Современные подходы к инсулинотерапии при сахарном диабете типа 2

Современные подходы к инсулинотерапии 
при сахарном диабете типа 2 

I Л.Ю. Майоров. Е.В. Суркова. Г.Р. Галстян. Л.В. Цибина 

(дир. - акад. РАН и РАМН И.И. Дедов) 
РАМН, 
Москва 

ГУ Эндокринологический 
научный 
центр 
| 

Ч

исло больных сахарным диабетом (СД) типа 
2. требующих лечения инсулином, неуклонно 
возрастает, уже давно превысив 
количество 
больных СД типа 1. В настоящее время около 30% 
всех бальных СД типа 2 получают инсулин [24]. Из 
новой 
классификации 
сахарного 
диабета (ВОЗ. 
1999) исключены термины инсулинзависимый 
и инсулинне зависимый 
сахарный диабет (оставлены — СД 
типа 1 и 2к это подчеркивает тот факт, что необход ю ю с т ь в инсулинотерапии не является исключи. ьной характеристикой СД типа 1, но может определяться иелым рядом причин и при СД типа 2. 
При этом показания к назначению инсулина, и выбор тактики инсулинотерапии при СД типа 2 дале-е так однозначны, как при СД типа 1. 
Продолжительность периода от дебюта заболевания до начала инсулинотерапии сильно варьирует и 
зависит от ряда факторов. Наиболее значимый среди 
них — снижение функциональных возможностей ?• .ж и развитие относительной инсулинопении. В 
других случаях потребность в инсулине может быть 
сжииена усилением фактора инсулинорезистентности вследствие присоединения 
интеркуррентных 
заболеваний, нарастания массы тела, беременности, 
определенных медикаментов и т.д. 
С позиции патофизиологии, инсулинотерапия может в определенной степени компенсировать все три 
п и в н ы х дефекта, характерных для СД типа 2: недостаточность секреции инсулина, избыточную продукглюкозы печенью и снижение периферической 
изации глюкозы [1, 16]. Положительные эффекты инсулинотерапии, особенно улучшение эндогенной секреции инсулина и уменьшение инсулинорезистентности, могут быть отчасти вторичными за 
счет снижения гликемии — уменьшения «глюкозотоксичности». Так называют феномен негативного влияния гипергликемии на способность р-клеток секретировать адекватные количества инсулина в ответ на 
поступление глюкозы, а также усугубление инсулинорезистентности и продукции 
глюкозы 
печенью. 
Таким образом, гипергликемия является не только 
следствием, но и причиной последующего ухудшения 
метаболического контроля у больных СД. Клинически значимое снижение уровня гликемии, которое в 
ряде случаев может быть достигнуто исключительно 
применением инсулина, приводит к улучшению чувствительности к инсулину, секреции инсулина и снижению продукции глюкозы печенью [5, 30]. 

К сожалению, аля рутинной практики характерно, 
во-первых, запоздалое назначение инсулина больным 
СД типа 2, а во-вторых, неудоалелворительная компенсация диабета у больных, уже получающих инсулинотерапию. Одной из причин такой ситуации является недостаток четких практических рекомендаций, 
касающихся инсулинотерапии при СД типа 2. 

Цели инсулинотерапии при СД типа 2 
Цели назначения инсулина при СД типа 2 могут 
быть сформулированы следующим образом: предупреждение келоацидоза и диабетической комы; устранение 
симптомов 
гипергликемии/глюкозурии 
(полиурии, жажды, потери массы тела и т.д.); снижение частоты и выраженности инфекционных процессов; предупреждение микро- и макрососудистых 
осложнений при высоком риске их развития и/или 
приостановление прогрессирования уже имеющихся 
осложнений. 

Некоторые из перечисленных 
целей 
являются 
ближайшими, они очевидны 
(достижение 
первых 
трех целей приводит к улучшению 
самочувствия 
больного) и относительно легко достигаются. Профилактика поздних осложнений СД — цель, которая 
носит отдаленный и менее очевидный характер, в 
связи с чем ее достижение сопряжено с большими 
трудностями. 

Показания к инсулинотерапии 
/. Временная 
инсулинотерапия. 

Менее всего поалежат обсуждению 
следующие 
ситуации, требующие временного назначения инсулина: беременность, крупные хирургические вмешательства, серьезные заболевания инфекционного и 
воспалительного характера, целый ряд острых состояний (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелые травмы и т.д.). 

Для беременных с СД типа 2, так же, как и с СД 
типа 1, поддержание 
нормогликемии 
обязательно 
для хорошего состояния плода и матери, а применение 
пероральных 
сахароснижаюших 
препаратов 
(ПСП) противопоказано. Больным с тяжелыми инфекциями или нуждающимся в крупных хирургических вмешательствах предпочтительно вводить и н сулин в интенсифицированном режиме и поддерживать уровни гликемии, близкие к норме. Следует 
отметить, что на практике чрезмерные опасения по 
поводу развития гипогликемии нередко приводят к 
тому, что и на инсулинотерапии уровень гликемического контроля остается неудовлетворительным. 

2. Впервые выявленный 
СД типа 2. 

У некоторых впервые выяаленных больных с предположительным диагнозом СД типа 2 на деле имеет 
место так называемый медленно 
прогрессирующий 

3 
51