Возможности сохранения нижней конечности при критической ишемии у больных сахарным диабетом

Возможности сохранения нижней 
конечности при критической ишемии 
у больных сахарным диабетом 

А.В. Покровский, В.Н. Дан, А.В. Чупин, А.Ф. Харазов 

(дир. - акад. РАМН В.Д. Федоров) 
РАМН, 
Москва 

Институт 
хирургии 
им. А.В.Вишневского 
| 

П

оражение магистральных артерий нижних конечностей при сахарном диабете (СД) наблюдается в 3-5 раз чаще, чем при изолированном 
атеросклерозе. Высказывается мнение, что существует тесная генетическая связь между СД типа 2 и атеросклеротическими процессами в артериях [1]. Течение атеросклероза при диабете гораздо агрессивнее, у 
больных диабетом 
частота встречаемости 
критической ишемии примерно в 5 раз выше, чем в остальной популяции; трофические нарушения развиваются 
у 10% пациентов с СД в пожилом возрасте. При выявлении критической ишемии пациент с диабетом 
оказывается перед альтернативой потери конечности 
в ближайшие 6 мес. — около 40-50% ампутаций нижних конечностей по поводу периферической артериальной недостаточности выполняется у больных диабетом. Результаты исследования Basle показали, что 
«высокие» ампутации выполняются в 11 раз чаше при 
СД, чем у остатьных пациентов, причем ампутации 
требуются у более молодых людей [TASC 2000]. 

Означает ли сказанное, что больной, страдающий 
СД, при появлении болей в покое и/или трофической язвы обречен на высокую ампутацию? 

В отделении хирургии сосудов Института хирургии 
им. А.В.Вишневского РАМН с января 1990 г. по январь 2001 г. обследовались и проходили лечение 124 
больных с клинической картиной критической ишемии нижних конечностей на фоне поражения артерий ниже паховой связки — бедренно-подколенного и 
подколенно-берцового сегментов - атеросклерозом и 
СД. Средний возраст пациентов составил 
62.8±9.4 
(42-86) лет. причем больных старше 70 лет было 29%. 
Мужчины госпитализировались чаше 59.7%. 

Основной 
жалобой 
у госпитализированных 
больных были боли в покое в нижней конечности различной интенсивности, но требующие обезболивания в 
течение 2 нед.. то есть хроническая ишемия III степени по классификации А.В. Покровского (1978). У 
106 (85,5%) пациентов были язвенно-некротические 
поражения стопы и голени, или ишемия IV степени. 
В «Second European Consensus Document on Chronic 
Critical Leg Ischemia* [4] эти две крайние степени 
ишемии объединяются в понятие критической ишемии, тем самым обозначая группу больных, которым 
без соответствующего лечения в течение 6 мес. грозит высокая ампутация пораженной конечности. В 
этом же документе даны с помощью инструментальных методов критерии подтверждения 
критической 
ишемии: лодыжечное давление меньше 50 мм рт.ст. и 

пальцевое — меньше 30 мм рт. ст.; транскутанное напряжение кислорода меньше 30 мм рт. ст.. 

Но при детальном расспросе пациента можно было выяснить, что до поступления его в течение некоторого 
времени 
беспокоили 
боли 
в 
икроножных 
мышцах при ходьбе, быстро проходящие после остановки и кратковременного отдыха, то есть «низкая» 
перемежающаяся хромота (ишемия II степени). К сожалению, существование диабетической полинейропатии уменьшает болевой синдром как в покое, так и 
при нагрузке. Поэтому ранние признаки артериальной недостаточности зачастую отсутствуют, и первичное обращение пациентов происходит, как правило, 
уже при натичии язвенно-некротических поражений. 

При осмотре больного, 
помимо локализации язв и 
их характера, обращается внимание на дистрофические изменения кожи дистальных отделов конечности (выпадение волос, признаки гиперкератоза и гиперкеротические разрастания ногтевых пластинок), 
изменения окраски 
кожных 
покровов 
(бледность, 
цианоз). 
При 
пальпации 
наблюдалось 
снижение 
температуры кожных покровов пораженной конечности по отношению к непораженной. 

Важно было определить и сравнить пульсацию артерий на симметричных участках конечностей (табл. 1). 

Вторым важным пунктом в осмотре пациентов яалялась аускультация артерий в типичных точках (табл. 2). 

У больных СД часто имеется поражение других сосудистых бассейнов (коронарных артерий и брахиоиефальных артерий) при отсутствии явной клинической 
картины. Поэтому необходимо проводить аускультацию и брахиоцефальных артерий, что позволит не 
«пропустить» поражение, например, сонных артерий. 

Таблица I 

Точки определения пульсации артерий 

Название артерии 
Место определения пульсации 

Брюшная аорта 

По средней линии живота от мечевидного отростка до пупка 

Подвздошные артерии 

На линии, проведенной от пупка до 

точки между внутренней и средней 

третью паховой связки 

Бедренная артерия 

Под паховой связкой, между внутренней и средней третью 

Подколенная артерия 
Подколенная ямка 

Артерия тыла стопы 

Тыл стопы над клиновидными костями предплюсны (продолжение первого межплюсневого промежутка) 

Задняя берцовая артерия 
Ямка позади медиальной лодыжки 

28