Сахарный диабет, 2008, №2

Сахарный
диабет2(39)‘2008

www.diabet.ru

Главный редактор – академик
РАН и РАМН И.И. ДЕДОВ 

Зам. главного редактора –
профессор  М.В. Шестакова

Редакционная коллегия
Акмаев И.Г., академик РАМН
Александров Ан.А., докт. мед. наук
Анциферов М.Б., профессор
Балаболкин М.И., профессор
Баранов А.А., академик РАМН
Бочков Н.П., академик РАМН
Галстян Г.Р., докт. мед. наук
Гусев Е.И., академик РАМН
Карпов Р.С., академик РАМН
Касаткина Э.П., профессор
Князев Ю.А., профессор
Кураева Т.Л., профессор
Липатов Д.В., докт. мед. наук
Мельниченко Г.А., член-корр. РАМН
Мкртумян А.М., профессор
Мухин Н.А., академик РАМН
Нестеров А.П., академик РАМН
Никитин Ю.П., академик РАМН
Носиков В.В., профессор
Пальцев М.А., академик РАН и РАМН
Петеркова В.А., профессор
Петров Р.В., академик РАН и РАМН
Покровский В.И., академик РАМН
Потин В.В., профессор
Смирнова О.М., профессор
Стародубов В.И., академик РАМН
Сунцов Ю.И., докт. мед. наук
Фисенко В.П., академик РАМН
Хаитов Р.М., академик РАН и РАМН
Чазов Е.И., академик РАН и РАМН

Редакционный совет

Абусуев С.А. (Махачкала)
Алексеев Л.П. (Москва)
Аметов А.С. (Москва)
Бабичев В.Н. (Москва)
Бондарь И.А. (Новосибирск)
Благосклонная Я.В. (С.- Петербург)
Бутрова С.А. (Москва)
Ваюта Н.П. (Петрозаводск)
Вербовая Н.И. (Самара)
Воробьев С.В. (Ростов-на-Дону)
Ворохобина Н.В. (С.- Петербург)
Галенок В.А. (Новосибирск)
Догадин С.А. (Красноярск)
Дубинина И.И. (Рязань)
Жукова Л.А.(Курск)
Залевская А.Г. (С.- Петербург)
Кандрор В.И. (Москва)
Коняева Г.И. (Липецк)
Кравец Е.Б. (Томск)
Миленькая Т.М. (Москва)
Нелаева А.А. (Тюмень)
Панков Ю.А. (Москва)
Родионова Т.И. (Саратов)
Савенков Ю.И. (Барнаул)
Сергеев А.С. (Москва)
Суплотова Л.А. (Тюмень)
Талантов В.В. (Казань)
Федотов В.П. (Москва)

Научный редактор –
проф. О.М. Смирнова

Зав. редакцией –
доктор мед. наук М.Ш. Шамхалова

Оригинал-макет подготовлен 
в ООО “УП Принт”
Адрес издательства: 129626,
Москва, 3-я Мытищинская ул., 16

Лицензия на издательскую
деятельность
Серия ИД № 03103 
от 26. 10. 2000 г. Код 221
Верстка  C.В. Надин

Оформление C.В. Надин
Корректор Н.В. Козлова
Зам. директора М.Н. Батеха
Сдано в набор 15.03.08 г.
Подписано в печать 30.05.08 г.
Формат 60Х90/8
Печать офсетная
Усл. печ. лист 8. Тираж 5000 экз.
Отпечатано с готовых диапозитивов 

Зарегистрирован в Министерстве
печати и информации РФ 
Рег. № 018338 от 17.12.98 г.

При перепечатке ссылка на журнал 
“Сахарный диабет” обязательна

Редакция не несет ответственности
за достоверность информации,
опубликованной в рекламе

Нефрология

Шестакова М.В.
Современное понятие «хроническая болезнь почек»: методы диагностики, 
клиническое значение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Кутырина И.М., Федорова Е.Ю.
Вклад ожирения в поражение почек при сахарном диабете 
(экспериментальное исследование)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Бондарь И.А., Климонтов В.В.
Тубулонинтерстициальный фиброз при диабетической нефропатии: 
механизмы развития и подходы к лечению . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Мартынов С.А.
Клинические и патофизиологические особенности анемии при диабетической нефропатии . .16
Лепетухин А.Е., Кация Г.В., Тодуа Т.Н., Гончаров Н.П., Шестакова М.В., Мордик А.И., Бискаева Н.Ю.
Терапия андрогенами у мужчин с сахарным диабетом 1 типа, 
получающих лечение программным гемодиализом  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Зайцева Н.В., Шамхалова М.Ш., Шестакова М.В., Деев А.Д., Мацкеплишвили С.Т., 
Тугеева Э.Ф., Бузиашвили Ю.И.
Факторы риска развития и пути профилактики контрастиндуцированной нефропатии
при проведении коронарной ангиографии у больных сахарным диабетом 2 типа . . . . . . . . . . .28
Бублик Е.В., Галстян Г.Р., Мельниченко Г.А., Сафонов В.В., Шутов Е.В., Филипцев П.Я.
Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом с терминальной стадией
хронической почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию  . .32

Кардиология

Иванова Л.А., Канорский С.Г.
Сравнение гемодинамических и биохимических эффектов карведилола и атенолола 
и их влияние на прогноз у больных сахарным диабетом 2 типа, 
перенесших эпизод нестабильной стенокардии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Тушова А.Ф., Моругова Т.В., Мирсаева Г.Х., Тимершина И.Р. 
Опыт применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента спираприла 
у больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом 2 типа  . . . . . . . . . .44
Бондаренко И.З.
Показатели газообмена у больных с сахарным диабетом 2 типа 
по данным спироэргометрии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

Гинекология

Григорян О.Р., Андреева Е.Н.
Использование микронизированного натурального прогестерона 
в терапии нарушений менструального цикла у девушек с сахарным диабетом 1 типа 
в сочетании с гипертриглицеридемией  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

Эпидемиология

Догадин С.А., Артеменко Г.П., Цыплякова Н.Б., Субракова Н.И., Дазиденко Л.Н., Бойко С.А.,
Ханарина Т.С., Россова Н.А., Веселкин Д.А.
Результаты скрининга сахарного диабета у жителей г. Абакана (Республика Хакасия)  . . . .56

Диагностика, контроль, лечение

Ильин А.В., Арбузова М.И., Князева А.П.
Гликированный гемоглобин как ключевой параметр при мониторинге больных сахарным
диабетом. Оптимальная организация исследований  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
Павлова М.Г. 
Апидра (инсулин глулизин) в терапии сахарного диабета 1 типа  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

Фармакоэкономика

Маколина Н.П., Клефортова И.И., Шамхалова М.Ш., Шестакова М.В.
Экономические аспекты сахарного диабета и его осложнений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
Недосугова Л.В. 
Фармакоэкономические аспекты лечения сахарного диабета 2 типа  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76

Доказательная диабетология

Мартынов С.А.
Комментарии к Руководству Рабочей группы NKF-KDOQI (США) 
по ведению больных сахарным диабетом и болезнью почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Майоров А.Ю.
Комментарии к Руководству Международной Диабетической Федерации по контролю
постпрандиальной гликемии  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84
Викулова О.К., Шестакова М.В.
Исследование ONTARGET: Телмисартан не уступает по эффективности рамиприлу 
у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений/сахарным диабетом  . . . . . . . . . . .86
ADVANCE: интенсивный контроль гликемии в снижении риска развития 
серьезных осложнений диабета  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

Новости

Шестакова М.В., Ярек-Мартынова И.Р. 
Новости фундаментальных исследований  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90
Новости IV Всероссийского Диабетологического конгресса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93

УЧРЕДИТЕЛЬ:
ФГУ Эндокринологический 
научный центр 

© Сахарный диабет, 2008

С О Д Е Р Ж А Н И Е

Решением Высшей аттестационной комиссии Министерства образования РФ от 20.09.2002 г. утверждены и одобрены
Экспертным советом и поддержаны членами ВАК дополнения и замечания к перечню журналов и изданий, выпус ка емых в Российской Федерации, в которых должны быть опубликованны основные научные результаты диссертаций
на соискание ученой степени докторов наук.
Данный перечень опубликован в «Бюллетене ВАК» №2 за 2003 г.
В перечень включен журнал «Сахарный диабет».

Современное понятие 
«хроническая болезнь почек»: 
методы диагностики, клиническое значение

Шестакова М.В. 

ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва
(директор – член-корр. РАМН Г.А. Мельниченко)

Нефрология

2/2008
4

В
В

последние десятилетия во всех странах мира отмечается стремительный рост численности больных, нуждающихся в проведении заместительной почечной
терапии (диализ, трансплантация почки). Причина этого
явления вполне очевидна: увеличение распространенности
заболеваний, которые в первую очередь приводят к необратимой патологии почек, – это прежде всего сахарный диабет
и артериальная гипертензия. Во многих развитых странах
мира (США, Германия, Япония) диабетическая нефропатия
занимает первое место в структуре диализной службы, достигая 35–45%. Также увеличивается распространенность и первично почечных заболеваний, этиология которых хорошо
известна: первичный гломерулонефрит и гломерулонефрит
вследствие системных заболеваний, хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, врожденные нефропатии.
Вместе с тем специалисты все чаще сталкиваются с пациентами, у которых отмечается бессимптомное или «беспричинное» снижение фильтрационной функции почек, которое
трудно отнести к какой-либо определенной нозологии. Все
это привело к необходимости разработки единых подходов к
диагностике различных вариантов поражения почек вне зависимости от причины, ее вызвавшей, единых критериев, позволяющих оценивать степень тяжести поражения почек, а
также формирования алгоритма терапевтических воздействий на разных стадиях почечной патологии.
В 2002 г. Национальный почечный фонд США (National
Kidney Foundation) предложил ввести термин «Хроническая
болезнь почек» (ХБП), который может являться как обобщающим термином, уточняющим стадию заболевания почек
с известной причиной, так и самостоятельным диагнозом,
характеризующим тяжесть почечной патологии невыясненного генеза. Эти рекомендации объединены в документе
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease
(2002). Критерии выявления ХБП представлены в табл. 1.
Согласно данному определению к категории пациентов с
ХБП относятся даже те лица, у которых не выявлено никаких
лабораторно-инструментальных признаков поражения почек,
но стабильно (в течение 3 и более месяцев) определяется уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее

60 мл/мин/1,73 м2. Этот уровень СКФ выбран пороговым в связи
с тем, что он обозначает потерю уже 50% фильтрационной
способности здоровой почки. Такое состояние почек
может наблюдаться у лиц в пожилом возрасте, у пациентов
с единственной почкой, при системных заболеваниях, ассоциированных со снижением почечной перфузии (сердечная недостаточность, цирроз печени). Снижение СКФ ниже
60 мл/мин/1,73 м2 указывает на опасность быстрого прогрессирования как самой почечной патологии, так и связанной с
ней сердечно-сосудистой патологии.
В рекомендациях Национального почечного фонда США
2002 г. предложено выделять 5 стадий ХБП (табл. 2).

1. СКФ как метод оценки функционального
состояния почек

Уровень СКФ в настоящее время признан лучшим методом оценки функции почек в целом как у здоровых лиц, так и
при различных заболеваниях. Нормальный уровень СКФ
варьирует в зависимости от возраста, пола и поверхности
тела. В связи с этим принято приводить расчеты СКФ к стандартной поверхности тела, составляющей 1,73 м2. Для перерасчета уровня СКФ на стандартную поверхность тела существует специальная номограмма (см. рис. 1). Для этого линейка прикладывается к двум шкалам (рост в см и вес в кг для
конкретного человека) и на пересечении с третьей шкалой
определяется площадь поверхности тела данного человека в
м2. Далее рассчитанный уровень СКФ умножается на площадь поверхности тела. Результатом является уровень СКФ,
приведенный к стандартной поверхности тела (1,73 м2).
Для определения уровня СКФ в настоящее время используют расчетные методы. Для взрослых наиболее часто
используют формулы Cockcroft-Gault и MDRD, для детей –
формулы Schwartz и Counahan.
1. Формула Cockcroft-Gault, для которой необходимо
знать только креатинин сыворотки крови, возраст (годы) и
вес (кг) больного (для женщин результат умножается на
коэффициент 0,85):

(140 – возраст) × вес
СКФ = ----------------------------------------------------  × 0,85 (для женщин).
72 × креатинин сыворотки

Таблица 1

Критерии диагностики ХБП

Критерии
Признаки патологии почек
1. Повреждение почек, длящееся 
• Изменения в анализах мочи
> 3 мес., характеризующееся 
или
структурными или функциональными
• Изменения, выявленные
нарушениями почек со снижением 
при визуализирующих 
или без снижения СКФ
исследованиях почек
и проявляющееся следующими 
признаками:
2. СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2
• Могут отсутствовать
в течение > 3 мес. с или без других 
признаков патологии почек

Примечание. СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

Таблица 2

Стадии ХБП в зависимости от уровня СКФ

Стадия
Определение
СКФ
(мл/мин/1,73 м2)
1*
Нормальный или высокий уровень СКФ
>90
2*
Легкое снижение уровня СКФ
60–89
3 
Умеренное снижение уровня СКФ
30–59
4
Выраженное снижение уровня СКФ
15–29
5
Почечная недостаточность
<15 или диализ

*1-я и 2-я стадии устанавливаются только при наличии других
признаков патологии почек.

2/2008
5

Нефрология
Сахарный диабет

2. Формула MDRD

186 × (креатинин сыворотки)–1,154 × (возраст)–0,203 × 0,742 
(для женщин) × 1,210 (для представителей негроидной расы).

Для расчета СКФ этим методом используют специальные
калькуляторы, размещенные на различных интернет-сайтах
(например: www.hdcn.com/calcf/gfr.htm). 
Между двумя формулами существуют фундаментальные различия. Во-первых, формула Cocroft-Gault ориентирована на клиренс креатинина как на золотой стандарт, а формула MDRD – на
клиренс йоталамата. Так как креатинин, в отличие от йоталамата, выделяется не только путем фильтрации, но и секреции, клиренс креатинина всегда превышает клиренс йоталамата.
Следовательно, результат расчета СКФ по Cocroft-Gault превышает таковой по формуле MDRD у большинства лиц. 

3. Формула Schwartz (для детей)

СКФ (мл/мин) = 4,3 × рост (м) / креатинин сыворотки.

4. Формула Counahan (для детей)

СКФ (мл/мин/1,73 м2) = 3,8 × рост (м) / креатинин сыворотки.

5. Расчет СКФ по клиренсу креатинина с мочой (проба
Реберга), собранной за определенное время (например, за 24
часа). Этот метод не улучшает оценку СКФ по сравнению с
предсказанной по формулам, кроме того, нередко сопровождается погрешностями при сборе мочи, поэтому в настоящее
время широко не используется для оценки СКФ. Сбор мочи за
24 часа дает полезную информацию для: 
• расчета СКФ у лиц с необычным питанием (вегетарианская диета, креатинин в пищевых добавках) или сниженной
мышечной массой (ампутация, белково-энергетическая недостаточность, мышечное истощение);

• оценки диеты и нутритивного статуса;
• оценки необходимости начала диализа. 
В табл. 3 представлены нормальные вариации уровня
СКФ для различных возрастных групп.
В норме значения СКФ у женщин на 8% ниже, чем у мужчин во всех возрастных группах. После 30 лет уровень СКФ
снижается со средней скоростью около 1 мл/мин/1,73 м2 в год.

2. Креатинин сыворотки крови как маркер
патологии почек

Креатинин сыворотки крови является конечным продуктом метаболизма мышечного белка креатинфосфата.
Креатинин свободно фильтруется в клубочках, но также и
секретируется в проксимальных канальцах. Долгое время
считали, что уровень креатинина сыворотки крови может
служить идеальным маркером азотвыделительной функ ции почек. Однако установлено, что на уровень креатинина сыворотки влияет не только сохранность фильтрационной функции почек, но и другие факторы, независимые от СКФ, включая возраст, пол, расу, размер тела,
диету, определенные лекарства, аналитические лабораторные методы (табл. 4).

Рис. 1. Номограмма для вычисления площади поверхности тела по росту
и весу (по Графорду, Терри и Рурку – от FANCONI. G. u. WALGREN A.:
Lehrbuch der Padiatrie, 3 Aufl. Basel, Schwabe, 1954)

Таблица 3

Нормальные показатели СКФ у детей и взрослых

Возраст
Пол
Средний уровень СКФ±SD
(годы)
(мл/мин/1,73 м2)
2–12 
муж. и жен.
133,0±27,0
13–21
муж.
140,0±30,0
жен.
126,0±22,0
20–29 
муж.
128,0±26,0
жен.
118,0±24,0
30–39 
муж.
116,0±23,0
жен.
107,0±21,0
40–49 
муж.
105,0±21,0
жен.
97,0±19,0
50–59 
муж.
93,0±19,0
жен.
86,0±17,0
60–69 
муж.
81,0±6,0
жен.
75,0±15,0
70–79 
муж.
70,0±14,0
жен.
64,0±13,0
80–89 
муж.
58,0±12,0
жен.
53,0±11,0

Таблица 4

Факторы, влияющие на концентрацию креатинина сыворотки крови
(адаптировано из KDOQI-2002)

Факторы
Влияние на креатинин 
Механизм
сыворотки
Болезнь почек
Повышает
Снижение СКФ
Уменьшение 
Снижение продукции
мышечной 
Понижает
креатинина  (распространяется 
массы
на детей, женщин, пожилых лиц)
Высокобелковая
Временное увеличение
диета
Повышает
продукции креатинина
БелковоСнижение
энергетическая
Понижает
продукции
недостаточность
креатинина

Триметоприм, 
Снижение

циметидин
Повышает
канальцевой секреции 
креатинина
Зависимость от используемого 
Кетоацидоз
Повышает
для определения 
креатинина набора 
(пикримовая кислота)

В настоящее время установлено, что за счет сохранных
компенсаторных возможностей почек креатинин сыворотки
крови долгое время может находиться в пределах нормальных значений, в то время как фильтрационная функция почек
уже снижена. Эта зависимость представлена на рис. 2. 
Таким образом, для определения стадии ХБП и дальнейшего прогноза для пациента нельзя ориентироваться только
на уровень креатинина крови, а в обязательном порядке следует рассчитывать СКФ.

3. Микроальбуминурия и протеинурия 
как маркеры патологии почек

Экскреция альбумина с мочой характеризует степень
повреждения клубочкового аппарата почек. Основными
характеристиками клубочкового фильтра являются размеро- и зарядоселективность, которые в норме определяют
проницаемость базальной мембраны клубочков (БМК).
Размероселективность подразумевает наличие в БМК пор
фильтрации диаметром не более 3 нм, что обеспечивает
фильтрацию только небольшого количества низкомолекулярных белков (например, альбумина). Зарядо селек тивность характеризуется наличием электрических барьеров для фильтрации. В норме поверхность БМК имеет отрицательный заряд. Эта заряженность обеспечивается
гликозаминогликанами, входящими в состав lamina rare
interna и lamina rare externa БМК. Было установлено, что
именно ГЕПАРАНСУЛЬФАТ является тем самым гликозаминогликаном, который несет в себе анионные участки,
обеспечивающие 
отрицательную 
заряженность 
БМК.
Поскольку молекулы альбумина, циркулирующие в крови,
также отрицательно заряжены, то при подходе к БМК они
отталкиваются от одноименно заряженной мембраны, не
проникая через ее поры. Отрицательная заряженность БМК

препятствует прохождению через почечный барьер альбуминов, несмотря на их низкий молекулярный вес, позволяющий
им по своим размерам проникать через поры БМК. При со хранной зарядоселективности БМК экскреция альбумина с
мочой не превышает 30 мг/сут. Потеря отрицательной заряженности БМК вследствие, как правило, нарушенного синтеза гепарансульфата приводит к потере зарядоселективности
и повышению экскреции альбумина с мочой. Экскреция альбумина с мочой выше нормальных значений, но ниже величин, характерных для протеинурии, носит название МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ (МАУ).
Маркером нарушения структуры и функции БМК является степень экскреции белка с мочой. Классификация альбуминурии и протеинурии, предложенная K/DOKI (2002), представлена в табл. 4.
Согласно рекомендации NKF-KDOQI по заболеванию
почек при сахарном диабете (NKF-KDOQI Guidelines on
Diabetes and CKD) от 2007 г., выявление МАУ (или протеин урии) требует подтверждения в 2 из 3 анализов мочи, повторенных с интервалом 3–6 мес. при отсутствии мочевой
инфекции.
Впервые МАУ была выявлена у больных сахарным диабетом в 1963 г., когда H. Keen применил метод радиоиммунологического анализа мочи для выявления минимальных количеств белка в моче. С тех пор метод выявления МАУ вошел в
клиническую практику как обязательный скрининговый тест
для диагностики бессимптомных стадий поражения почек (не
только при сахарном диабете, но и при других факторах риска
поражения почек – артериальной гипертонии, ожирении,
метаболическом синдроме), а также как маркер сердечнососудистого риска. 
Для больных с сахарным диабетом выявление МАУ и
протеинурии имеет высокое прогностическое значение,
позволяющее оценить ежегодный риск прогрессирования
патологии почек и наступление конечных точек (терминальная почечная недостаточность, смерть). На рис. 3 обо значено количество больных СД (в%), у которых отмечается ежегодное прогрессирование ДН и достижение конеч ных точек. 
Таким образом, хроническая болезнь почек, выявленная
на основании стойкого снижения уровня СКФ, даже при
отсутствии других лабораторных признаков, требует к себе
пристального внимания и участия не только врачей-нефрологов, но и специалистов других медицинских направлений.
Наиболее часто «бессимптомный» вариант течения ХБП
может наблюдаться у лиц, входящих в группу высокого
риска, имеющих:
• сахарный диабет 2 типа;
• артериальную гипертензию;
• ожирение;
• метаболический синдром;
• гиперурикемию;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• пожилой возраст;
• курящие.
У таких лиц обязательным методом обследования является расчет СКФ с помощью специальных формул или

Сахарный диабет
Нефрология

6
2/2008

Таблица 4

Определение микроальбуминурии и протеинурии

Метод сбора мочи
Норма
Микроальбуминурия
Протеинурия
(макроальбуминурия)
24 часа
< 30 мг/сут.
30–300 мг/сут.
> 300 мг/сут.
Произвольный образец мочи (тест-полоска)
< 30 мг/л
> 30 мг/л
–
Отношение альбумин/креатинин
< 17 мг/г (муж.)
17–250 мг/г (муж.)
> 250 мг/г (муж.)
в произвольном образце мочи
< 25 мг/г (жен.)
25–355 мг/г (жен.)
> 355 мг/г (жен.)

Примечание. Использование одинаковых величин для мужчин и женщин приводит к более высокой распространенности альбуминурии у женщин.

0

200

400

600

Рис. 2. Креатинин крови маскирует стадию ХБП

Креатинин сыворотки крови (мкмоль/л)

35
70
105
140
СКФ (мл/мин/1,73 м2)

5
4
3
2
Стадия ХБП

методом клиренса креатинина. Своевременная диагностика
ХБП позволит назначить патогенетическую терапию и
замедлить темпы снижения фильтрационной функции почек,

а соответственно, и предупредить прогрессирование ассоциированных осложнений, и прежде всего сердечнососудис тых заболеваний.

Сахарный диабет
Нефрология

7
2/2008

Литература

• Нефрология: руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой. 
– М.:; Медицина, 1995.
• Нефрология: учеб. пособие для послевузовского образования / под
ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР –Медиа, 2007. –688 с.
• Cockroft DW, Gault MH: Prediction of creatinine clearance from serum
creatinine. Nephron 1976; 16; 31-41.
• Davies DF, Shock NW: Age changes in glomerular filtration rate, effective
renal plasma flow, and tubular excretory capacity in adult males. J Clin
Invest 29:496-507, 1950.

• Heilbron DC, Holliday MA, Al-Dahwi A, Kogan BA: Expressing glomerular
filtration rate in children. Pediatr Nephrol 5:5-11, 1991.
• NKF-K/DOKI clinical practice guidelines for chronic kidney diseases: evaluation, classification and stratification // Am. J. Kidney Dis. – 2002; 39
(suppl. 1):S17-S31.
• NKF-KDOQI Guidelines on Diabetes and CKD. Am.J.Kid.Dis. 2007 (2
suppl 2): S 12-S 143.

Нет нефропатии

Микроальбуминурия

Протеинурия

Хроническая
почечная
недостаточность

С

М

Е

Р

Т

Ь

1,4%

3,0%

4,6%

19,2%

2,0%

2,8%

2,3%

0,1%

0,1%

0,3%

Рис. 3. Ежегодная трансформация стадий диабетической нефропатии (включая смертельный исход)

Вклад ожирения в поражение почек 
при сахарном диабете
(экспериментальное исследование)

И.М. Кутырина, Е.Ю. Федорова 

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава

2/2008
8

С
С

ахарный диабет 2 типа (СД 2) в настоящее время является наиболее распространенной причиной поражения почек с исходом в терминальную почечную недостаточность (ТПН), что нередко определяет прогноз основного заболевания [1, 2, 3, 4]. Результаты исследования MRFIT
(Multiple Risk Factor Intervention Trial) показывают, что само
по себе наличие СД увеличивает вероятность необратимого
ухудшения функции почек в 12 раз [5]. Уремия как причина
смерти пациентов с СД 2, нередко опережает по частоте сердечно-сосудистые осложнения. В работе N.A. Roper и соавт.
[6] показано, что смертность больных СД 2 с патологией
почек значительно выше, чем среди больных с нормальной
функцией почек. 
В этой связи ранняя диагностика поражения почек при СД
является важной задачей, так как выявление даже самых ранних стадий заболевания требует незамедлительного вмешательства. В то же время выбор методов профилактики и
лечения должен быть основан на уточнении механизмов развития и прогрессирования поражения почек, изучению которых в последние годы уделяется все большее внимание. 
Среди факторов, имеющих значение в формировании
диабетической нефропатии (ДН), выделяют несколько.
Важнейшие среди них: метаболические (гипергликемия,
гиперлипидемия, гиперурикемия), гемодинамические (внутриклубочковая гипертензия, системная гипертония), гормональные (гиперинсулинемия, активация локальнопочечной ренин-ангиотензиновой системы (РАС)), клеточные
(цитокины, факторы роста и др.).
Ожирение со свойственным ему целым рядом метаболических и гормональных нарушений вносит свой собственный
специфический дополнительный вклад в развитие поражения
почек при СД 2.
Целью нашего исследования было изучить вклад ожирения в развитие и прогрессирование поражения почек при
СД 2 в условиях эксперимента.

Материал и методы исследования

Практически единственной моделью, на которой можно
оценить вклад ожирения в развитие поражения почек при
СД 2 является модель крыс SHR-N/ср, достаточно полно
отображающая клинико-морфологическую картину, характерную для этого заболевания у человека [7, 8].
Модель крыс штамма SHR/N-cp, выведенного К. Хансеном
[9, 10] при скрещивании крыс с развитием спонтанной гипертензии (SHR) и крыс Колетцкого (corpulent – cp), достаточно
полно отображает клинико-морфологическую картину,
характерную для ожирения с последующим развитием СД 2 у
человека. Ген ср (ген корпулентности, или ожирения), обусловливающий развитие ожирения, инсулинорезистентности
тканей, нарушения толерантности к глюкозе или гипергликемии и склонность к гиперлипидемии, наследуется по аутосомно-рецессивному пути. Крысы – гомозиготы ср/ср – являются
нерепродуктивными, их выводят путем скрещивания гетерозиготных особей. Пенетрантность ср-гена составляет 100%.
При разведении получают три генотипа в соотношении 1:2:1 с
двумя фенотипами: 1) крысы с ожирением, развивающие в

возрасте 8–10 недель СД 2, – гомозиготы (ср/ср); 2) крысы с
нормальной массой тела, не развивающие СД 2, – гетерозиготы (ср/+) и гомозиготы (+/+), также не развивающие СД 2.
В соответствии с задачами обследовано 16 крыс штамма
SHR-N/ср. В группу с ожирением и СД 2 вошли гомозиготы
по ср-гену, страдающие ожирением и СД 2. Крысы, гетерозиготы (ср/+) или гомозиготы (+/+), имеющие нормальную для
своего пола и возраста массу тела, вошли в группу контроля –
крыс без СД 2.
Исследование проводилось на базе Отделения Лабо ратор ных животных Гейдельбергского Университета, Германия.
Согласно характеристике модели животных, все крысы
имели равной степени выраженности артериальную гипертонию, которая существенно не изменялась в ходе проведения
эксперимента и, следовательно, не могла внести дополнительные изменения в поражение почек. Все крысы содержались на стандартной диете (Altromin 1324) и имели свободный
доступ к пище без ограничения потребляемого корма.
В течение 24 недель всем животным регулярно проводили
измерение массы тела (3 раза в неделю), уровня глюкозы
натощак в крови из хвостовой вены с помощью глюкометра
Elite Sensor, Bayer, Мюнхен (2 раза в неделю), определяли с
помощью хвостовой платизмографии (каждые 2 недели) АД,
уровень альбуминурии (АУ) иммуноферментным методом с
помощью прибора MRX Reveletion UV фирмы DYNEX,
Германия (1 раз в 4 недели), оценивали натощак уровни сывороточного креатинина, мочевой кислоты, глюкозы однократно в конце исследования. 
После 24 недель проводился забой животных с предварительной ретроградной перфузионной фиксацией. После
вскрытия оценивали морфометрические показатели почек:
массу каждой почки, количество нефронов в почках, величину почечных клубочков, вычисляли отношение массы почек к
общей массе тела крыс.
Оценку степени повреждения почек проводили на PASокрашенных парафиновых срезах при помощи световой
микроскопии. Определяли индекс гломерулосклероза (иГС)
[11], индексы тубулоинтерстициальных (иТИИ) и сосудистых
(иСИ) изменений [12].
Статистический анализ. Все результаты представлены в
виде средних значений ± стандартное отклонение исследуемых показателей в группе. При оценке достоверности различий групп друг с другом использовался метод One-Way
ANOVA, LSD-тест, статистическая программа SPSS Счетного
Центра Гейдельбергского Университета. Достоверными считались различия при р<0,05. 

Результаты и их обсуждение

В процессе проведения эксперимента установлено, что у
крыс штамма SHR/N-ср, страдающих прогрессирующим ожирением с развитием СД 2, к концу периода наблюдения развилось поражение почек. Клинически оно проявлялось повышением уровня креатинина сыворотки крови, гиперурикемией и высоким уровнем суточной альбуминурии (табл. 1).
В почках этих особей выявлены выраженные морфологические изменения в виде гипертрофии клубочков (гломеру

2/2008
9

Нефрология
Сахарный диабет

ломегалия), расширения мезангия с пролиферацией мезангиальных клеток, диффузным склерозированием почечной
ткани, интерстициальным фиброзом, атрофией канальцев,
утолщением сосудистой стенки. У крыс с ожирением и СД 2
по сравнению с особями с нормальной массой тела эти изменения проявлялись более высокими показателями иГС, иТИИ
и иСИ (рис.).
Данные морфометрии. Доля массы почек к общей массе
крыс с ожирением и СД 2 была значимо ниже по сравнению с
худыми особями. Абсолютное число клубочков в каждой
почке было одинаковым, независимо от массы тела
(32637±4224 vs 34368±4737). Средний объем клубочков был
достоверно выше у всех крыс с ожирением и СД 2 по сравнению с худыми особями (3,45±0,88 vs 2,45±0,34 106 м3 соответственно), что указывало на их гипертрофию (гломеруломегалию) (табл. 2). 
Так как согласно законам математики давление пропорционально поверхности, на которую оно распространяется
[13], было сделано заключение, что гипертрофированные
клубочки жирных особей находятся в состоянии внутриклубочковой гипертензии.
Обращает на себя внимание факт, что, несмотря на гипертрофию клубочков, показатель доли массы почки к общей
массе тела у крыс с ожирением и СД 2 был достоверно ниже,
чем у худых крыс. Более того, у животных с ожирением и
СД 2 в сравнении с крысами с нормальной массой тела без

СД 2 выявлены достоверно более высокие значения уровня
глюкозы крови, креатинина сыворотки, мочевой кислоты и
микроальбуминурии (табл. 1). Представленные данные дают
возможность обсуждать следующую последовательность развития дисфункции почек.
При развитии ожирения общая площадь поверхности
фильтрации обычного числа нефронов не способна длительно выдерживать нагрузку избытком метаболитов на адекватном уровне. В таких условиях действие гормонов и факторов
роста, продуцируемых жировой тканью (лептин, ангиотензин
II, фактор некроза опухоли-α), направлено на формирование
гипертрофии клубочков через гиперплазию их клеточного
состава [14]: мезангиальных клеток, клеток капиллярных
петель, что ведет к увеличению коэффициента ультрафильтрации и, как следствие, общей фильтрации на поверхность
тела. По-видимому, данный механизм первоначально носит
компенсаторный характер и направлен на обеспечение адекватной депурационной функции почек. Для его поддержания
происходит подключение почечного резерва за счет функ ционально малоактивных нефронов. Однако при прогрессировании ожирения гипертрофированные клубочки с увеличенной поверхностью фильтрации более не могут адекватно
обеспечивать функцию депурации, что ведет к постепенному
развитию недостаточности функции очищения крови. 
Данный механизм подтверждают наблюдения, когда при
нормальном числе нефронов при рождении, в условиях ожирения постепенно развивается относительный дефицит
массы нефронов – состояние относительной олигонефронии,
т. е. снижение доли массы почек по сравнению с общей массой тела. В качестве реакции компенсации в этих условиях
происходит активация локально-почечной РАС и увеличение
внутриклубочкового давления, т.е. основного повреждающего почки фактора при СД. Свойственная ожирению гиперлептинемия и другие вазоактивные факторы, вырабатываемые адипоцитами, приводят к дальнейшему увеличению
объема жировой ткани. Нарастающее ожирение на фоне
развития относительной олигонефронии и уже имеющихся
нарушений внутрипочечной гемодинамики (внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации) приводит к нарушению депурационной функции и появлению альбуминурии, а
затем и протеинурии. 
Формирование внутриклубочковой гипертензии, которая
считается ведущим гемодинамическим фактором прогрессирования поражения почек, способствует развитию гломерулосклероза [15, 16, 17]. Склерозирование почечных клубочков
приводит к уменьшению массы действующих нефронов, истощению функционального почечного резерва и развитию
истинной олигонефронии. Данная концепция основывается
на гипотезе B. Brenner и соавт. (1997) о развитии АГ и патологии почек вследствие врожденного дефицита общего числа
функционирующих нефронов (истинная олигонефрония)
и/или сниженной площади поверхности фильтрации [18]. 

0

0,5

1

1,5

2

3

2,5

Рис. Сравнение морфологических индексов поврежденных почек

Значение индексов

1
2

иГС
иТТИ
иСГ

0,79

Группы животных: 1 – крысы с нормальной массой тела;
2 – крысы с ожирением и СД 2

Таблица 1

Биохимические параметры крови и уровень суточной альбуминурии

Фенотип
Крысы с нормальной
Крысы с ожирением
массой тела 
и СД 2
n
n=9
n=7
Глюкоза сыв. натощак, 
мг/дл (N до 110 мг/дл)
98±61)
252±53

Креатинин сыв., мг/дл 
(N до 1,2 мг/дл)
0,8±031)
2,6±0,6

Мочевая к-та сыв., мг/дл 
(N до 60 мг/дл)
56±71)
107±40

Альбуминурия, мг/24 ч
33,2±14,81)
176,3±76,5

1) р< 0,05, различия в средних значениях между особями с нормальной
массой тела и особями, страдающими ожирением и СД 2.

Таблица 2

Антропометрические и морфометрические параметры

Фенотип
Крысы с нормальной Крысы с ожирением
массой тела 
и СД 2
n
n=9
n=7
Масса тела, г
489±411)
674±60
Масса почки/масса 
тела х 1000
3,9±0,091)
3,46±0,56

Средний гломерулярный 
объем, 106 м3
4,74±0,411)
5,35±1,18

Абсолютное число 
клубочков в почке
28291±3595
27384±4375

1) р< 0,05, различия в средних значениях между особями с нормальной
массой тела и особями, страдающими ожирением и СД 2.

0,3

0,19

1,79

2,72

0,3

Концепция относительной олигонефронии при прогрессирующем ожирении находит свое подтверждение в нормализации внутрипочечной гемодинамики (исчезновении внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации) у лиц с
ожирением при выраженной потере ими массы тела [19].
Другим доказательством правомерности данного заключения служат данные ретроспективного анализа, проведенные
M. Praga и соавт. [20] и E. Gonzalez и соавт. [21]. Авторы
наблюдали частоту развития хронической почечной недостаточности (ХПН) и ТПН у лиц после односторонней
нефрэктомии. Оказалось, что у лиц с ожирением после
односторонней нефрэктомии ХПН и ТПН развивается в
92% случаев, в то время как у лиц с нормальной массой
тела – только у 12%.

Таким образом, проведенные нами исследования дали возможность заключить, что:
• избыточная масса животных является фактором, способствующим развитию поражения почек;
• у крыс с ожирением и СД 2 имеет место снижение доли
массы почек к общей массе животного – состояние относительной олигонефронии;
• у крыс с ожирением формируется гломеруломегалия,
приводящая к развитию внутриклубочковой гипертензии;
• при длительном существовании ожирения постоянное
воздействие внутриклубочковой гипертензии приводит к дисфункции почки, снижению депурационной функции, появлению сначала микроальбуминурии, а затем и протеинурии и
развитию гломерулосклероза.

Сахарный диабет
Нефрология

10
2/2008

Литература

1.
Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. – М.,
2000.
2.
Gross J.L., de Azevedo M. J., Silveiro S.P. et al. Diabetic Nephropathy:
Diagnosis, Prevention, and Treatment.// Diabetes Care. – 2005. – Vol.
28. – P. 164–176.
3.
Humphrey L.L., Ballard D.J., Frohnert P.P. et al. Chronic renal failure in
non-insulin-dependent diabetes mellitus.// Ann Intern Med. – 1989. –
Vol.111. – P. 788–796.
4.
Kramer H., Molitch M. E. Screening for kidney disease in adults with diabetes.// Diabetes Care. – 2005. – Vol. 28. – №7. – Р. 1813–1816.
5.
Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. MRFIT: Risk factor changes and mortality results.// J Am Med Ass – 1982 - 248 –
Р. 1465 –1477.
6.
Roper N., Bilous R., Kelly W., Unwin N., Connolly V. Excess mortality in
a population with diabetes and the impact of material deprivation: longitudinal, population based study.// BMJ - 2001 – Р. 1389–1393.
7.
Velasquez M., Kimmel P., Michaelis O. Animal models of spontaneous
diabetic kidney disease.// FASEB J. – 1990 – 4 – Р. 2850–2859. 
8.
Bower G., Brown D., Steffes M., Verner R., Mauer S. Studiea of the
Glomerular Mesangium and the Juxtaglomerular Apparatus in the
genetically diabetic mouse.// Laboratory Investigation – 1980 - Vol. 43
– No 4 – Р. 333. 
9.
Hansen C.T. Two congenetic rat strains for nutrition and obesity
research.// Fed Proc. – 1983. – Vol. 42. – P. 537. 
10. Turley D.T., Hansen C.T. Rates of sterol synthesis in the liver end extrahepatic tissues of the SHR/N-cp rat, an animal with hyperlipidemia and
insulin-independent diabetes.// Journal of lipid research. – 1986. Vol.27. – P. 486–496.
11. El Nahas A.M., Basset A.H., Cope G.H., Le Carpentier J.E. Role of
growth hormone in the development of experimental renal scarring.//
Kidney Int. – 1991. – Vol. 40. – P. 29–34.

12. Veniant M., Heudes D., Clozel J.P., Bruntval P., Menard J. Calcium blockade versus ACE inhibition in clipped and unclipped kidneys of 2K-1C
rats.// Kidney Int. - 1994. – Vol. 46 (2). – P. 421–429.
13. Yoshida Y., Fogo A., Ichikawa I. Glomerular hypertrophy has a greater
impact on glomerular sclerosis than adaptive hyperfunction in remnant
nephrons.// Kidney Int. – 1988. – Vol.33. – Р. 327.
14. Henegar J.R., Bigler S.A., Henegar L.K., Tyagi S.C. and Hall J.E.
Functional and structural changes in the kidney in the early stages of
obesity.// J. Am. Soc. Nephrol. – 2001. – Vol.12. – Р. 1211–1217.
15. Кутырина И.М., Тареева И.Е., Шестакова М.В., Зверев К.В.
Нарушение внутрипочечной гемодинамики при гломерулопатиях//
Вестн. РАМН. – 1995. - № 5. – С. 47–52.
16. Тареева И.Е. Механизмы прогрессирования гломерулонефрита//
Тер. архив. – 1996. - № 6. – С. 5–10.
17. Brenner B.M., Lawler E.V., Mackenzie H.S. The hyperfiltration theory: 
A paradigm shift in nephrology.// Kidney Int. – 1996. – Vol.49. –
P. 1774–1777.
18. Brenner B.M., Mackenzie H.S. Nephron mass as a risk factor for progression of renal disease.// Kidney Int. – 1997. – Vol.52 [Suppl. 63]. –
P. S124–S127.
19. Praga M. Synergy of low nephron number and obesity: a new focus on
hyperfiltration nephropathy.// Nephrol.Dial.Transplant – 2005 - №20
– Р. 2594–2597.
20. Praga M., Hernandez E., Herrero JC et al. Influence of obesity on the
appearance of proteinuria and renal insufficiency after unilateral
nephrectomy.// Kidney Int. – 2000 - Vol. 58 – Р. 2111–2118. 
21. Gonzalez E., Gutierrez E., Morrales E. et al.// Factors influencing the
progression of renal damage in patients with unilateral renal agenesis
and remnant kidney.// Kidney Int. – 2005 – Vol.68 – Р. 263–270.