Сахарный диабет, 2007, №3

Сахарный
диабет3(36)‘2007

www.diabet.ru

Главный редактор – академик
РАН и РАМН И.И. ДЕДОВ 

Зам. главного редактора –
профессор  М.В. Шестакова

Редакционная коллегия

Акмаев И.Г., академик РАМН
Александров Ан.А., докт. мед. наук
Анциферов М.Б., профессор
Балаболкин М.И., профессор
Баранов А.А., академик РАМН
Бочков Н.П., академик РАМН
Галстян Г.Р., докт. мед. наук
Гусев Е.И., академик РАМН
Карпов Р.С., академик РАМН
Касаткина Э.П., профессор
Князев Ю.А., профессор
Кураева Т.Л., профессор
Липатов Д.В., докт. мед. наук
Мельниченко Г.А., член-корр. РАМН
Мкртумян А.М., профессор
Мухин Н.А., академик РАМН
Нестеров А.П., академик РАМН
Никитин Ю.П., академик РАМН
Носиков В.В., профессор
Пальцев М.А., академик РАН и РАМН
Петеркова В.А., профессор
Петров Р.В., академик РАН и РАМН
Покровский В.И., академик РАМН
Потин В.В., профессор
Смирнова О.М., профессор
Стародубов В.И., академик РАМН
Сунцов Ю.И., докт. мед. наук
Фисенко В.П., академик РАМН
Хаитов Р.М., академик РАН и РАМН
Чазов Е.И., академик РАН и РАМН

Редакционный совет

Абусуев С.А. (Махачкала)
Алексеев Л.П. (Москва)
Аметов А.С. (Москва)
Афонин А.А. (Ростов-на-Дону)
Бабичев В.Н. (Москва)
Бондарь И.А. (Новосибирск)
Благосклонная Я.В. (С.- Петербург)
Бутрова С.А. (Москва)
Ваюта Н.П. (Петрозаводск)
Вербовая Н.И. (Самара)
Ворохобина Н.В. (С.- Петербург)
Галенок В.А. (Новосибирск)
Догадин С.А. (Красноярск)
Дубинина И.И. (Рязань)
Жукова Л.А.(Курск)
Залевская А.Г. (С.- Петербург)
Кандрор В.И. (Москва)
Коняева Г.И. (Липецк)
Кравец Е.Б. (Томск)
Миленькая Т.М. (Москва)
Нелаева А.А. (Тюмень)
Панков Ю.А. (Москва)
Родионова Т.И. (Саратов)
Савенков Ю.И. (Барнаул)
Сергеев А.С. (Москва)
Суплотова Л.А. (Тюмень)
Талантов В.В. (Казань)
Федотов В.П. (Москва)

Зав. редакцией –
кандидат мед. наук О.Н. Юденич

Оригинал-макет подготовлен 
в ООО “УП Принт”
Адрес издательства: 129626,
Москва, 3-я Мытищинская ул., 16

Лицензия на издательскую
деятельность
Серия ИД № 03103 
от 26. 10. 2000 г. Код 221
Верстка  C.В. Надин

Оформление C.В. Надин
Корректор Н.В. Козлова
Зам. директора М.Н. Батеха
Сдано в набор 20.08.07 г.
Подписано в печать 24.09.07 г.
Формат 60Х90/8
Печать офсетная
Усл. печ. лист 8. Тираж 5000 экз.
Отпечатано с готовых диапозитивов 

Зарегистрирован в Министерстве
печати и информации РФ 
Рег. № 018338 от 17.12.98 г.

При перепечатке ссылка на журнал 
“Сахарный диабет” обязательна

Редакция не несет ответственности
за достоверность информации,
опубликованной в рекламе

Генетика

Абрамов Д.Д., Дедов И.И., Трофимов Д.Ю., Болдырева М.Н., Кураева Т.Л., Алексеев Л.П.
Полиморфизм гена CTLA4 (49A/G) в русской популяции у больных 
сахарным диабетом 1 типа и здоровых доноров . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2

Осложнения

Удовиченко О.В., Почкина Н.И., Бублик Е.В., Галстян Г.Р.
Резистентность возбудителей раневой инфекции при синдроме диабетической стопы 
к антибиотикам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

Бублик Е.В., Галстян Г.Р.
Эпидемиология и патогенетические факторы синдрома диабетической стопы 
у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, 
находящихся на диализе  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Бондарь И.А., Климонтов В.В., Надеев А.П.
Уровень в сыворотке и почечная экспрессия молекул межклеточной адгезии ICAM-1 
у больных с диабетической нефропатией  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Носкова А.С., Лаврухина А.А., Заводчиков А.А.
Влияние сахарного диабета 2 типа на проявления гонартроза  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Лечение

Демидова Т.Ю., Ерохина Е.Н. 
Применение комбинации метформина и росиглитазона при сахарном диабете 2 типа  . . . . .27

Аметов А.С., Соловьева О.Л.
Нарушения в системе гемостаза при сахарном диабете и пути их коррекции 
при назначении комбинированной терапии Диабетоном МВ и метформином  . . . . . . . . . . . . .33

Зеленина Т.А., Ворохобина Н.В., Малыгина О.Ф., Волкова Е.А.
Заместительная гормональная терапия и течение дистальной диабетической 
полинейропатии у женщин в постменопаузе  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

Липатов Д.В., Смирнова Н.Б., Александрова В.К.
Современный алгоритм лазерной коагуляции сетчатки
при диабетической ретинопатии  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

Шестакова М.В., Лебедев Николай и Жин Пинг Е.
Эффективность и безопасность двухфазного инсулина Аспарт 30 по данным лечения
пациентов с сахарным диабетом 2 типа в Российской Федерации: результаты
многоцентрового наблюдательного исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

Карпов О.И.
Клинико-фармакологические аспекты титрования дозировки метформина  . . . . . . . . . . . . . .53

Давыдович М.Г., Турьянов А.Х., Залкаева Ф.А., Ибрагимова О.Ю., Пермякова О.В., 
Гуфраева А.Ф., Давыдович Т.Л., Гусева П.С., Чурмантаева Г.Х., Баталова И.Н., 
Антоненко Ю.В., Чернявская Н.Э., Сакаева З.З., Кармачева Н.В., Кабанова О.А.
Опыт клинического применения препаратов Биосулин® Р и Биосулин® Н
в республике Башкортостан  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

Обучение

Леванов В.М., Занозина О.В.
Опыт дистанционного преподавания эндокринологии с использованием 
телемедицинских технологий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62

Дискуссионные вопросы

Северина А.С., Шестакова М.В.
Применение биоокислительной терапии в лечении сахарного диабета  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

Инновации

Никитин В.Г.
Инновационные средства местного лечения ран  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

Новости

Результаты исследования ADVANCE у больных СД 2 типа
Нолипрел и Нолипрел форте сохраняют жизнь при диабете 2 типа  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

Исследование HYVET остановлено в связи с выявлением достоверного снижения 
частоты инсультов и смертности на фоне антигипертензивной терапии у лиц 
в возрасте 80 лет и старше . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74

Новости с Конгресса ADA 2007  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
Требования к написанию статей по молекулярной генетике  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78

УЧРЕДИТЕЛЬ:
ФГУ Эндокринологический научный
центр Росмедтехнологий

© Сахарный диабет, 2007

С О Д Е Р Ж А Н И Е

Решением Высшей аттестационной комиссии Министерства образования РФ от 20.09.2002 г. утверждены и одобрены
Экспертным советом и поддержаны членами ВАК дополнения и замечания к перечню журналов и изданий, выпус ка емых в Российской Федерации, в которых должны быть опубликованны основные научные результаты диссертаций
на соискание ученой степени докторов наук.

Данный перечень опубликован в «Бюллетене ВАК» №2 за 2003 г.

В перечень включен журнал «Сахарный диабет».

СС

ахарный диабет 1 типа (СД 1) – аутоиммунное
заболевание, существенная роль в развитии
которого принадлежит наследственной предрасположенности. Генетически обусловленная предрасположенность к развитию СД 1 связана в основном с
полиморфизмом региона HLA класса II, однако существует целый ряд не относящихся к HLA генов, полиморфизм которых также может быть связан с развитием СД 1. Одним из генов-кандидатов является ген
CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte associated antigen-4,
поверхностный антиген цитотоксических Т-лимфоцитов), белковый продукт которого участвует в регуляции активности Т-лимфоцитов и, следовательно,
может играть важную роль в развитии аутоиммунных
процессов. Ген CTLA4 расположен на хромосоме 2q33,
содержит 4 экзона и три интрона; полиморфизм гена
обусловлен, в частности, полиморфизмом одиночного
нуклеотида (SNP) +49A/G в первом экзоне (замена аденина на гуанин в 49 позиции последовательности первого экзона, приводящая к замене треонина на аланин в 17
позиции аминокислотной последовательности белка). 
При исследовании различных популяций были получены данные, как подтверждающие [1–6], так и не подтверждающие [7–9] ассоциацию СД 1 с полиморфизмом +49 A/G гена CTLA4. 
В данной статье представлены результаты работы
по изучению распространения полиморфизма 49A/G
гена CTLA4 (rs231775) в русской популяции у больных
CД 1 и у здоровых доноров. 

Материалы и методы исследования

В исследовании использовали коллекции периферической крови детей в возрасте 5–12 лет с диагнозом
СД 1 (50 образцов, москвичи) и здоровых доноров
крови (71 образец, москвичи). 
ДНК выделяли методом Higuchi (1989) с некоторыми модификациями: 0,5 мл крови, взятой на EDTA, смешивали в 1,5 мл микроцентрифужных пробирках с
0,5 мл лизирующего раствора (0,32М сахарозы, 10 мМ
Трис-HCl рН 7,5, 5 мМ MgCl, 1% Тритона Х-100) и центрифугировали в течение 1 мин при 10 000 об./мин.
Супернатант удаляли, а осадки клеточных ядер два раза
отмывали указанным буфером. Последующий протео
лиз проводили в 50 мкл буферного раствора (50 мМ
KCl, 10 мМ Трис-HCl рН 8,3, 2,5 мМ MgCl, 0,45% NP40,
045% Твин 20 и 250 мкг/мл протеиназы К) при 37°С в
течение 20 мин. Протеиназу К инактивировали  кипячением в течение 5 мин в водяной бане. Полученные
образцы ДНК сразу использовали для типирования,
либо хранили при –20°С. Концентрация ДНК, определяемая по флуоресценции с Hoechst 33258 на ДНКминифлуориметре (Ноеfer, США) составляла в среднем
50–100 мкг/мл. 
Для генотипирования по локусам HLA-DRB1, 
-DQA1, -DQB1 применяли наборы реагентов производства НПФ ДНК-Технология (Москва).
Для детекции однонуклеотидной замены 49 A/G
(rs231775) в первом экзоне гена CTLA4 был применен
метод сиквенс-специфических праймеров с определением продуктов амплификации в режиме «реального
времени» [10].
Равное количество ДНК, выделенной из каждого
образца, вносили в две амплификационные пробирки,
содержащие праймер специфичный для аллеля A (пробирка с амплификационной смесью № 1) или аллеля G
(пробирка с амплификационной смесью № 2), амплификационные смеси также содержали одинаковый обратный праймер и флуоресцентно-меченый ДНК-зонд.
Учет результатов проводили после окончания реакции амплификации. Результат генотипирования определяли по разнице пороговых циклов (ΔCt), полученных для амплификационных смесей № 1 и № 2. В случае
гетерозиготы ΔCt была близка к нулю, в случае гомозигот ΔCt составляла более 5.
Для детекции однонуклеотидной замены 49 A/G
(rs231775) в первом экзоне гена CTLA4 были разработаны и синтезированы следующие праймеры: специфичный для аллеля A (5’- CAA ggC TCA gCT gAA CCT
ggC TA –3’); специфичный для аллеля G (5’- CAA ggC
TCA gCT gAA CCT ggC Tg –3’); общий праймер
(5’- TCA CTg CCC TTg ACT gCT gAA ACA -3’). Также
был синтезирован флуоресцентно-меченый ДНК-зонд
(FAM-5’- ggA CCT ggC CCT gCA CTC TCC Tg 
-3’-BHQ1). При разработке дизайна олигонуклеотидовов использовались базы данных нуклеотидных последовательностей Gen Bank, dbSNP и программное обеспечение Oligo 6.0.

2
3/2007

Полиморфизм гена CTLA4 (49A/G) 
в русской популяции у больных 
сахарным диабетом 1 типа и здоровых доноров

Д.Д. Абрамов1, И.И. Дедов2, Д.Ю. Трофимов3, М.Н. Болдырева1, Т.Л. Кураева2, Л.П. Алексеев1

1ГНЦ «Институт Иммунологии ФМБА России», Москва

2ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва

3ЗАО «НПФ ДНК-Технология», Москва

Генетика

Полимеразную цепную реакцию проводили в 35 мкл
амплификационной смеси, содержащей 5 мкл образца
ДНК и следующие компоненты: праймеры, специфичные для различных аллелей (14pM), общий праймер
(14pM), флуоресцентно-меченый ДНК-зонд (7 pM);
6 mM каждого dNTP; 84 mM TRIS-HCl (pH 8,6); 21 mM
(NH4)2SO4; 3,1 mM – MgCl2, а также 5 единиц Taq-полимеразы. В целях повышения специфичности реакции
применялся восковой «горячий старт».
Амплификацию и детекцию продуктов амплификации проводили с помощью детектирующего амплификатора 
«ДТ-322»
производства 
«НПФ 
ДНКТехнология». Температурный режим амплификации
был следующим: денатурация при 94°C – 5 сек, отжиг,
элонгация и детекция флуоресценции при 60°C – 20 сек
(50 циклов). 
Сравнение частот аллелей и генотипов для исследуемых групп проводилось с использованием точного критерия Фишера с применением поправки Бонферони.

Результаты и их обсуждение

Частота аллеля A для здоровых доноров составила
60%, для больных СД 1 – 43%. Частота аллеля G для
здоровых доноров составила 40%, для больных СД 1 –
57%. Различия межде группами статистически значимы
(P<0,01) (табл. 1).
Частота генотипа AA для здоровых доноров составила 35%, для больных СД 1 – 26%. Частота генотипа
AG для здоровых доноров составила 51%, для больных
СД 1 – 34%. Частота генотипа GG для здоровых доноров составила 14%, для больных СД 1 – 40% (различия
статистически значимы) (табл. 2). Отклонения от равновесия Харди–Вайнберга в исследованных популяциях
были незначительны.
Необходимо отметить следующее: ген CTLA4 был
представлен генотипом 49GG у 7 из 10 больных СД 1, не

несущих ни одного из «классических» маркерных гаплотипов HLA (DRB1*04-DQA1*301-DQB1*302 и
DRB1*17-DQA1*501-DQB1*201). В то же время генотип CTLA4 49A/G был обнаружен лишь у 6 из 52 здоровых доноров, не несущих ни одного из «классических» маркерных гаплотипов HLA.
В качестве практических рекомендаций можно предложить для формирования в детском возрасте групп
«повышенного риска» по развитию СД 1, наряду с изучением полиморфизма HLA класса II, проводить изучение полиморфизма +49A/G гена CTLA4 (rs231775). 

Выводы

Полученные для русской популяции (дети) данные
показывают, что гуанин в 49-й позиции нуклеотидной
последовательности первого экзона гена CTLA4 ассоциирован с СД 1.

Сахарный диабет
Генетика

3
3/2007

Литература

1.
Krokowski M., Bodalski J., Bratek A., Machejko P., Caillat-Zucman S.
CTLA-4 gene polymorphism is associated with predisposition to IDDM in
a population from central Poland.// Diabetes Metab. 1998.
2.
Chistiakov D.A., Savost'anov K.V., Nosikov V.V. CTLA4 gene polymorphisms are associated with, and linked to, insulin-dependent diabetes
mellitus in a Russian population.// BMC Genet. 2001.
3.
Guja C., Marshall S., Welsh K., Merriman M., Smith A., Todd J.A., IonescuT rgoviste C. The study of CTLA-4 and vitamin D receptor polymorphisms in
the Romanian type 1 diabetes population.// J Cell Mol Med. 2002
4.
Fajardy I., Vambergue A., Stuckens C., Weill J., Danze P.M., Fontaine P.
CTLA-4 49 A/G dimorphism and type 1 diabetes susceptibility: a French
case-control study and segregation analysis. Evidence of a maternal
effect.//Eur J Immunogenet. 2002.
5.
Mochizuki M., Amemiya S., Kobayashi K., Kobayashi K., Shimura Y.,
Ishihara T., Nakagomi Y., Onigata K., Tamai S., Kasuga A.,
Nanazawa S. Association of the CTLA-4 gene 49 A/G polymorphism
with type 1 diabetes and autoimmune thyroid disease in Japanese children. Diabetes Care. 2003.

6.
Kavvoura F.K., Ioannidis J.P. CTLA-4 gene polymorphisms and susceptibility to type 1 diabetes mellitus: a HuGE Review and meta-analysis.//
Am J Epidemiol. 2005.
7.
Yanagawa T., Maruyama T., Gomi K., Taniyama M., Kasuga A.,
Ozawa Y., Terauchi M., Hirose H., Maruyama H., Saruta T. Lack 
of association between CTLA-4 gene polymorphism and IDDM
in Japanese subjects.//Autoimmunity. 1999.
8.
Cinek O., Drev nek P., Sumn k Z., Bendlov B., Kolouskov S., Snajderov M.,
Vavrinec J. The CTLA4 +49 A/G dimorphism is not associated with type
1 diabetes in Czech children.// Eur J Immunogenet. 2002
9.
I.I. Dedov, L.I. Kolesnikova, T.P. Bardimova et all. Рolymorphism of
CTLA4(49 A/G) gene in patients of buryat population with the 1 type
diabetes // The 13-th International Congress on circumpolar health: 
The abstract booc., June 12-16, 2006.-Novosibirsk., 2006.-P.63.
10. И.А. Кофиади, Д.В. Ребриков. Методы детекции однонуклеотидных
полиморфизмов: аллель-специфическая ПЦР и гибридизация с
олигонуклеотидной пробой. // Генетика, 2006, том 42, №1, с 22-32.

Таблица 1

Частоты аллелей гена CTLA4 в русской популяции (Москва) 
у больных СД 1 и у здоровых доноров

Аллель
Здоровые доноры
Больные СД 1
(N=71)
(N=50)
n
%
n
%
CTLA4 49A
85
60
43
43
CTLA4 49G
57
40
57
57

Таблица 2

Частоты генотипов гена CTLA4 в русской популяции (Москва) 
у больных СД 1 и у здоровых доноров

Генотип
Здоровые доноры 
Больные СД 1
(N=71)
(N=50)
n
%
n
%
CTLA4 49AA
25
35
13
26
CTLA4 49AG
36
51
17
34
CTLA4 49GG
10
14
20
40

Н
Н

а деж ное по дав ле ние ра не вой ин фек ции – од но
из важ ных ус ло вий за жив ле ния ра ны при син д ро ме ди а бе ти че с кой сто пы (СДС). На ли чие ин фи ци ро ван ной ра ны или вы со кий риск ее ин фи ци ро ва ния (ише ми че с кие не кро зы, дли тель но су ще ст ву ю щие
яз вы, боль шие раз ме ры ра ны) яв ля ют ся ос нов ны ми по ка за ни я ми к про ве де нию ан ти би о ти ко те ра пии. У боль ных с са хар ным ди а бе том (СД), учитывая ослабление
им мун ной си с те мы, ос но ва ни ем для при ме не ния ан ти би о ти ков яв ля ют ся не толь ко си с тем ные, но и ме ст ные
при зна ки ра не вой ин фек ции. На прак ти ке не об хо ди мость в ан ти би о ти ко те ра пии име ет ся при мер но у 50%
боль ных с СДС. Од на ко при ише ми че с кой фор ме СДС
ан ти би о тико те ра пия тре бу ет ся 90–100% боль ных. Это
свя за но с тем, что на фо не ише мии риск раз ви тия ра не вой ин фек ции вы сок, ее про яв ле ния стер ты, а про грес си ро ва ние – бы с т рое. Ме ст ные ан ти сеп ти ки в си лу не до ста точ но го про ник но ве ния в глу би ну де т ри та не яв ля ют ся адек ват ной за ме ной ан ти би о ти ков. К со жа ле нию,
при ме не ние ан ти би о ти ков да ле ко не все гда обес пе чи ва ет по дав ле ние ин фек ции и за жив ле ние ра ны. На ря ду с
ошиб ка ми в ве де нии боль ных (не пра виль ное при ме не ние ан ти би о ти ков, от сут ст вие дру гих ком по нен тов ле че ния – раз груз ки сто пы, ком пен са ции уг ле вод но го об ме на) при чи ной не эф фек тив но с ти ле че ния ча с то яв ля ет ся
ре зи с тент ность ми к ро ор га низ мов к ан ти би о ти кам, ши ро ко рас про ст ра нен ная в по след ние го ды.
Ме ха низ мы ус той чи во с ти к ан ти би о ти кам раз лич ны у
раз ных клас сов ми к ро ор га низ мов. Резистентность ро да
Pseudomonas ча ще все го свя за на с ак тив ным вы ве де ни ем
ан ти би о ти ков из ми к роб ной клет ки (эф фект пом пы)
транс порт ны ми бел ка ми, ло ка ли зо ван ны ми в ци то плаз ма ти че с кой мем б ра не ми к ро ор га низ ма. У гра мо т ри ца тель ных бак те рий ре зи с тент ность к ан ти бак те ри аль ным
пре па ра там свя за на с на ру ше ни ем про ни ца е мо с ти внеш ней мем б ра ны ми к роб ной клет ки (ут ра та по ри но вых бел ков) и про дук ци ей бе та-лак та маз рас ши рен но го спе к т ра
(БЛРС), ги д ро ли зу ю щих бе та-лак там ное коль цо пе ни цил ли нов и це фа ло с по ри нов [1]. Для ста фи ло кок ков ха рак тер на вы ра бот ка бе та-лак та маз (в том чис ле рас ши рен но го спе к т ра), а так же по яв ле ние пе ни цил лин свя зы ва ю щих бел ков (ПСБ) со сни жен ной афин но с тью к
бе та-лак та мам. Ре ше ние про бле мы ре зи с тент но с ти стало
возможным в результате со зда ни я ин ги би то ров бе та-лак 
та маз (кла ву ла но вой кис ло ты, суль бак тама, та зо бак тама). Пе ре чис лен ные со еди не ния по дав ля ют ак тив ность
бета-лак та маз клас са А, но БЛРС (бе та-лак та ма зы клас сов B и C) мо гут быть ус той чи вы к ним [2]. В этих слу ча ях тре бу ет ся при ме не ние  дру гих групп ан ти би о ти ков.
При изу че нии ста фи ло кок ков бы ла об на ру же на фор ма ре зи с тент но с ти, оп ре де ля е мая плаз мид ным ге ном.
Этот ген де ла ет ста фи ло ко ки ус той чи вы ми к ме ти цил ли ну (ок са цил ли ну) и од но вре мен но – ко всем пе ни цил ли нам, це фа ло с по ри нам и кар ба пе не мам (ти е наму, ме ро нему). Ус той чи вость к ок са цил ли ну отражает на ли чие у
ста фи ло кок ка из ме нен но го пе ни цил линсвя зы ва ю ще го
бел ка – ПСБ2а, опо сре ду ю ще го ус той чи вость этих ми к ро ор га низ мов ко всем бе та-лак там ным ан ти би о ти кам [1,
3, 4]. Для обо зна че ния это го свой ст ва ис поль зу ет ся тер мин «ме ти цил линоре зи с тент ность». Все ус той чи вые к ок са цил ли ну Staphylococcus spp обо зна ча ют как MRSA
(methicillin-resistant Staphylococcus aureus) или MRSS
(methicillin-resistant Staphylococcus spp). Сре ди этих ста фи ло кок ков вы со ка так же ча с то та ус той чи во с ти к мно гим дру гим ан ти би о ти кам. Так, хо тя око ло 50% штам мов
in vitro чув ст ви тель ны к ци про ф лок са ци ну, в кли ни че с ких ус ло ви ях этот пре па рат ма ло эф фек ти вен про тив
дан но го ми к ро ор га низ ма [5, 6], пусть даже он фигурирует в не ко то рых ре ко мен да ци ях [4]. Ме ти цил ли но ре зи с тент ный Stарhylососсus аurеus (МRSА), не под да ю щий ся
дей ст вию боль шин ст ва со вре мен ных ан ти би о ти ков,
пред став ля ет се рь ез ную уг ро зу. При об на ру же нии это го
ми к ро ор га низ ма вме с то ма ло эф фек тив ной сме ны пре па ра тов не об хо ди мо сра зу на зна чать ван ко ми цин или ли не зо лид (зи вокс), фу зи дин, ри фам пи цин. 
При ме не ния ри фам пи ци на в отсутствие ту бер ку лез а
сле ду ет по воз мож но с ти из бе гать, так как он спо соб ст ву ет
се лек ции ми к ро ор га низ мов (в том числе воз бу ди те ля ту бер ку ле за), ре зи с тент ных к не му [2, 7]. Ри фам пи цин сле ду ет при ме нять толь ко в со ста ве ком би на ции ан ти би о ти ков
[8], так как риск раз ви тия ре зи с тент но с ти осо бен но ве лик
при мо но те ра пии ри фам пи ци ном или ком би на ции с пре па ра том, к ко то ро му воз бу ди тель ин фек ции (на при мер,
MRSA) уже вы ра бо тал ре зи с тент ность [9]. Оп рав дан ной
яв ля ет ся ком би на ция с фу зи ди ном (в слу чае чув ст ви тель но с ти к не му вы де лен но го MRSA), поскольку у по след не го так же вы со ка ве ро ят ность раз ви тия ре зи с тент но с ти
при мо но те ра пии [11].

4
3/2007

Резистентность возбудителей раневой
инфекции при синдроме диабетической
стопы к антибиотикам

О.В. Удовиченко2, Н.И. Почкина3, Е.В. Бублик2, Г.Р. Галстян1

1ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, 

2Эндокринологический центр Юго-Западного Административного округа, 

3Бактериологическая лаборатория ЦКБ РАН, Москва

Осложнения

По срав не нию с зо ло ти с тым ста фи ло кок ком (St. aureus),
ко а гул ла зо не га тив ные ста фи ло кок ки (CNS) – St. epidermidis, St. saprophyticus и др. – об ла да ют мень шей ви ру лент но с тью, но то же мо гут быть воз бу ди те ля ми ра не вой
ин фек ции при СД. У этой груп пы ми к ро ор га низ мов так же встре ча ет ся плаз мид но-обус лов лен ная ме ти цил ли но ре зи с тент ность [4, 12], и MR-CNS тре бу ют тех же под хо дов при вы бо ре ан ти би о ти ков, что и MRSA. Рас про ст ран нен ность ре зи с тент ных штам мов ми к ро ор га низ мов в
каж дом ре ги о не за ви сит от ча с то ты не о бос но ван но го на зна че ния ан ти би о ти ков и воз ра с та ет в по след ние го ды.
На при мер, ес ли в Ве ли ко бри та нии в 1998 г. MRSA об на ру жи вал ся в ра нах у 15,2% боль ных с СДС, то в 2001 г. –
уже у 30,2%. При этом до ля MRSA сре ди ста фи ло кок ков
со став ля ла 42% [13]. По дан ным [14], до ля MRSA сре ди
St. aureus до сти га ет 40% в от де ле ни ях ре а ни ма ции, 32% в
об щих от де ле ни ях и 15% сре ди вне боль нич ных ин фек ций; при этом для MR St. epidermidis эти по ка за те ли
составляют 80, 40 и 36% со от вет ст вен но.
В Рос сии, со глас но нор ма тив ной до ку мен та ции [3], в
бак те ри о ло ги че с ких ла бо ра то ри ях вме с то ме ти цил ли на
при ме ня ет ся ок са цил лин – род ст вен ный ан ти би о тик с
ме нее же ст ки ми тре бо ва ни я ми к ус ло ви ям хра не ния. По
су ти, тер ми ны «ме ти цил ли но ре зи с тент ный» и «ок са цил ли но ре зи с тент ный» ста фи ло кокк – си но ни мы. 
Необходимо по ни мать, по че му ино гда в ре зуль та тах
ан ти би о ти ко грам мы ла бо ра то рия со об щает об устойчивости ста фи ло кокка к ме ти цил ли ну, но его чув ст ви те льности к це фа ло с по ри нам или пе ни цил ли нам (что не воз мож но, ис хо дя из при ро ды ре зи с тент но с ти MRSA).
Это свя за но с су ще ст во ва ни ем ге те ро ген ных по пу ля ций
ста фи ло кок ков [11], в которых часть ми к ро бов не сет в
се бе плаз мид ный ген ус той чи во с ти, а часть – нет (т. е. в
од ной по пу ля ции со су ще ст ву ют MRSA и MSSA). При ме не ние це фа ло с по ри нов или пе ни цил ли нов в та кой по пу ля ции при ве дет к вы жи ва нию ме ти цил ли н оре зи с тент ной
ее ча с ти. По это му нужно вы би рать пре па ра ты, дей ст ви тель но эф фек тив ные про тив MRSA. Су ще ст ву ет так же
«лож ная» ре зи с тент ность ста фи ло кок ков к ок са цил ли ну
(за счет ги пер про дук ции бе та-лак та маз). Од ним из ме то дов ее ис клю че ния яв ля ет ся од но вре мен ное оп ре де ле ние
чув ст ви тель но с ти к ин ги би торза щи щен ным пе ни цил ли нам (амок сик лаву) [11], ко то рые дей ст ву ют в дан ном слу чае, хо тя и не эф фек тив ны про тив ис тин но го MRSA. 
Ос нов ным ме ха низ мом ус той чи во с ти к хи но ло нам яв ля ет ся сни же ние аф фин но с ти к ком плек су ДНК-фер мент. Это про ис хо дит в ре зуль та те спон тан ных му та ций,
при во дя щих к ами но кис лот ным за ме нам в по ли пеп тид ных це пях ДНК-ги ра зы или то по изо ме ра зы IV. В свя зи с
на ли чи ем у хи но ло нов двух ми ше ней дей ст вия (ДНК-ги ра за и то по изо ме ра за IV) ус той чи вость к ним фор ми ру ет ся сту пе не о б раз но. По сле воз ник но ве ния и се лек ции му та ций в ге нах фер мен та, яв ля ю ще го ся пер вич ной ми ше нью, ан ти бак те ри аль ный эф фект про яв ля ет ся за счет
по дав ле ния ак тив но с ти фер мен та (вто рич ной ми ше ни).
Ес ли воз дей ст вие хи но ло нов на ми к ро ор га низм про дол 
жа ет ся, то воз мож ны воз ник но ве ние и се лек ция му та ций
во вто рич ной ми ше ни и, как след ст вие, даль ней шее по вы ше ние МПК. Из ве ст но, что у мно гих ми к ро ор га низ мов
ре зи с тент ность ока зы ва ет ся пе ре кре ст ной ко всем пре па ра там этой груп пы, но к «но вым» фтор хи но ло нам [мок си ф лок са цин (аве локс), ле во флок са цин (та ва ник)] она вы ра же на мень ше и вы ра ба ты ва ет ся мед лен нее [6, 15, 16].
Это свя за но с оди на ко вым срод ст вом пре па ра тов к обе им
ми ше ням дей ст вия и од но вре мен ным по дав ле ни ем обо их
фер мен тов. Штам мы, ус той чи вые к ци про ф лок са ци ну и
оф лок са ци ну, как пра ви ло, со хра ня ют чув ст ви тель ность к
«но вым» фтор хи но ло нам – мок си ф лок са ци ну (аве локс),
ле во флок са ци ну (та ва ник) [2].
Вы со кая из мен чи вость и бы с т рое раз ви тие ре зи с тент но с ти к при ме ня е мым ан ти би от икам ха рак тер ны для си не гной ной па лоч ки (Pseudomonas aeruginosa). По это му
для ус пеш ной эли ми на ции это го воз бу ди те ля не об хо ди мо со блю де ние сле ду ю щих ус ло вий [5, 17]: при ме ня ют ся
толь ко ком би на ции (не ме нее двух) ан ти би о ти ков в мак си маль ных те ра пев ти че с ких до зах и с под тверж ден ным
in vitro дей ст ви ем на вы де лен ный штамм. В про тив ном
слу чае эли ми на ции ми к ро ор га низ ма не про изой дет, а вы жив шая по пу ля ция воз бу ди те ля ста нет ус той чи вой к при ме няв шим ся пре па ра там.
Часть ми к ро ор га низ мов об ла да ет при род ной ре зи с тент но с тью к ан ти би о ти кам. Так, все эн те ро кок ки (под груп па стреп то кок ков) не чув ст ви тель ны к це фа ло с по ри нам и ами ног ли ко зи дам, по это му эти пре па ра ты бес смыс лен но при ме нять про тив дан ных ми к ро ор га низ мов [18]. 
Для пра виль ной трак тов ки дан ных бак те ри о ло ги че с ко го ана ли за необходимо по ни мать про то кол оп ре де ле ния ан ти би о ти ко грам мы. Гра мо т ри ца тель ные ми к ро ор га низ мы не те с ти ру ют ся на чув ст ви тель ность к ан ти би о ти кам, дей ст ву ю щим толь ко на грам по ло жи тель ные
бак те рии – ван ко ми ци н, клин да ми ци н, лин ко ми ци н, фу зи ди н и др. Ста фи ло кок ки прак ти че с ки все гда про ду ци ру ют бе та-лак та ма зы, по это му их те с ти ру ют на ок са цил лин (ме ти цил лин), ко то рый ус той чив к дей ст вию бе талак та маз, и не те с ти ру ют на дру гие пе ни цил ли ны и
це фа ло с по ри ны. Про тив ме ти цил лин чув ст ви тель ных
штам мов мож но при ме нять ин ги би торза щи щен ные пе ни цил ли ны или це фа ло с по ри ны III по ко ле ния. Про тив
MRSA и MR-CNS бес по лез но при ме нять все пе ни цил ли ны, це фа ло с по ри ны и кар ба пе не мы, по это му на чув ст ви тель ность к ука зан ным груп пам пре па ра тов ста фи ло кок ки не те с ти ру ют ся. 
В вы бо ре ан ти би о ти ка с учетом ан ти би о ти ко грам мы
по мо га ет зна ние ря да за ко но мер но с тей пе ре кре ст ной
чув ст ви тель но с ти ми к ро орг а низ мов. Так, чув ст ви тель ность ста фи ло кок ков к ле во флок са ци ну (та ва ни ку) и
мок си ф лок са ци ну (аве лок су) сов па да ет [19] (по это му нет
нуж ды те с ти ро вать их на оба этих пре па ра та). У этих ми к ро ор га низ мов так же на блю да ет ся ча с тич ная пе ре кре ст ная ре зи с тент ность к ан ти би о ти кам груп пы ма к ро ли дов
и лин ко за ми дов: ре зи с тент ность к клин да ми ци ну все гда
оз на ча ет ре зи с тент ность к эри т ро ми ци ну, но не на обо рот

Сахарный диабет
Осложнения

5
3/2007

(штам мы, ре зи с тент ные к эри т ро ми ци ну, мо гут быть чув ст ви тель ны к клин да ми ци ну) [10].
На ре зуль та ты ана ли за вли я ет тех ни ка за бо ра ма те ри а ла и ме то ды его транс пор ти ров ки в ла бо ра то рию.
Ма зок с по верх но с ти не кро ти че с ких тка ней мо жет со дер жать са про фит ные ми к ро ор га низ мы. Оп ти маль но ис поль зо ва ние для ана ли за би о пта та тка ни, но воз мо жен
так же за бор гной но го экс су да та, в край нем слу чае – ма зок с очи щен но го дна ра ны [18]. Транс пор ти ров ка маз ка
в ла бо ра то рию в су хой сте риль ной про бир ке с ват ным
там по ном при во дит к ги бе ли ми к ро ор га низ мов; для это го долж ны ис поль зо вать ся ком мер че с кие транс порт ные
пи та тель ные сре ды. Хо тя эти сре ды до пу с ка ют хра не ние
ма те ри а ла в те че ние не сколь ких су ток, точ ность ана ли за
мак си маль на при бо лее бы с т рой до став ке об раз ца.
В меж ду на род ной прак ти ке ос нов ной сре дой, ис поль зу е мой для оцен ки ан ти би о ти ко чув ст ви тель но с ти, яв ля ет ся сре да Mueller Hinton. Кри те рии чув ст ви тель но с ти
ми к ро ор га низ мов раз ра бо та ны имен но для этой сре ды.
При ис поль зо ва нии оте че ст вен ных пи та тель ных сред
(сре да АГВ) на деж ность ре зуль та тов сни жа ет ся. 
Кри те рии от бо ра па ци ен тов, у ко то рых про из во дит ся
ана лиз, вли я ют на ре зуль та ты пуб ли ку е мых ис сле до ва ний. По нят но, что со от но ше ние вы со ко- и низ ко ви ру лент ных ми к ро ор га низ мов бу дет раз лич ным в слу чае
взя тия ми к ро фло ры у всех па ци ен тов с тро фи че с ки ми яз ва ми (на уч ное ис сле до ва ние) или лишь у тех, ко му пла ни ру ет ся ан ти би о ти ко те ра пия вви ду при зна ков ра не вой ин фек ции (обыч ная кли ни че с кая прак ти ка). Бо лее вы со кая
ча с то та ре зи с тент ных штам мов воз мож на при вклю че нии в ана лиз боль шой до ли па ци ен тов с вы ра жен ной ра не вой ин фек ци ей, с ра нее про ве ден ны ми (и не эф фек тив ны ми) кур са ми ан ти би о ти коте ра пии. 
В боль шин ст ве слу ча ев ла бо ра то рии про из во дят
куль ти ви ро ва ние лишь аэ роб ных ми к ро ор га низ мов. Вы де ле ние ана эро бов да ет цен ную до пол ни тель ную ин фор ма цию, но тре бу ет до пол ни тель ных рас хо дов. Од на ко из ве ст но, что ана эро бы со став ля ют от 5 до 15% воз бу ди те лей ра не вой ин фек ции при СДС.

Материалы и ме то ды ис сле до ва ния 

Про ана ли зи ро ва ны дан ные ми к ро би о ло ги че с ко го ис сле до ва ния ма те ри а ла из ран при СДС, вы пол нен ные в
ка би не те «Ди а бе ти че с кая сто па» Юго-За пад но го ок ру га
г. Моск вы с ап ре ля 2005 по март 2006 г. (все го 50 па ци ен тов, 57 куль тур аэ роб ных ми к ро ор га низ мов). По ка за ни я ми к по се ву из ра ны слу жи ли при зна ки ра не вой ин фек ции, яв ля ю щи е ся ос но ва ни ем для на ча ла ан ти би о ти ко те ра пии. Ма те ри ал для ана ли за по лу ча ли с по мо щью
за бо ра гной но го экс су да та, при не воз мож но с ти – пу тем
маз ка с очи щен но го дна ра ны. Транс пор ти ров ка в ла бо ра то рию про из во ди лась в транс порт ных сре дах Amiesa
Copan (Ита лия). Куль ти ви ро ва ли по се вы на 5% кро вя ном ага ре 18 ч при 37°С с по сле ду ю щим на коп ле ни ем чи с той куль ту ры и ее би о хи ми че с кой иден ти фи ка ции на

по лу ав то мати че с ком ана ли за то ре Bio Meriex (Фран ция).
Од но вре мен но с иден ти фи ка ци ей ми к ро ор га низ ма про во ди лось ис сле до ва ние ан ти би о ти ко ре зи с тент но с ти на
стри пах ATB на том же по лу ав то мати че с ком ана ли за то ре. Вы бор стри па ATB за ви сел от ро да вы де лен но го ми к ро ор га низ ма в со от вет ст вии с про то ко лом ла бо ра то рии.
Так, ста фи ло кок ки те с ти ро ва лись на чув ст ви тель ность к
пе ни цил ли ну, ок са цил ли ну, фтор хи но ло нам II по ко ле ния,
ле во флок са ци ну, те т ра цик ли нам, ри фам пи ци ну, фу зи ди ну, ван ко ми ци ну, тей ко пла ни ну, эри т ро ми ци ну, клин да ми ци ну, ген та ми ци ну, ми но цик ли ну. Для ис клю че ния «лож ной» ме ти цил ли но ре зи с тент но с ти (за счет ги пер про дук ции бе та-лак та маз) при ме нял ся тест с ни т ро це фи ном.
Бак те рии ки шеч ной груп пы те с ти ро ва лись на амок сик лав, та кир ци лин/кла ву ла нат, пи пе ра цил лин/та зо бак там,
це фу рок сим, цеф та зи дим, це фе пим, це фок си тим, ци про ф лок са цин, то б ра ми цин, име пе нем, ме ро пе нем, ген та ми цин, ами ка цин, ко-три мок са зол.
Для боль шин ст ва ан ти би о ти ков раз ра бо та ны кри те рии, по ко то рым ми к ро ор га низм счи та ет ся чув ст ви тель ным, «уме рен но ус той чи вым» (или име ю щим про ме жу точ ную чув ст ви тель ность) и ус той чи вым. Уме рен ная ус той чи вость мо жет быть пре одо ле на уве ли че ни ем до зы
ан ти би о ти ка, но в кли ни че с ких ус ло ви ях от дан но го ан ти би о ти ка не сле ду ет ожи дать на деж но го дей ст вия. По это му при ана ли зе дан ных про ме жу точ ная чув ст ви тель ность и ус той чи вость бы ли объ е ди не ны.

Ре зуль та ты и их обсуждение

Сре ди па то ге нов пре об ла да ли (рис. 1) грам-по зи тив ные ми к ро ор га низ мы (72%), ко то рые бы ли пред став ле ны пре иму ще ст вен но ста фи ло кок ка ми: St. aureus – 47%,
дру гие (ко а гу ла зо-не га тив ные) ста фи ло кок ки – 23%.
Сре ди грам-не га тив ных бак те рий (все го 28%) пре об ла да ли пред ста ви те ли ки шеч ной груп пы (12%) – Proteus,
E.coli, Enterobacter, Klebsiella и др., а так же не фер мен ти ру ю щие бак те рии (Pseudomonas, Acinetobacter) – 14%.
У 5 па ци ен тов (9%) вы яв ле на Pseudomonas aeruginosa. 
Сре ди вы де лен ных ми к ро ор га низ мов на блю да лась
чув ст ви тель ность в сред нем к 67% при ме нен ных ан ти би о ти ков. Этот по ка за тель ко ле бал ся от 14% (не ко то рые
ста фи ло кок ки) до 100%. Од на ко в кли ни че с ких ус ло ви ях
чис ло ан ти би о ти ков, к ко то рым чув ст ви те лен каж дый
ми к ро ор га низм, бу дет не сколь ко мень ше (в си лу при род ной ре зи с тент но с ти к ря ду пре па ра тов).
Не ко то рые ан ти би о ти ки дей ст во ва ли на по дав ля ю щее боль шин ст во ми к ро ор га низ мов. Этот по ка за тель
со ста вил для це фа ло с по ри нов III по ко ле ния 67%, це фе пи ма – 67%, ами ка ци на – 76%, ген та ми ци на – 81%, ле во флок са ци на – 70%, ти кар ци ли на/кла ву ла на та – 87%,
пи пе ра цил ли на/та зо бак та ма – 100%, име пе не ма – 93%,
ме ро пе не ма – 100%, ван ко ми ци на – 98%, ри фам пи ци на – 89%, фу зи ди на – 79%. Он был су ще ст вен но ни же
для ци про ф лок са ци на (58%), це фа ло с по ри нов I–II по ко ле ния (55%), те т ра цик ли нов (50%), клин да ми ци на

Сахарный диабет
Осложнения

6
3/2007

(54%). Од на ко оцен ка этих ре зуль та тов тре бу ет ос то рож но с ти, так как чув ст ви тель ность к пе ре чис лен ным
ан ти би о ти кам оп ре де ля лась не во всех куль ту рах (со глас но про то ко лам ла бо ра то рии). На при мер, ста фи ло кок ки не те с ти ру ют ся на чув ст ви тель ность к це фа ло с по ри нам и боль шин ст ву пе ни цил ли нов.
Рас про ст ра нен ность ме ти цил линоре зи с тент но го зо ло ти с то го ста фи ло кок ка (MRSA) ока за лась край не
вы со кой (62% от S. aureus). MR-CNS встре ча лись ре же: 29% от всех ко а гу ла зо-не га тив ных ста фи ло кок ков. До ля ме ти цил ли норе зи с тент ных ста фи ло кок ков
(MRSA+MRCNS) сре ди всех воз бу ди те лей со ста ви ла
35%. Про ме жу точ ная чув ст ви тель ность к ме ти цил ли ну не встре ча лась. Один из 26 зо ло ти с тых ста фи ло кок ков (3,8%) был ре зи с тен тен к ван ко ми цину. В це лом
ста фи ло кок ки бы ли чув ст ви тель ны к ци про ф лок са ци ну (фтор хи но ло нам II по ко ле ния) в 61%, к ле во флок са ци ну в 70%, к клин да ми ци ну в 53%, ген та ми ци ну в
84%, эри т ро ми ци ну в 38%, те т ра цик ли нам в 48% случаев. На се го дняш ний день еще со хра ня ет ся вы со кая чув ст ви тель ность ста фи ло кок ков к ан ти би о ти кам ре зер ва – ван ко ми ци ну (98%), ри фам пи ци ну (89%), фу зи ди ну
(79%). Ре зи с тент ность к пе ни цил ли ну встре ча лась у
89% всех ста фи ло кок ков. У 50% она бы ла обус лов ле на
ме ти цил ли но ре зи с тент но с тью (MRSA или MR-CNS), у
ос таль ных штам мов – про дук ци ей бе та-лак та маз.
Грам-от ри ца тель ные ми к ро ор га низ мы (бак те рии ки шеч ной груп пы) бы ли вы яв ле ны у 7 па ци ен тов. В це лом
ре зи с тент ность не бы ла ха рак тер на для этой груп пы:
чув ст ви тель ность ко всем при ме нен ным ан ти би о ти кам
(вклю чая це фа ло с по ри ны II и III по ко ле ния, ци про ф лок са цин, то б ра ми цин, ген та ми цин, ами ка цин) пре вы си ла
70%, а к име пе не му, ме ро пе не му и пи пе ра цил ли ну/та зо бак та му со ста ви ла 100%.
Не фер мен ти ру ю щие ми к ро ор га низ мы (Pseudomonas,
Acinetobacter – все го 8 куль тур) бы ли чув ст ви тель ны к
ци про ф лок са ци ну в 43%, цеф та зи ди му в 50%, це фе пи му
в 50%, име пе не му в 88% (1 слу чай по гра нич ной чув ст ви тель но с ти), ме ро пе не му в 100%, ти кар цил ли ну/кла ву ла 
на ту в 88%, пи пе ра цил ли ну/та зо бак та му (та зо ци ну) в
100%, ген та ми ци ну в 75%, ами ка ци ну в 63%, то б ра ми ци ну – в 63% случаев. Од на ко из-за ма ло го чис ла куль тур
эн те ро бак те рий и не фер мен ти ру ю щих ми к ро ор га низ мов
дан ные об их чув ст ви тель но с ти к ан ти би о ти кам следует
оце ни вать с ос то рож но с тью.
В на шем ис сле до ва нии, как и в дру гих рос сий ских и
за ру беж ных ра бо тах по след не го вре ме ни, грам-по ло жи тель ные ми к ро ор га низ мы (в пер вую оче редь ста фи ло кок ки) со ста ви ли боль шин ст во вы де лен ных при СДС
ми к ро бов. Это сле ду ет учи ты вать при на зна че нии эм пи ри че с кой ан ти би о ти ко те ра пии. Та кая кар ти на ми к ро фло ры де ла ет пре па ра та ми пер во го ря да ан ти би о ти ки,
эф фек тив ные про тив ста фи ло кок ков – амок сик лав, ус той чи вые к дей ст вию бе та-лак та маз пе ни цил ли ны (та кие, как клок са цил лин), це фа ло с по ри ны, фтор хи но ло ны
и клин да ми цин. Од на ко ре зи с тент ность к по след ним
двум груп пам ока за лась до ста точ но ча с той (ве ро ят но, в
си лу их ши ро ко го ис поль зо ва ния). 
Ха рак тер ми к ро фло ры за ви сит и от глу би ны яз вен но го про цес са. В на шей ра бо те ис сле до ва лись ам бу ла тор ные па ци ен ты, боль шин ст во из ко то рых име ли яз вы I–II
степени по классификации Wagner. При та ких яз вах преобладают грам-по ло жи тель ные кок ки, а при бо лее тя же лом по ра же нии (ин фек ция глу бо ких тка ней, ган г ре на)
воз ра с та ет до ля грам-от ри ца тель ных бак те рий и ана эро бов; уве ли чи ва ет ся и сред нее чис ло па то ге нов, вы де ля е мых от од но го па ци ен та.
Ре зуль та ты ис сле до ва ний ми к ро фло ры и ко ли че ст во
вы яв ля е мых ре зи с тент ных ми к ро ор га низ мов силь но за ви сит от кри те ри ев от бо ра па ци ен тов для ми к ро би о ло ги че с ко го ис сле до ва ния. В на шей ра бо те ана ли зи ро ва лись
ре зуль та ты бак те ри о ло ги че с ких ис сле до ва ний, вы пол ня е мых в ру тин ной прак ти ке. Эти ана ли зы вы пол ня лись ис клю чи тель но у па ци ен тов, со сто я ние ко то рых тре бо ва ло
ан ти би о ти ко те ра пии, и в пер вую оче редь – у «про блем ных» боль ных с тя же лой или ре зи с тент ной к про во див шей ся ра нее ан ти би о ти ко те ра пии ра не вой ин фек ци ей.
В ис сле до ва нии, в ко то ром про во дил ся бы бак те ри о ло ги че с кий ана лиз от де ля е мо го яз вен ных де фек тов у всех па ци ен тов, рас про ст ра нен ность ре зи с тент ных штам мов, ве ро ят но, ока за лась бы ни же. 
Осо бо го вни ма ния тре бу ет вы со кая ча с то та ме ти цил линоре зи с тент ных штам мов, ко то рую мож но объ яс нить
зна чи тель ным ко ли че ст вом гос пи та ли за ций и кур сов ан ти би о ти ков в анам не зе у боль ных с СДС. У па ци ен тов с
MRSA и MR-CNS эм пи ри че с кая ан ти би о ти ко те ра пия
прак ти че с ки все гда ока зы ва ет ся не эф фек тив ной, что
требует применение пре па ра тов ре зер ва. На и бо лее эф фек тив ны в дан ном слу чае ван ко ми цин и ли не зо лид (зи вокс), но не об хо ди мость вну т ри вен но го вве де ния 2 ра за в
сут ки для пер во го пре па ра та и вы со кая сто и мость вто ро го ог ра ни чи ва ют их при ме не ние в ам бу ла тор ной прак ти ке. Бо лее до ступ ны ри фам пи цин и фу зи дин. Од на ко в
свя зи с ри с ком по яв ле ния ре зи с тент ных к этим ан ти би о ти кам штам мов MRSA в бли жай шее вре мя их сле ду ет

Сахарный диабет
Осложнения

7
3/2007

Рис. 1. Со от но ше ние раз лич ных групп ми к ро ор га низ мов сре ди
вы де лен ных куль тур

St. aureus
CNS
Другие
Enterobacteriacae
Неферментирующие

Грам  –

Грам  +

рас сма т ри вать ис клю чи тель но как ан ти би о ти ки ре зер ва
и на зна чать толь ко при бак те ри о ло ги че с ком под тверж де нии ме ти цил линоре зи с тент но с ти ста фи ло кок ка.
Необходимо помнить о по тен ци аль ной не ф ро ток сич но с ти ами ног ли ко зи ных ан ти би о ти ков (ген та ми ци на и
ами ка ци на). У зна чи тель ной ча с ти па ци ен тов с СДС име ет
ме с то ди а бе ти че с кая не ф ро па тия (ча с то не ди а гно с ти ру е мая в ам бу ла тор ных ус ло ви ях), и при ме не ние ами ног ли ко зи дов спо соб но спро во ци ро вать не о бра ти мое по ра же ние
по чек. По это му дан ные пре па ра ты, не смо т ря на не боль шое чис ло ре зи с тент ных к ним штам мов, мо гут при ме нять ся при СДС лишь в ред ких слу ча ях. Не ис клю че но, что
ма лая рас про ст ра нен ность ре зи с тент ных штам мов вы зва на имен но ред ким при ме не ни ем этой груп пы пре па ра тов.
Ре зуль та ты дан но го и дру гих ис сле до ва ний поз во ля ют
кон ста ти ро вать, что ре зи с тент ность к ан ти би о ти кам сре ди воз бу ди те лей ра не вой ин фек ции при СДС встре ча ет ся,
к со жа ле нию, край не ча с то. Эта си ту а ция тре бу ет не от лож ных (и, ве ро ят но, спе ци аль но ор га ни зо ван ных) мер по
из ме не нию по ли ти ки при ме не ния ан ти би о ти ков. Ре ко мен ду ет ся ра бо та в двух ос нов ных на прав ле ни ях [20]. Пер вое – про фи лак ти ка воз ник но ве ния ре зи с тент ных штам мов: ог ра ни че ние бес кон т роль но го при ме не ния ан ти би о ти ков па ци ен та ми и не адек ват ных кур сов ан ти би о ти ков
(слиш ком ко рот ких или низ ко до зо вых), эпи де ми о ло ги че с кие про грам мы, пре дот вра ща ю щие вну т ри боль нич ное
рас про ст ра не ние ре зи с тент ной ми к ро фло ры. Вто рой под ход – ус т ра не ние уже име ю щих ся про блем. Так, пред ло же на кон цеп ция «ан ти би о ти ков-чи с тиль щи ков» (пре па ра тов

с ма лой ча с то той ре зи с тент ных штам мов и свой ст вом мед лен но го раз ви тия ре зи с тент но с ти ми к ро фло ры). Вве де ние
та ких пре па ра тов в фор му ля ры от де ле ний «Ди а бе ти че с кая сто па» поз во ля ет эли ми ни ро вать ре зи с тент ные штам мы и умень шить их цир ку ля цию сре ди па ци ен тов. С этой
це лью пред ла га ют ся как за ме ны вну т ри од но го клас са ан ти би о ти ков (ци про ф лок са цин на ле во флок са цин / мок си ф лок са цин, ген та ми цин на ами ка цин, те т ра цик лин на до кси цик лин, име пе нем на ме ро пе нем), так и при ме не ние ре зерв ных ан ти би о ти ков (на при мер, эф фек тив ных про тив
MRSA или Pseudomonas aeruginosa), для че го не об хо ди мы
свое вре мен ные бак те ри о ло ги че с кие ис сле до ва ния.

Вы во ды

1. Вы со кая рас про ст ра нен ность ус той чи вой к ан ти би о  ти кам ми к ро фло ры де ла ет эм пи ри че с кую ан ти би о ти ко те ра пию во мно гих слу ча ях не эф фек тив ной и тре бу ет про ве де ния ка че ст вен но го бак те ри о ло ги че с ко го ис сле до ва ния.
2. Ре гу ляр ный ана лиз ре зуль та тов бактериологических ис сле до ва ний си ла ми ме ди цин ско го уч реж де ния
(по доб ный про ве ден но му ис сле до ва нию) вы яв ля ет ти пич ные ми к ро ор га низ мы (что по вы ша ет ус пеш ность эм пи ри че с кой те ра пии) и поз во ля ет оценить ис тин ное со сто я ние про бле мы ан ти би о ти ко ре зи с тент но с ти.
3. Си ту а ция с вы со кой рас про ст ра нен но с тью ре зи с тент ных штам мов мо жет быть ис прав ле на пу тем сов ме ст ных дей ст вий раз лич ных ме ди цин ских уч реж де ний, где
про во дит ся ле че ние син д ро ма ди а бе ти че с кой сто пы.

Сахарный диабет
Осложнения

8
3/2007

Литература

1.
Яков лев В.П., Яков лев С.В./ Кли ни ко-ла бо ра тор ное обос но ва ние на зна че ния це фо пе ра зон/суль бак та ма боль ным с тя же лы ми гос пи таль ны ми ин фек ци я ми./ Ин фек ции и ан ти ми кроб ная те ра пия, 2002, №5,
том 4, с. 100-104.
2.
Си до рен ко С.В., Ска ла Л.З., Не хо ро ше ва А.Г., Лу кин И.Н., Гру ди ни на С.А. / Прак ти че с кие ас пек ты со вре мен ной кли ни че с кой ми к ро би о ло гии. Моск ва, 2004, с.111-124,125-129.
3.
Дех нич А.В. / Вы яв ле ние ре зи с тент но с ти к ме ти цил ли ну и дру гим бе та-лак там ным ан ти би о ти кам ме то дом скри нин га. Ме то ди че с кое по со бие. / Моск ва, 1998.
4.
Ши ш ло И.Ф. / Осо бен но с ти ан ти ми кроб ной те ра пии но зо ко ми аль ных
ста фи ло кок ко вых ин фек ций. / «Ре цепт», 2003, №5, том 31, с. 72–74.
5.
Яков лев С.В. / Кли ни че с кое зна че ние ре зи с тент но с ти ми к ро ор га низ мов для вы бо ра ре жи ма ан ти бак те ри аль ной те ра пии в хи рур гии. /
Consilium Medicum, 2001, Экс тра-вы пуск, с. 11-13.
6.
Пуш карь Д.Ю., Зай цев А.В., Дья ков В.В., Гу мин Л.М./ Со вре мен ные
тен ден ции в ле че нии ос т ро го пи е ло не ф ри та у жен щин. / Фар ма те ка,
2004, №16, с. 34-38. 
7.
Morris A.B., Brown R.B., Sands M. / Use of rifampin in nonstaphylococcal, nonmycobacterial disease./ Antimicrobial Agents and
Chemotherapy, Jan 1993; v. 37, p. 1–7.
8.
Steffee CH, Morrell RM, Wasilauskas BL./ Clinical use of rifampicin during routine reporting of rifampicin susceptibilities: a lesson in selective
reporting of antimicrobial susceptibility data. / J. Antimicrob.
Chemotherapy, Oct 1997; v. 40, p. 595 - 598.
9.
Senneville E., Le Pogam M., Valette M, Cazaubiel M, et al. / Must bone
biopsy (BB) be performed in diabetic patients before treating osteomyelitis
of the foot with a Rifampin(Rif)-Levofloxacin(Lev) combination (RLC)? /
Materials of the 4th International Symposium on the Diabetic Foot (22–24
May, 2003, Noordwijkerhout, the Netherlands), O4, p. 24.

10. Бе ло усов Ю.Б., Ша ту нов С.М. / Ан ти бак те ри аль ная хи мио те ра пия.
Моск ва, 2001. с.130-135,148.
11. Бре гов ский В.Б., За лев ская А.Г., Зай цев А.А., Кар пов О.И., Кар по ва
И.А. Цвет ко ва Т.Л / По ра же ния ниж них ко неч но с тей при са хар ном
ди а бе те. / Моск ва - Санкт-Пе тер бург: «Ди ля», 2004. 
12. Tomasz A, Nachman S, Leaf H. / Stable classes of phenotypic expression of meticillin resistant clinical isolates of staphylococci. / Antimicrob.
Agents Chemoter., 1991, v. 163, p. 514-523.
13. Dang C., Prasad Y., Boulton A. et al. / Methicillin resistant Staphylococcus aureus
in the diabetic foot clinic: a worsening problem. / Abstractbook of the 3rd EASD
Diabetic Foot Study Group Meeting (Balatonfured, Hungary, 2002), p. 127.
14. Archibald L, Phillips L, Monnet D et al. / Antimicrobial resistance in isolates
from inpatients and outpatients in the United States: increasing importance
of the intensive care unit / Clin Infect Dis, 1997, v. 24, p. 211–215.
15. Зай цев А.А, Кар пов О.И. / Пер спек ти вы ис поль зо ва ния мок си ф лок са ци на при тя же лых ин фек ци ях / Фар ма те ка, 2004, №16, с. 8–11.
16. Jones M, Staples A, Critchley I, et al. / Benchmarking the in vitro activity
of moxifloxacin against recent isolates of S. pneumoniae, M. catarralis
and H. influenzae. A European multicentre study. / Diagn. Microb.
Infect. Dis., 2000, v. 37, p. 203-211.
17. Micek S. T., Lloyd A.E., Ritchie D. J., Reichley R. M., et al. /
Pseudomonas aeruginosa Bloodstream Infection: Importance of
Appropriate Initial Antimicrobial Treatment/ Antimicrobial Agents and
Chemotherapy, Apr 2005; v. 49, p. 1306–1311.
18. Lipsky B. / Infectious problems of the foot in diabetic patients. / In: The
Diabetic Foot, 6th edition. Mosby, 2001., p.467-480.
19. Яков лев В.П., Яков лев С.В. /T.II Ра ци о наль ная ан ти ми кроб ная фар ма ко те ра пия, Моск ва, 2003,с.134-140.
20. Cunha B.A./ Antibiotic resistance: a historical perspective / Seminars in
respiratory and critical care medicine, 2000, vol. 21, p. 3–8.

3/2007

ДД

иабетическая нефропатия (ДН) – одно из серьезных осложнений длительно некомпенсированного сахарного диабета (СД). Терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ТХПН)
как исход ДН занимает первое место среди причин
смертности больных СД 1 и уступает лишь сердечнососудистым и онкологическим заболеваниям у больных СД 2. 
В развитых странах мира (США, Япония, Германия)
ДН вышла на первый план в структуре почечных заболеваний, требующих заместительной почечной терапии (ЗПТ), и занимает 20–44% всех диализных мест [1].
Потребность в ЗПТ у больных диабетом с ТХПН в
нашей стране не уступает таковой в развитых странах.
Однако в 2003 г. эти пациенты занимали лишь 10,4%
диализных мест на гемодиализе (ГД) и 10,8% – на перитонеальном диализе (ПД) [2]. 
Основная причина столь серьезного отставания обусловлена низким уровнем обеспеченности ЗПТ в целом по
стране. Тем не менее наметились перспективы решения
этой проблемы. Так, ежегодный прирост обеспеченности
ЗПТ по стране на протяжении 1999–2003 гг. составил 9,9%,
что соответствует общемировым тенденциям [3]. 
Благодаря ГД, ПД и трансплантации почки, появилась возможность увеличить продолжительность жизни,
обеспечить максимально возможную социальную активность больных СД с ТХПН. Тем не менее выживаемость
пациентов с ДН с ТХПН значительно ниже, чем больных
с нефропатиями недиабетического генеза. По данным
мировой литературы, трехлетняя выживаемость пациентов с СД на ГД составляет 45%, в то время как у больных
без ДН – 68%. Тот же показатель у пациентов с СД при
лечении ПД составляет от 40 до 60% [4–9].
Низкая продолжительность жизни пациентов с ДН с
ТХПН на диализе обусловлена прежде всего высокой
частотой развития других серьезных осложнений СД, в
частности синдрома диабетической стопы (СДС).
Распространенность СДС составляет в среднем 4–10%
среди пациентов с СД [10]. По данным зарубежных авторов [11–14], у больных СД c началом развития ТХПН
(уремии), риск СДС возрастает в 10 раз. C началом ЗПТ
частота СДС значительно увеличивается [12–14]. 

В наиболее масштабном исследованим [14] наблюдали 466 больных СД с ТХПН, находящихся на диализе с 1978 по 2005 г. Частота СДС в данной группе составила 20,2%, из них в 68,1% случаев диабетические
язвы возникали через 17–50 мес после начала терапии
диализом. Отмечено также, что прирост частоты СДС
у пациентов, находящихся на ГД, превышал таковой в
группе ПД.
В России данные о распространенности СДС у пациентов, получающих ЗПТ, отсутствуют. В нашей стране
проблема поражения нижних конечностей у больных
СД с ТХПН практически не изучалась. В зарубежной
литературе также имеются лишь единичные работы,
рассматривающие данный вопрос. Таким образом, эта
проблема явно недооценивается [15, 16]. 
Ампутации нижних конечностей у пациентов с СД
производятся в 17–45 раз чаще, чем у пациентов без
нарушения углеводного обмена, и являются одним из
самых серьезных осложнений, определяющих высокий
риск летальности [10, 15, 17, 18]. Частота ампутаций
среди пациентов с ТХПН (различного генеза) во много
раз выше, чем в среднем в популяции [19]. Риск ампутаций у больных СД с ТХПН в 10 раз выше, чем в общей
популяции пациентов с диабетом. Например, в США
частота ампутаций нижних конечностей в данной группе пациентов превышает 14%. Из 100 больных СД с
ТХПН за 9 мес ампутации были выполнены в 7% случаев [16]. По данным английских исследователей, исходом диабетических язв у больных СД с ТХПН в 68,1%
случаев являются высокие ампутации, из них 56%
завершаются летальным исходом [14].
Частота ампутаций у больных СД с ТХПН, находящихся на диализе, не только превышает ее у больных
без уремии, но и у пациентов с ТХПН, не получающих
терапию диализом [12].
Таким образом, больные СД с ТХПН, получающие
ЗПТ, являются группой высокого риска СДС и ампутаций нижних конечностей [11, 12, 20–23 ]. 
Можно выделить несколько факторов риска развития СДС у больных этой группы. 
1. Классические (общие для всей популяции пациентов с СД): диабетическая полинейропатия, поражения

Эпидемиология и патогенетические 
факторы синдрома диабетической стопы 
у больных с терминальной стадией 
хронической почечной недостаточности,
находящихся на диализе

Е.В. Бублик1, Г.Р. Галстян2

1ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий 
(дир. – чл.-корр. РАМН Г.А. Мельниченко);

2Кафедра эндокринологии ФПНПК ММА им. И.М. Сеченова 
(зав. – акад. РАН и РАМН И.И. Дедов), Москва