Нарушения липидного обмена при сахарном диабете: современные концепции и лечение

Н
а
р
у
ш
е
н
и
я 
л и п и д н о г о 
о
б
м
е
н
а 
п р и 
с
а
х
а
р
н
о
м 

д и а б е т е : 
с
о
в
р
е
м
е
н
н
ы
е 
к о н ц е п ц и и 
и 
л е ч е н и е 

Х.Е. Родбард 

Georgetown University, Washington, DC, USA 

HELENA W. RODBARD, MD FACP MACE 
DYSLIPIDEMIAS IN DIABETES 
Georgetown University, Wahington, DC, USA 

Cardiovascular diseases (CVD) are responsible for 75% of the 
morbidity and mortality in patients with type 2 diabetes. Diabetes 
accelerates plaque formation and progression in coronary, cerebrovascular and peripheral arteries. Patients with diabetes obtain less benefit 
from invasive procedures such as angioplasty and coronary revascularization than do patients without diabetes. Survival following a cardiovascular event is lower in patients with diabetes, particularly in 
women. It is estimated that 50% of patients have CVD at the time of 
diagnosis with diabetes. This emphasizes the importance of early diagnosis and aggressive treatment of comorbidities and risk factors. 
Dyslipidemias in diabetes are characterized by elevated triglycerides, 
small dense LDL, and decreased HDL. The atherosclerotic process is 
associated with inflammatory changes with deposition of lipids in the 
arterial walls. Diabetes also accelerates this process by altering the 
structure and function of circulating lipoproteins. In a seven year study 
in a population in Finland, the incidence of myocardial infarctions 

(MI) in patients with diabetes without a prior MI was similar to 
patients without diabetes but with a previous MI. Thus, there is a linkage between diabetes and CVD at epidemiologic and pathophysiologic levels, and the National Cholesterol Education Program Adult 
Treatment Panel (NCEP ATP-III) designated diabetes as a CVD risk 
equivalent. Treatment of LDL cholesterol is the first priority, followed 
by HDL and triglycerides: the goals are LDL < 100 mg/dL, HDL > 40 
mg/dL in men or HDL > 50 mg/dL in women, and triglycerides < 150 mg/dL. Statins are the drugs of choice. Benefits of 
aggressive lipid management with statins have been shown in primary 
prevention studies (AFCAPS /TexCAPS, ASCOT) and secondary prevention studies (4S, CARE, LIPID, HPS) in patients with varying 
degrees of dyslipidemias and other risk factors. The Heart Protection 
Study (HPS) has shown that high risk patients benefit from statins 
regardless of the LDL levels. Other drugs, e.g., fibrates, nicotinic acid, 
bile acid sequestrants have a role in selected patients. A new class of 
drag, ezetimibe, blocks cholesterol absorption in the gastrointestinal 
tract: it is synergistic with the statins and effective as a single agent 
when statins are contraindicated. Aggressive therapy to treat diabetic 
dyslipidemias has been shown to reduce the risk of CVD. 

Э

пидемиология. При диабете в 2-4 раза повышается риск возникновения сердечно-сосудистых расстройств, которые у л и ц е диабетом типа 2 (СД 2) обусловливают 75% общей заболеваемости 
и смертности. 
Диабет 
ускоряет 
развитие атеросклероза, который нередко начинается еще до появления клинических признаков и 
установления гипергликемии. На момент выявления диабета у половины больных уже имеется 
ишемическая болезнь сердца. Это свидетельствует 
о важности ранней диагностики и интенсивного 
лечения 
гипергликемии 
и сопутствующих 
расстройств. Усиливаются также образование бляшек 
и атеросклеротические изменения в коронарных 
артериях, мозговых и периферических сосудах. У 
больных диабетом, особенно у женщин, повышается смертность в результате сердечно-сосудистых 
расстройств. При диабете снижена 
эффективность таких процедур, как ангиопластика и реваскуляризация коронарных сосудов. 

Семилетнее исследование большой популяции в 
Финляндии показало, что инфаркт миокарда (ИМ) 
у больных диабетом, ранее не имевших ИМ, встречался так же часто, как у лиц без диабета, перенесших ИМ [1]. Ввиду тесной взаимосвязи между диабетом 
и 
сердечно-сосудистыми 
заболеваниями 
(ССЗ) на эпидемиологическом и патофизиологическом уровнях Национальная программа распространения знаний о холестерине среди взрослых (NCEP 
ANР-III) определяет диабет как эквивалент риска 

ССЗ [2]. Больным диабетом показана такая же терапия, как и лицам с ИБС. 

Клинические аспекты. Повышенный риск ССЗ 
у больных 
СД 
обусловлен 
высокой 
частотой 
различных факторов риска. В Британском проспективном 
исследовании 
сахарного 
диабета 
(UKPDS) повышенный риск ССЗ ассоциировался 
с высокими 
уровнями 
холестерина 
ЛПНП 
и 
ЛПВП, триглицеридов и HbAlc, а также высоким 
систолическим давлением, высокой 
концентрацией глюкозы натощак, с курением и ИМ с фатальным и нефатальным исходом при СД типа 2. 
Повышенная концентрация холестерина ЛПНП 
была наиболее достоверным предиктором сердечно-сосудистых заболеваний. 

У больных СД типа 2 дислипидемия часто сопровождается количественными и качественными 
нарушениями содержания и обмена липопротеинов. 
Наиболее 
распространенными 
расстройствами являются гипертриглицеридемия и снижение уровня холестерина ЛПВП. При СД типа 2 
преобладают мелкие плотные гранулы ЛПВП, повышающие риск атеросклероза, поскольку они 
быстрее проникают через стенки сосудов, чем 
обычные частицы ЛПВП. Кроме того, мелкие 
плотные частицы обладают повышенной чувствительностью к окисляющим соединениям, а сродство их связывания с рецепторами ЛПВП ниже 
по сравнению с промежуточными или «легкими» 
формами ЛПВП. 

2/21 
2 0