД. Следует помнить, что нерегулярные
занятия могут привести к срыву компенсаторных

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2(13)–2012

возможностей сердечно-сосудистой системы, развитию повторного ИМ или внезапной смерти.

Лекарственная терапия
Для вторичной профилактики перенесённого ИМ
используются лекарственные средства, эффективность которых хорошо доказана многими крупными международными исследованиями. К ним относятся антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ
(ИАПФ) и β-адреноблокаторы (БАБ).
Антиагреганты. Важным аспектом лечения ИМ
после выписки из стационара (санатория) является
применение дезагрегантов, из которых наиболее эффективными признаны ацетилсалициловая кислота
и клопидогрел. Применение их не только предотвращает тромбообразование в коронарных сосудах,
но и оказывает противовоспалительное действие,
что очень важно, если учесть роль воспаления в «уязвимости» атеросклеротической бляшки, повышающего риск развития острого коронарного синдрома.
Согласно международным рекомендациям и рекомендациям ВНОК терапия аспирином показана
всем пациентам, перенесшим ИМ, при отсутствии
противопоказаний. Чаще используют кишечно-растворимые формы аспирина: кардиомагнил, тромбоАСС, аспирин-кардио.
Принципы тромбоцитарной терапии (рекомендации АСС/АНА, 2007): аспирин назначается навсегда
в дозе 75–100 мг/сут всем пациентам без аллергии
на препарат; клопидогрел – 75 мг/сут всем пациентам с противопоказаниями к аспирину. Следует отметить, что клопидогрел в несколько большей степени, чем аспирин, снижает вероятность сердечно-сосудистых осложнений у лиц, перенесших ИМ.
Основным недостатком его является высокая стоимость. Начать лечение дезагрегантами следует как
можно раньше и продолжать неопределенно долго
(пожизненно).
Доказано, что в течение ближайших нескольких
лет применение дезагрегантов приводит к снижению риска сердечно-сосудистой смертности на 15 %
и частоты несмертельных сосудистых осложнений
на 30 % [12]. Однако далеко не все практические врачи в полной мере осознают значимость назначения
антиагрегантов в эффективной вторичной профилактике ИБС.
Статины. Из числа стратегически важных препаратов, доказавших свою достоверную эффективность во вторичной профилактике ИМ, оказались
статины [13, 14]. По сводным данным крупных длительных исследований (3–6 лет), у больных ИБС статины, снижая содержание общего ХС в крови в среднем на 20 % и ХС ЛПНП на 30 %, достоверно уменьшают риск развития ИМ или других коронарных событий в пределах 20–40 % и общую смертность на
10–30 % [15]. Снижение риска развития фатальных
и нефатальных коронарных событий тем больше, чем

ниже достигнутый уровень ХС ЛПНП. При снижении концентрации ХС ЛПНП на каждые 1 ммоль/л
отмечено снижение смертности от осложнений ИБС
на 19 % [16], а также уменьшение потребности в проведении оперативных методов лечения.
Помимо того, статины улучшают функцию эндотелия, восстанавливают вазодилатирующий компонент артерий, способствуют усилению антитромбогенного потенциала, подавляют воспаление в атероматозной бляшке, стабилизируют нестабильную атерому. Поэтому они считаются средствами номер
один для эффективной вторичной профилактики
ИМ [17]. Однако если в странах Западной Европы лечатся статинами от 40 до 78 % нуждающихся в этом
виде терапии, то, по данным ГНИЦ профилактической медицины, в России их используют не более
5,3 % из числа нуждающихся.
В нашей стране наиболее часто используют следующие статины: симвастатин (Вазилип, Зокор, Симвор), аторвастатин (Липримар, Аторис, Торвакард),
розувастатин (Крестор). Средняя терапевтическая
доза их колеблется от 10 до 40 мг/сут. Доза статинов
подбирается индивидуально для каждого пациента.
Принимать их следует в вечернее время по той причине, что именно в ночное время идет наиболее интенсивный синтез ХС. Важно, чтобы при лечении
статинами уровень общего ХС был постоянно ниже 4,5 ммоль/л, ТГ – ниже 1,7 ммоль/л, ХС ЛПНП –
ниже 2,6 ммоль/л, ХС ЛПВП – выше 1,0 для мужчин
и выше 1,2 для женщин. Перед началом лечения статинами необходимо исключить заболевания печени.
Ингибиторы АПФ. После перенесённого ИМ неизбежно наступает процесс патологического ремоделирования миокарда, проявляющийся вначале гипертрофией оставшейся части миокарда, затем – истончением стенки ЛЖ, дилатацией его и развитием
митральной недостаточности. В конечном итоге происходит ухудшение систолической дисфункции сердца с последующей трансформацией в клинически
выраженную хроническую сердечную недостаточность (ХСН). Пусковым механизмом патологического ремоделирования сердца является активация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем, концентрация которых при ХСН
повышается в десятки раз.
Роль ИАПФ в этом процессе заключается в ослаблении активности вазоконстрикторного звена нейрогормонов и усилении вазодилатирующего компонента, т. е. в профилактике патологического ремоделирования миокарда и прогрессирования ХСН. Кроме
того, ИАПФ улучшают сердечную гемодинамику и
потребление энергии миокардом посредством коронарной и периферической вазодилатации при отсутствии рефлекторной тахикардии. Препараты этой
группы оказывают положительное влияние на эндотелиальную дисфункцию, снижают пред- и постнагрузку на сердце, урежают ЧСС, увеличивают сокра
äãàçàóÖëäàÖ ãÖäñàà

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2(13)–2012

тительную способность миокарда и сердечный выброс, улучшают диастолическое наполнение ЛЖ,
предотвращают электролитный дисбаланс. Реализируется это снижением общей смертности больных с
постинфарктной дисфункцией ЛЖ в среднем на
23–25 %, риска развития повторного ИМ – на 16 %
и госпитализации в связи с ХСН – на 27 %.
Использовать можно любые препараты этого класса, однако предпочтение следует отдавать лекарствам
с большим сроком полувыведения, которые можно
принимать один-два раза в сутки. К ним относятся
спираприл (Квадраприл), эналаприл (Энап), периндоприл (Престариум), квинаприл (Аккупро), лизиноприл (Диротон), фозиноприл (Моноприл) и др. Лечение
начинают с приёма малых доз препарата с постепенным повышением дозы каждые 7–10 дней до средней
терапевтической или максимально переносимой. При
появлении кашля их следует заменить на блокаторы
рецепторов ангиотензина II (Лозартан, Валсартан, Кандесартан).
Бета-адреноблокаторы. Что же касается БАБ, то
согласно рекомендациям АСС/АНА (2007) они показаны всем пациентам после перенесённого ИМ с или
без симптомов ХСН на неопределённо долгий срок
при отсутствии противопоказаний. БАБ являются
единственной группой препаратов, повышающих порог возбудимости для развития фибрилляции желудочков (внезапной смерти). Помимо того, они снижают потребность миокарда в кислороде, активность
симпатоадреналовой системы, уменьшают накопление ионов кальция в сердечных клетках (снижая возбудимость миокарда) и повышают сердечный выброс.
В постинфарктном периоде это реализуется снижением риска внезапной смерти в среднем на 23–25 %
и увеличением общей продолжительности жизни
больных.
Следует отметить, что благоприятное влияние на
прогноз больных в постинфарктном периоде обладают только липофильные кардиоселективные БАБ
пролонгированного действия без внутренней симпатомиметической активности. К ним относятся метопролол (Беталок ЗОК) и бисопролол, а также неселективный карведилол с вазодилатирующим действием и небиволол (Небилет). Они реже, чем неселективные БАБ, обладают побочными действиями.
Доза препаратов подбирается строго индивидуально в зависимости от ЧСС, последняя не должна быть
менее 60–55/мин.
Нитропрепараты. Эта группа препаратов используется при сохраняющихся у больного приступах
стенокардии или немой ишемии миокарда. Из органических нитратов в настоящее время используют
изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат.
Они различаются между собой по периоду полувыведения и биодоступности. По этим параметрам
изосорбида-5-мононитрат значительно превосходит
изосорбида динитрат. Наиболее предпочтительны

Эфокс 20 с продолжительностью антиишемического действия до 8 часов; Эфокс-лонг 50 мг – до 12 часов, Моночинкве 40 и 50 мг и Оликард 40 и 60 мг –
продолжительность действия их до 8 и 12 часов соответственно.
Главный принцип терапии нитратами – назначать
их только тем больным, которые реально нуждаются в их приёме. При стенокардии ФК I и II нитропрепараты следует назначать только перед физической
нагрузкой; при стенокардии ФК III и IV требуется постоянный их приём. Во избежание привыкания к ним
необходимо соблюдать прерывистый приём препаратов. Период, свободный от действия нитратов, должен составлять не менее 6–8 часов, как правило, это
приходится на ночное время, когда в приёме их нет
необходимости.
Лечение нарушений ритма сердца. Практически у
всех пациентов, перенесших ИМ, регистрируются различные виды нарушений ритма сердца, чаще это желудочковые экстрасистолы. Экстрасистолы высокой
градации по Lown-Woll считаются предвестниками
фибрилляции желудочков – смерть у таких пациентов чаще наступает внезапно именно по этой причине. В таких случаях из антиаритмических средств
лучше использовать селективные БАБ, кардиоселективные антагонисты кальция (Верапамил) и Кордарон. Их эффективность в профилактике внезапной
смерти доказана. В связи с серьёзными экстракардиальными побочными эффектами Кордарон следует использовать только больным с желудочковой
экстрасистолией, у которых имеются противопоказания к назначению БАБ, либо когда они недостаточно эффективны. Возможно сочетанное их применение. Использование антиаритмических препаратов
I группы нежелательно, так как они не только не
уменьшают частоту внезапной смерти, а даже её увеличивают в связи с их аритмогенным действием.
Контроль АД. Согласно Российским рекомендациям IV пересмотра (2010) у пациентов с ИБС и сопутствующей АГ целевые уровни АД должны быть ниже
140/90 мм рт. ст. При условии хорошей переносимости возможно снижение АД до 130–139/80–89 мм
рт. ст. Антигипертензивная терапия у таких пациентов должна начинаться с высокоселективных БАБ
и/или ИАПФ с последующим добавлением, при необходимости, препаратов других групп – антагонистов
кальция дигидропиридинового ряда (Амлодипин).

Психологический аспект реабилитации
Инфаркт миокарда является для подавляющего
большинства пациентов мощным психотравмирующим фактором, сопровождается сильными эмоциональными переживаниями и может привести к состоянию психологической дезадаптации. По данным
исследований, проведенных ГНИЦ профилактической медицины, нарушения психики, проявляющиеся в виде депрессии, встречаются у 82 % больных в

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2(13)–2012

постинфарктном периоде. Исследованиями доказано, что уровень смертности среди больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3–6 раз выше,
чем среди таких же больных, не имеющих признаков
депрессии, отмечено и повышение развития новых
случаев ИМ в течение пяти лет. Пациенты с депрессией чаще жалуются на приступы стенокардии, у них
достоверно ниже толерантность к физической нагрузке, они нерегулярно принимают рекомендованные
препараты, не соблюдают рекомендованную диету,
продолжают курить, неохотно участвуют в мероприятиях по реабилитации и вторичной профилактике.
Диагностика депрессии. У пациентов после ИМ
нередко преобладают симптомы тревоги: беспокойство, ожидание худшего, эмоциональная лабильность,
раздражительность, постоянный страх «за сердце»
и за состояние здоровья в целом. В других случаях
наблюдаются скрытые, маскированные депрессии,
поэтому они могут даже не предъявлять собственно
депрессивных жалоб. В клинической картине такой
депрессии преобладают различные виды нарушений
сна, аппетита, изменение массы тела, повышенная
утомляемость или раздражительность, снижена физическая активность, а также имеет место болевой
синдром разной локализации (кардиалгии, головные
боли, боли в спине). Всё это сопровождается вегетативными расстройствами в виде приступов сердцебиения, одышки, головокружения, а также различными нарушениями в сексуальной сфере. Следует
отметить, что многие симптомы депрессии являются общими с основным заболеванием и иногда их бывает трудно различить.
Различают следующие виды психических нарушений: тревожно-депрессивный, кардиофобический
и депрессивно-ипохондрический синдромы [18].
Лечение депрессии. В настоящее время депрессию
в лёгкой и средней степени тяжести успешно могут лечить кардиологи или участковые врачи. Назначение неселективных трициклических антидепрессантов (Амитриптилин, Тизерцин) постинфарктным
больным нежелательно вследствие их негативного
влияния на сердечно-сосудистую систему. Антидепрессанты нового поколения обладают селективностью, и в связи с этим они лишены многих побочных
эффектов, присущих для трициклических антидепрессантов. Они обладают не только антидепрессивным, но и противотревожным действием, в связи с
чем эффективны у больных с тревожной симптоматикой, паническими атаками и фобическими синдромами. Селективные антидепрессанты не влияют
на уровень АД, проводимость и, что очень важно, не
влияют на желудочковую эктопическую активность
и сопровождаются снижением ЧСС.
Больным с ИБС рекомендованы следующие антидепрессанты: сертралин (Золофт) – 50–100 мг/сут утром или на ночь, флувоксамин (Феварин) – 50–100 мг/сут
однократно утром, флуоксетин (Прозак) – 20–40 мг ут
ром, пароксетин (Паксил) –10–20 мг/сут утром, циталопрам (Опра) – 10–20 мг/сут, Адаптол (транквилизатор) – 500 мг 2–3 раза в сутки, Ципралекс (Эсциталопрам) – 5–20 мг/сут, тианептин (Коаксил) – 37,5 мг трижды в сутки, у больных старше 70 лет – 50 мг/сут в два
приёма.
При их применении необходимо учитывать, что антидепрессивный эффект препаратов нарастает постепенно и становится значимым только к концу первых
двух недель терапии, поэтому необходимо проинформировать об этом пациента. Следует также соблюдать
определенную длительность курсового приема – не
менее 1,5 месяцев. Средние сроки временной нетрудоспособности при ИМ: при Q-необразующем ИМ без
осложнений и стенокардии не выше I ФК – до двух
месяцев; при Q-образующем ИМ без осложнений –
2–3 месяца, с осложненным течением – 3–4 месяца.
Хирургические методы лечения. Какими бы значительными ни были современные успехи консервативной терапии ИМ, инвазивные (интракоронарные) вмешательства все чаще используются в повседневной практике лечения этой группы больных.
Поэтому всем пациентам, перенесшим ИМ, необходимо рентгенологическое исследование коронарных
сосудов для определения степени их поражения атеросклеротическим процессом и выбора тактики оперативного вмешательства.
Среди методов прямой реваскуляризации миокарда успешно используют операцию аортокоронарного шунтирования и чрескожную транслюминальную
коронарную ангиопластику со стентированием. В результате кардиохирургического вмешательства восстанавливается коронарный кровоток, устраняются
основные клинические проявления ИБС, повышается физическая работоспособность, улучшается качество жизни больных, снижается риск возникновения сосудистых катастроф и смертность.
Диспансеризация. Диагноз постинфарктного кардиосклероза устанавливается больному через два месяца с момента развития ИМ. Именно в эти сроки
заканчивается формирование рубцовой соединительной ткани в месте некроза сердечной мышцы.
В период амбулаторного лечения пациент должен
посещать врача каждые 7–10 дней вплоть до выписки на работу, затем – после первой и второй недели
и в конце первого месяца работы, далее – два раза в
месяц в первые полгода, в последующие полгода –
ежемесячно. Второй год – один раз в квартал. При
каждом посещении больного снимается ЭКГ.
Проба с физической нагрузкой (тредмил, ВЭМ)
проводится в конце первого месяца после развития
ИМ, затем перед выпиской на работу и/или при направлении на медико-социальную экспертизу (МСЭ),
далее – не реже раза в год. Эхокардиограмма: по окончании лечения в кардиологическом санатории, перед выпиской на работу и далее при Q-образующем
ИМ – раз в 6 месяцев. Холтеровское мониторирова
äãàçàóÖëäàÖ ãÖäñàà

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2(13)–2012

ние ЭКГ: после приезда из санатория, перед выпиской на работу и при направлении на МСЭ, далее –
раз в 6 месяцев.
Общий анализ крови, мочи, глюкоза крови исследуются перед выпиской на работу и/или при направлении на МСЭ, далее – раз в 6 месяцев в первый год,
в последующем – не реже раза в год; аспарагиновая
и аланиновая трансаминаза – два раза в год (если принимает статины). Исследование липидного профиля – через три месяца после начала противосклеротической терапии, далее – каждые 6 месяцев. Другие исследования проводятся по показаниям. При
необходимости возможно внеочередное посещение
врача, в том числе консультации по телефону.
Санаторно-курортное лечение. После перенесенного ИМ давностью более года без приступов стенокардии или с редкими приступами без нарушения
ритма и признаков ХСН не более I ФК возможно лечение в местных кардиологических санаториях и
дальних климатических курортах, исключая горные. При более высоком ФК стенокардии и ХСН показано лечение только в местных санаториях.

Литература

1. Оганов Р.Г., Погосова Г.В. Современная стратегия первичной профилак
тики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. 2007.

№ 12. С. 4–9.

2. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской

Федерации в 2005 году // Здравоохранение Российской Федерации. 2007.

№ 5. С. 8–17.

3. Оганов Р.Г., Масленников Г.Я. Смертность от сердечно-сосудистых и дру
гих неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения Рос
сии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. № 1 (3). С. 4–8.

4. Гафаров В.В., Гафарова А.В., Благина М.Ю. Программа ВОЗ «Регистр остро
го инфаркта миокарда»: 25-летие эпидемиологического исследования ин
фаркта миокарда в России (1977–2001) // Кардиология. 2005. №8. С. 48–50.

5. Чазов Е.И. Пути снижения смертности от сердечно-сосудистых заболе
ваний // Терапевтический архив. 2008. № 8. С. 11–16.

6. Систематический подход к отказу от курения. Материалы семинара. Аме
риканский Международный союз здравоохранения. Агентство США по

Международному развитию при технической поддержке центров по кон
тролю над заболеваниями и профилактике. М., 2002.

7. Wilhelmsen L. Coronary heart disease: Epidemioloqy of smoking and inter
vention of smoking // Am Heart J. 1998. Vol. 115 (1 Pt 2). P. 242–249.

8. Jolliffee J. A. Rees K. Taylor R. S. et al. Exercise – based rehabilitation for coro
nary heart disease Cochrane Database Syst Rev. 2001.Vol. 1. CDOO 1800.

9. Джаиани Н.А., Терещенко С.Н. Вторичная профилактика инфаркта мио
карда: фармакотерапевтические аспекты // Справочник поликлиничес
кого врача. 2007. № 2. С. 19–23.

10. Drinqola S., Nakaqawa K. et al. Combined intense and pharmacologic lipid

treatment further reduce coronary events and myocardial perfusion abnor
malities compared with usual-care cholesterol-lowerinq drugs in coronary

artery disease // J Am Coll Cardiol. 2003. Vol. 41. P. 263–272.

11. Бубнова М., Семёнова У. Розувастатин: гиполипидемический, клиничес
кий и атеросклеротические эффекты // Врач. 2011. № 2. С. 62–66.

12. Crouse J.R. III Thematic review series: patient-priented research; imaging ath
erosclerosis: state of the art // Lipid Res. 2006. Vol. 47. P. 1677–1699.

13. Fox K.A. A. Chronik stable coronary disease. In: Textbook of cardiovascular

medicine. Ed. by E. J. Topol. – 3-d edition // Philadelphia. 2007. P. 227– 250.

14. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Патарая С.А. и др. Зофеноприл –

кардиоселективный ингибитор ангиопревращающего фермента: клини
ческая фармакология и исследование при лечении сердечно-сосудистых

заболеваний // Болезни сердца и сосудов. 2007. № 4. С. 57–67.

15. Гогин Е.Е., Бубнова М.Г., Ткачёва О.Н., Вёрткин А.Л. Как предупредить тра
гическое развитие событий у кардиологического больного // Лечащий

врач. 2007. № 3. С. 65–70.

16. Fung J.W., Yu C.M., Kum C.L. et al. Role of beta- blocker therapy in heart failure

and atrial fibrillation // Card Electrophysiology Rev. 2003. Vol .7. (3) P. 236–242.

17. Freemantle N., Clerand J., Young P. et al. Beta-blockade after miocard infarc
tion: systematic review and meta regression analysis // BMJ. 1999. P. 1730–1737.

18. Погосова Г.В. Психоэмоциональные расстройства у больных сердечно
сосудистыми заболеваниями: вопросы лечения // Кардиоваскулярная

терапия и профилактика. 2006. № 2. С. 94–99.

Chair Holder of the polyclinical therapy Chair

Y.I. Nesterov
Doctor of Medical Sciences, Professor
Kemerovo State Medical Acadtmy

The lecture is intended for the primary section doctors of the
Health Services. It is devoted to the probltms of the complex rehabilitations and hrophylactic methods at the polyclinical stage for
the part of the patients, endured miocard infarction. The lecture
is based on the results of analysis of Russian and foreign publications and on the own experience. In the chapter, devoted to nonpharmacological methods of miocard infarction treatment, the
great importrance is attached to influence the risk factors. Contemporary prolonged pharmacological profilaxis of disease relapses is discussed.

Key words: miocard infarction, rehabilitation, antiaggregants,
statins, beta-blockers, secondary prophylaxis.

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2(13)–2012