Клинические, иммунологические и генетические особенности медленно прогрессирующего аутоиммунного диабета

О б з о р ы 

К л и н и ч е с к и е ! 
и м м у н о л о г и ч е с к и е 
и 

г е н е т и ч е с к и е 
о
с
о
б
е
н
н
о
с
т
и 
м
е
д
л
е
н
н
о 

п
р
о
г
р
е
с
с
и
р
у
ю
щ
е
г
о 
а у т о и м м у н н о г о 
д и а б е т а 

И.В. Кононенко, О.М. Смирнова 

ГУ Эндокринологический 
научный центр I 

(дир. - акад. РАН и РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва I 

В

типичных случаях определение типа сахарного 
диабета (СД) не вызывает диагностических трудностей. Считается, что СД типа 1 развивается 
у молодых пациентов («ювенильный» тип) и характеризуется острым началом с развитием кетоацидоза и быстро ухудшающимся состоянием больного. 
СД типа 2 более характерен для «полных» пожилых 
больных, при этом компенсация углеводного обмена достигается соблюдением диеты и назначением 
пероральных 
сахароснижающих 
препаратов 
(ПССП). Однако довольно часто вопросы о типе СД 
возникают при развитии заболевания в возрасте 3050 лет, при нетипичной клинической картине СД 
типа 2, например, у худых больных [12], пожилых 
больных с кетонурией, при ранней неэффективности ПССП [33]. 

Основная идея, предложенная Т. Kuzuya и A. Matsuda и лежащая в основе современной классификации СД, — это четкое 
выделение этиологического фактора развития СД [27]. При этом 
дефект или процесс, ведущий к СД, может быть определен на 
любой стадии заболевания, в том числе и на доклинических стадиях. Авторы предлагают различать этиологические критерии и 
критерии, определяющие степень дефицита или действия инсулина. Согласно классификации [11, 34], в основе развития СД 
типа 1 лежит деструкция р-клеток и абсолютная инсулиновая недостаточность. Разрушение р-клеток в большинстве случаев среди европейской популяции имеет аутоиммунную природу и обусловлено врожденным отсутствием или потерей толерантности к 
аутоантигенам р-клеток. У ряда пациентов признаки аутоиммунного процесса отсутствуют, и эти случаи классифицируются как 
идиопатический СД типа 1 [11, 34]. В основе СД типа 2 предполагают наличие периферической инсулинорезистентности, которая сочетается с дефектом секреции инсулина. 

Ранние стадии доклинического периода СД типа 1 характеризуются появлением клонов аутореактивных Т-лимфоцитов, 
продуцирующих цитокины, что приводит к разрушению р-клеток. В качестве первичных аутоантигенов, вызывающих при определенных условиях пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов, рассматривают инсулин, глютаматдекарбоксилазу, heatshock protein 60, фогрин. В ответ на разрушение р-клеток 
плазматические клетки секретируют аутоантитела к различным 
антигенам р-клеток, которые не принимают непосредственного 
участия в аутоиммунной реакции. Данные аутоантитела относятся к классу Ig G и рассматриваются как иммунологическте маркеры р-клеточной деструкции [3, 30]. Выделяют островково-клеточные аутоантитела (ICA, совокупность аутоантител к различным цитоплазматическим антигенам р-клеток); специфические 
только для р-клеток аутоантитела к инсулину, к изоформам 
глутаматдекарбоксилазы с молекулярной массой 65 ООО и 67 ООО 
(GAD 65, GAD 67), к фосфотирозинфосфатазе (1А-2), фогрину. 
Аутоантитела к антигенам р-клеток являются важнейшими маркерами аутоиммунной деструкции р-клеток и их появление при 
типичном СД типа 1 задолго предшествует развитию клинической картины СД [2]. Аутоантитела к островковым клеткам появляются в сыворотке за 5-12 лет до клинических проявлений 
СД, их титр увеличивается на поздней стадии доклинического 
периода. Было обнаружено влияние на уровень антител и, следовательно, на степень аутоиммунного процесса таких факторов, 
как возраст дебюта заболевания, пол, этническая принадлежность [24, 54, 57]. При СД типа I было показано, что в отличие 
от ICA, 1АА аутоантитела к GAD могут персистировать в течение 40 лет от момента постановки диагноза. 

СД типа 1 среди взрослого населения встречается чаще, чем было принято считать ранее [56]. В 
60% случаев СД типа 1 развивается после 20 лет. Дебют СД у взрослых может иметь различную клиническую картину. Описано асимптоматическое развитие СД типа 1 [16] у лиц (родственники больных 
СД типа 1 первой и второй степени родства) с положительным 
титром 
аутоантител 
к 
(з-клеткам, 
когда диагноз СД был поставлен только по результатам 
перорального 
глюкозотолерантного 
теста 
(глюкоза натощак соответствовала нормальным значениям). 

Классический вариант течения СД типа 1 с развитием состояния кетоацидоза в дебюте заболевания также встречается во взрослой популяции. Описано развитие СД типа 1 во всех возрастных группах, вплоть до девятой декады жизни [60]. Однако 
дебют СД типа 1 у взрослых может иметь клиническую картину, сходную и с клинической картиной 
дебюта СД типа 2. 

Предположения о существовании особого варианта течения 
СД типа 1 у взрослых впервые возникли в средине 80-х годов. 
L. Groop и соавт. [17] опубликовали данные о высокой частоте 
встречаемости аутоантител к цитоплазматическому антигену р~ 
клеток у взрослых пациентов Финляндии с СД типа 2. Наблюдаемая ими группа больных с изначальным диагнозом «СД типа 2» 
имела следующие характеристики: возраст дебюта заболевания 
старше 35 лет, как минимум в течение 6 мес. отсутствие кетонурии и кетоацидоза на фоне лечения диетой или пероральными 
сахароснижающими препаратами. Одновременное определение у 

4 2