Нарушения движений глаз в неврологической практике

Москва 
ИНФРА-М 
2014

НАРУШЕНИЯ 
ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗ  
В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ 
ПРАКТИКЕ

УЧЕбНОЕ ПОСОбИЕ 

В.Н. Григорьева

госудАРствеННое бюджетНое обРАзовАтельНое 
учРеждеНИе высшего пРоФессИоНАльНого обРАзовАНИя 
«НИжегоРодскАя госудАРствеННАя МедИцИНскАя АкАдеМИя» 
МИНИстеРствА здРАвоохРАНеНИя РФ

В.Н. Григорьева
Нарушения движений глаз в неврологической практике. Учеб. пособие. — М.: ИНФРА-М, 2014. — 160 с. — (высшее образование).

ISBN 978-5-16-006836-7
Нарушения движений глаз широко распространены в практике врача-нев
ролога, однако их клиническая диагностика нередко представляет трудности. 
в данной книге представлены значимые для клинициста сведения об анатомофизиологических основах движений глаз и описаны глазодвигательные и близкие к ним расстройства, систематизированные по этиологии, механизмам развития и клиническим особенностям. Особое внимание уделяется нарушениям 
движений глаз при ишемическом инсульте. Текст подробно иллюстрирован.
Учебное пособие предназначено для обучающихся неврологии интернов 
и ординаторов.

УДК 616.8(075.8)
ББК 56.12я73

Г83

УДК 616.8(075.8)
ББК 56.12я73
Г83

ISBN 978-5-16-006836-7
© Григорьева в.Н., 2013

Подписано в печать 25.05.2013. 
Формат 60×90/16. 
Бумага офсетная. Гарнитура «Newton». Печать офсетная.
Усл. печ. л. 10,0. Уч.-изд. л. 10,8

Тираж 500 экз. Заказ №                
Цена свободная. 
TK 209900-12329-250513

ООО «Научно-издательский центр ИНФРА-М»
127282, Москва, ул. Полярная, д. 31в, стр. 1
Тел.: (495) 380-05-40, 380-05-43. Факс: (495) 363-92-12
E-mail: books@infra-m.ru        http://www.infra-m.ru

Рецензенты: 
В.П. Носов, д-р мед. наук, проф. кафедры госпитальной терапии им. 
в.Г. вогралика ГБОУ вПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России;
А.А. Смирнов, д-р мед. наук, проф. кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ вПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России

ПРЕДИСЛОВИЕ

Нарушения движений глаз весьма распространены и встречаются 
в клинической практике невролога очень часто. Спектр такого рода 
нарушений широк. Он включает как расстройства, вызванные слабостью наружных мышц глаза при поражениях черепных нервов, 
нервно-мышечных соединений или самих мышц, так и неврологические синдромы надъядерного уровня (параличи взора, косая девиация, межъядерная офтальмоплегия и др.). Отдельное место занимают 
расстройства модуляции движений глаз, такие как нистагм, изменения следящих движений глаз, нарушения конвергенции и вестибулоокулярного рефлекса. Знание причин и клинических особенностей 
соответствующих симптомов и синдромов необходимо для своевременной постановки правильного нозологического диагноза. Между 
тем имеющиеся отечественные учебники и учебные пособия для неврологов предоставляют достаточно краткие и подчас разрозненные 
сведения по вопросам диагностики и дифференциальной диагностики 
нарушений движений глаз. Изучение данной проблемы осложняется еще и тем, что требует обращения к многочисленным анатомическим данным, в то время как объем иллюстративного материала по 
анатомии в имеющихся учебных изданиях, как правило, недоста точен.
Данное учебное пособие ставит своей задачей восполнение этого 
пробела. В нем кратко описаны анатомо-физиологические основы 
непроизвольных и произвольных движений глаз и синдромы их нарушений, систематизированные по этиологии, механизмам развития 
и клиническим особенностям. Особое внимание уделено глазодвигательным расстройствам, возникающим при ишемических инсультах, поскольку постановка клинического диагноза в экстренных 
ситуациях, к которым относится инсульт, должна осуществляться 
в сжатые сроки, а ошибки приводят к неверной тактике ведения больного и, следовательно, ухудшают прогноз. Текст иллюстрирован наглядными схемами и рисунками.
Учебное пособие предназначено для обучающихся неврологии 
интернов и ординаторов.

ВВЕДЕНИЕ

Нарушения движений глаз занимают важно место в семиотике 
заболеваний нервной системы и могут отмечаться при цереброваскулярной патологии, нейроинфекциях, черепно-мозговой травме, 
наследственных, нейродегенеративных, демиелинизирующих и других заболеваниях. Врач-невролог встречает такого рода расстройства 
в своей практической деятельности почти ежедневно. Однако механизмы развития, проявления и степень тяжести нарушений движений 
глаз у неврологических больных столь многообразны, что их клиническая диагностика нередко представляет трудности. Между тем распознание характера этих нарушений, синдромальный и топический 
диагнозы являются важными шагами на пути к правильному нозологическому диагнозу, установление которого, в свою очередь, необходимо для адекватной терапии больного. Все это определяет важность 
знания неврологом основных симптомов и синдромов нарушений 
движений глаз, а также их особенностей в зависимости от локализации поражения и природы заболевания.
Данное учебное пособие включает анатомо-функциональные сведения о строении и иннервации мышц глаза, взаимосвязи вестибулярной системы с движениями глаз и церебральных механизмах регуляции взора. Детально описаны клинические методы исследования 
движений глаз и даны возможные интерпретации глазодвигательных 
расстройств, нистагма и парезов взора. Представлены синдромы нарушений движений глаз, характерные для разных уровней поражения 
нервной системы, а также разной этиологии патологического процесса, включая не только неврологические заболевания, но и патологию мышц и нейромышечных соединений. Особое внимание уделено синдромам острого ишемического поражения головного мозга, 
в структуру которых наряду с другими симптомами также входят парезы взора, параличи мышц глаз и нистагм.
Книга предназначена для облегчения изучения ординаторами 
и интернами вопросов клинической диагностики и дифференциальной диагностики нарушений движений глаз в неврологии. Изучение 
этих вопросов осуществляется в рамках курса по топической диагностике заболеваний нервной системы в процессе самостоятельной 
подготовки к практическим занятиям, посвященным темам «Черепные нервы», «Сосудистые заболевания головного мозга», «Опухоли 
и травмы головного мозга». В пособие включены тестовые задания 
выборочного типа, приближенные к типичным для неврологической 

практики клиническим ситуациям. Ряд заданий цитирует вопросы 
для подготовки к экзамену по неврологии, необходимому для получения лицензии на ведение врачебной практики в США (Siegel A., 
H.Siegel, 2002; Anschel D.J., 2006; Cheng-Ching E. и соавт., 2011). Тесты сопровождаются развернутыми ответами, что позволяет оценить 
уровень усвоения изложенного в книге материала.

Глава 1.  
ДВИЖЕНИЯ ГЛАЗНЫХ ЯБЛОК. 
АНАТОМО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

Движения глазных яблок являются необходимым условием бинокулярного зрения и стереоскопического (глубинного) восприятия 
внешнего мира. Движения глазных яблок и зрение по своей сути неразделимы.

1.1. 
ТИПЫ ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗНЫХ ЯБЛОК

Движения глаз в норме содружественны (согласованны) и могут 
осуществляться либо в одном и том же направлении (конъюгированные движения), либо в противоположных направлениях (дисконъюгированные движения); в последнем случае глаза могут двигаться 
навстречу друг другу (конвергенция) либо расходиться в разные стороны (дивергенция).
Движения глаз могут быть произвольными и непроизвольными, 
физиологическими и патологическими.
В соответствии с другой классификацией различают такие типы 
движений глазных яблок, как саккады, плавное слежение, вестибулопозиционные движения и движения конвергенции и дивергенции 
(Ropper A.H., Brown R.H., 2005).
Саккады — точные и быстрые (около 200 мс) согласованные движения глазных яблок, происходящие одновременно в одном направлении, сопровождающиеся смещением линии взора и обеспечивающие фиксацию взгляда на интересующем объекте. Саккады могут 
возникать произвольно и рефлекторно. Произвольные саккады отмечаются при осознанном взгляде на предмет (саккада рефиксации) 
либо при переводе взора по команде направо, налево и т.п. (саккада, 
вызванная командой). Рефлекторная саккада возникает, когда внезапный зрительный или звуковой стимул вызывает рефлекторный 
поворот глаз в его сторону. Саккады необходимы для быстрого изменения зрительной фиксации с проецированием изображения нового 
интересующего объекта на область центральной ямки (fovea centralis). 
Саккады происходят столь быстро, что во время них человек не осознает сам факт движения глаз. Иногда быстрые движения глаз, амплитуда которых не превышает 1 углового градуса, обозначают как 
«микросаккады», а быстрые движения глаз амплитудой более 1 углового градуса — как «макросаккады». Корковый контроль саккад 
осуществляется лобной долей контралатерального полушария (Ropper A.H., Brown R.H., 2005).

Плавное слежение — это медленное перемещение глазных яблок 
при фиксации взора на перемещающемся объекте для удержания его 
в поле зрения и стабилизации изображения на сетчатке в зоне наиболее четкого видения, т.е. в области желтого пятна. Эти движения 
глазных яблок медленнее, чем саккад  ы, и по сравнению с ними в большей степени являются непроизвольными (рефлекторными). Корковый их контроль осуществляется затылочной долей (Victor M., Ropper A.H., 2002).
Вестибулярные рефлекторные движения (окулоцефалический и вестибулоокулярный рефлексы) — непроизвольные двигательные реакции глаз, которые возникают в ответ на раздражение вестибулярного аппарата и способствуют сохранению фиксации взора при движениях головы. Они опосредованы путями, идущими через ствол 
мозга от вестибулярных ядер продолговатого мозга к ядрам отводящего и глазодвигательного нервов.
Конвергенция — рефлекторные движения глазных яблок, необходимые для поддержания фиксации взора на предмете, который приближается на близкое расстояние к лицу. Дивергенция — рефлекторные движения глазных яблок, необходимые для фиксации взора на 
удаленном предмете. Конвергентно-дивергентные движения представляют собой одну из пар фузионных движений, т.е. движений, 
обеспечивающих такое положение глаз, при котором изображения 
объектов точно проецируются на идентичные, корреспондирующие 
точки сетчатки, что необходимо для слияния двух монокулярных 
картин в единый зрительный образ. Наряду с фузионной рефлекторной установкой обоих глаз (фузионный рефлекс) при конвергенции 
реализуется и рефлекс аккомодации: происходит сужение зрачков 
и расслабление цилиарной мышцы с увеличением кривизны поверхностей хрусталика, что создает возможность рассмотрения расположенного вблизи предмета.
В целом можно выделить пять основных функций системы движений глаз:
1) стабилизация изображения на сетчатке глаза;
2) фиксация взгляда на неподвижном объекте;
3) фиксация взгляда на движущемся объекте;
4) перевод взгляда и его фиксация на новом интересующем объекте;
5) поддержание бинокулярного зрения при разных расстояниях 
до объекта.
Эти функции обеспечиваются сложным комплексом структур 
нервной системы.

1.2. 
АНАТОМИЯ ВНУТРЕННИХ МЫШЦ ГЛАЗА

Различают наружные (поперечно-полосатые) и внутренние (гладкие) мышцы глаза.
Внутренние (гладкие) мышцы глаза обеспечивают подвижность 
радужной оболочки. Они представлены круговой мышцей радужки, 
или сфинктером зрачка (m. sphincter pupillae) и дилататором зрачка 
(m. dilatator pupillae). Еще одна гладкая мышца, а именно ресничная 
(m. ciliaris), изменяет кривизну и выпуклость хрусталика глаза, обеспечивая аккомодацию к разнофокусному видению.
Дилататор зрачка (m. dilatator pupillae) состоит из мышечно-эпителиальных клеток и получает симпатическую иннервацию. Преганглионарные симпатические нейроны расположены в цилиоспинальном центре в боковых рогах C8–D1,2 сегментов спинного мозга. Аксоны этих нейронов следуют транзитом через нижний и средний 
симпатические шейные ганглии и достигают верхнего ганглия шейного симпатического узла, где образуют синапсы с его нейронами. 
Постганглионарные аксоны идут в составе сплетения внутренней 
сонной артерии (ВСА), далее в полости черепа выходят из этого сплетения, проходят через тройничный (гассеров) узел, далее сопровождают глазной нерв (n. ophthalmicus) и носоресничный нерв (n. nasociliaris) и в конечном итоге в составе длинных ресничных нервов (nn. 
ciliares longi) проникают в глазное яблоко и иннервируют дилататор 
зрачка.
Круговая мышца радужки, или сфинктер зрачка (m. sphincter pupillae), 
образован циркулярной гладкомышечной тканью и расположен в радужной оболочке глаза в виде кольца, при сокращении которого отверстие зрачка суживается. Сфинктер зрачка получает парасимпатическую иннервацию из добавочного мелкоклеточного ядра глазодвигательного нерва.
Сокращение круговых волокон гладкой ресничной мышцы ведет 
к ослаблению ресничных складок и уменьшению просвета кольца, 
образованного ресничным пояском (он расслабляется), благодаря 
чему хрусталик становится более выпуклым. Ресничная мышца получает парасимпатическую иннервацию из непарного парасимпатического ядра Перлиа.

1.3. 
АНАТОМИЯ НАРУЖНЫХ МЫШЦ ГЛАЗА

Движения каждого глазного яблока обеспечиваются сокращением шести поперечно-полосатых (наружных, экстраокулярных) глазных мышц. К ним относятся латеральная, медиальная, верхняя и нижняя прямые мышцы (соответственно m. rectus lateralis, m. rectus me

dialis, m. rectus superior, m. rectus inferior) и верхняя и нижняя косые 
мышцы (m. obliquus superior и m. obliquus inferior).
Все прямые и верхняя косая мышцы начинаются в глубине глазницы от общего сухожильного кольца, охватывающего зрительный 
нерв и глазную артерию (a. ophtalmica), проходят вдоль стенок глазницы, проникают через влагалище глазного яблока и проникают 
в склеру. Прямые мышцы с помощью сухожилий, срастающихся со 
склерой, прикрепляются по четырем сторонам глазного яблока впереди от его экватора. Верхняя косая мышца перекидывается через 
хрящевое кольцо блока (trochlea), которое прикрепляется к блоковой 
ямке (fovea trochlearis) или блоковому выступу (spina trochlearis) на 
нижней поверхности глазничной части лобной кости на границе верхней и внутренней стенок глазницы. Затем верхняя прямая мышца 
резко поворачивает назад и вбок, проходит под верхней прямой мышцей и прикрепляется к склере на верхнелатеральной поверхности 
глазного яблока позади экватора (рис. 1).

а

б

M. rectus superior

M. rectus superior

M. obliquus inferior
M. rectus inferior

M. rectus lateralis

M. rectus lateralis

M. rectus medialis

M. obliquus superior

M. obliquus superior

M. rectus medialis

Рис. 1. Наружные мышцы глаза. а – вид на орбиту сверху; б – вид на орбиту сбоку

Нижняя косая мышца начинается от глазничной поверхности 
верхнечелюстной кости, латеральнее ямки слезного мешка, идет латерально, назад и вверх под глазным яблоком между нижней прямой 
мышцей и нижней стенкой глазницы и прикрепляется сухожилием 
к склере на латеральной поверхности глазного яблока позади экватора между нижней прямой и латеральной прямыми мышцами. Сухожилие нижней косой мышцы, расположенное под глазным яблоком, 
параллельно сухожилию верхней косой мышцы, расположенному 
над глазным яблоком (см. рис. 1).
Глазное яблоко удерживается в глазнице соединительнотканной 
сумкой (теноновой капсулой), прикрепленной к стенкам глазницы 
связками, и может свободно вращаться во всех направлениях вокруг 
трех осей: вертикальной, горизонтальной и сагиттальной.
Следует учитывать, что оптические оси и оси орбит не совпадают 
(рис. 2), поэтому результат сокращения наружных мышц глаза зависит от исходного положения глаза. На рис. 3 продемонстрированы 
различные эффекты сокращения верхней прямой мышцы, возникающие при разном исходном положении глаза в орбите.

 

 
Ось орбиты

23о
Зрительная 
(оптическая) ось

Рис. 2. Соотношение положений оптических осей и осей орбиты