Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных лекарственных средств и наркотических анальгетиков

НЕСТЕРОИДНЫХ 

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ 

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ 

И НАРКОТИЧЕСКИХ 

АНАЛЬГЕТИКОВ

Самара 2010

Министерство здравохранения и социального развития Росинской Федерации 
I осударственное образовательное учреждение 
высшего профессионального образования 
«Самарский государственный медицинский университет»

Н.В. Вакурова, Т.А. Азове ков а

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ 

НЕСТЕРОИДНЫХ

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ 

СРЕДСТВ И НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ

Учебное пособие

САМАРА 2010

УДК 615. 03: 615. 212: 615. 276 
ББК 52

Авторы:
Вакурова Нина Владимировна -  кандидат медицинских наук, доцент

кафедры профессиональных болешей и клинической фармакологии ГОУВПО 
«Самарский государственный медицинский университет»;

Азовскова Татьяна Александровна -  кандидат медицинских наук, ассистент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Вакурова Н.В., АзовсковаТ.А. Клиническая фармакология нсстеро- 
идных противовоспалительных лекарственных средств и наркотиче- 
ских анальгетиков: - Учебное пособие. Самара: 2010. 110 с.

Рецензенты:
В.В. Симерзин -  заведующий кафедрой факультетской терапии 
Самарскою государственного медицинскою университета, доктор медицинских наук, профессор.

АЛ1. Краснов -  заведующий кафедрой педагогики, психологии, 
психолингвистики Самарского государственного медицинского университета. кандидат медицинских наук, доцент.

Рассматриваются различные патофизиологические типы боли и общие принципы ее фармакотерапии.

Представлены современные классификации основных групп анальгетиков и 
противовоспалительных лекарственных средств, систематизированы основные 
фармакодинамические и фармакокинетические свойст ва ратных классов и оIдельных представителей лекарственных средств, применяемых для фармакотерапии болевого синдрома и воспалительного процесса при различных заболеваниях.

Информация о наиболее часто применяемых противовоспалительных и анальгетических лекарст венных средствах дает возможное и. определит ь их место и роль 
в проведении дифференцированной терапии у конкретною больного, обеспечит ь ее 
эффективность и безопасность.

Составлено в соответствии с программой преподавания клинической фармакологии в высших учебных заведениях. Предназначено д 1Я системы вузовского и последипломного профессионального образования врачей.

Учебное пособие утверждено и рекомендовано к изданию на заседании ЦКМС 
ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет».

1SBN 978-5-91830-015-2
О  СГМУ 2010 г.

ВВЕДЕНИЕ

Едва ли существует в клинической практике другой столь частый 
и разнообразный по характеру проявлений феномен, как боль.

Определение, данное Международной ассоциацией по изучению боли, звучит так:

«Боль -  неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, 
связанное с существующими или возможными повреждениями 
т кани или описываемое в терминах такого повреждения».

Согласно определениям Международной ассоциации по изучению боли (,1А8Р 1994), под «острой» (преходящей) болью следует понимать боль, обусловленную ос трым заболеванием, травмой 
и прекращающуюся по мере выздоровления и заживления ран.

<<Хронической» считают боль, продолжающуюся сверх нормального периода заживления и длящуюся более трех месяцев.

Выделяют патофизилологические типы боли:

1. Ноцицептивная (соматогенная) -  возникает при стимуляции поверхностных или глубоких тканевых рецепторов в ответ 
на травму или воспаление (артралгии. миалгии, висцеральные, 
ишемические боли).

2. Нейропатическая -  возникает вследствие повреждения нервных проводников в любой точке, начиная от афферентной проводящей системы до коры головного мозга. Обусловлена дисфункцией 
нервной клетки или аксона в результате их компрессии, воспаления. травмы, метаболических или дегенеративных изменений (невралгии, невропатии, центральные постинсультные боли).

3. Психогенная (боль психологической природы) -  не обусловлена 1 и 2 процессами, но сопровождается беспокойством и 
страданием.

Клиническая структура болевого синдрома гетерогенна и часто представляет собой сочетание симптомов, отражающих проявления соматогенной, невропатической и психогенной боли.

Разные пациенты по-разному ощущают боль, вызванную одними и геми же определенными повреждениями. Эти отличия

частично являются результатом генетических различий между 
людьми, но могут объясняться и психофизиологическими моду лирующими факторами.

Наиболее емкая, на наш взгляд, из существующих концепций 
(Ьоеяег .1.0.. 1982) рассматривает боль, как единый процесс - своеобразную иерархически подчиненную структуру, включающую 
в себя четыре основных взаимодополняющих уровня (рис. 1)

Рис. 1. Многофакторная концептуальная модель боли 
(по./.О. Ьоелег, 19Н2):

1) ноцицепция (импульсация от рецептивного поля);
2) боль (интеграция ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга):
3) страдание (негативное ощущение, генерированное в ЦНС и модулированное эмоциональными ситуациями, такими как острый или хронический стресс);

4) болевое поведение (моторно-мотивационный ответ организма, регулируемый всеми составляющими).

В ЦНС боль передается по следующим основным проводящим путям:

Специфический (неоспиноталамический) путь: задние рога 
спинного мозга —> специфические ядра таламуса —> кора задней 
центральной извилины.

4

Этот путь является малонейронным, быстрым, проводит пороговую, эмоционально неокрашенную, точно локализованную боль 
(тикритическая боль).

Неспецифический (палеоспинотаяамический) путь: задние 
рога спинного мозга —> неспецифические ядра таламуса •—> кора 
лобной и теменной долей.

Проводит подпороговую, эмоционально окрашенную, плохо 
локализованную боль (протопатическая боль).

Этот путь является медленным, многонейронным, так как образует многочисленные коллатерали к продолговатому мозгу, ретикулярной формации, лимбической системе, гиппокампу. Подпороговые болевые импульсы подвергаются суммации в таламусе.

Проводимые по неспецифическому болевому пути импульсы 
возбуждают эмоциональные центры лимбической системы, вегетативные центры гипоталамуса, продолговатого мозга. Именно 
поэтому боль сопровождается страхом, тягостными переживаниями. учащением дыхания, пульса, подъемом АД, расширением 
зрачков, повышением свертываемости крови и содержанием в ней 
сахара, диспепсическими расстройствами.

В передаче боли принимают участие 2 типа нервных волокон:
1. Быстрые миелинизированные А-дельта волокна (отвечают 
за проведение острой локализованной боли).

2. Медленные немиелинизированные С-волокна (отвечают за 
проведение плохо локализованной «тупой» боли).

Интенсивность боли регулируется эндогенными медиаторами:
1. Периферические алгогенные субстанции:
-  гистамин;
-  кинины;
-  простагландины (ПГ);
-  оксид азота (N0) (усиливает выброс из терминалей глутамата и аспартата);

-  ацетил холин;
-  калий;
-  аденозин.

5

2. Субсгации, участвующие в передаче болевых ощущений:

-  субстанция Р;
-  нейрокинины А и Ь;
-  аминокислоты (глутамат, аспартаг).

Действию болевой ноцицептивной системы противодействует 
антиноцицептивная система, основные нейроны которой локализованы в околоводопроводном сером веществе. Их аксоны образуют 
нисходящие пути к продолговатому и спинному мозгу и восходящие 
пути к ретикулярной формации, таламусу, гипоталамусу, лимбической системе, базальным ганглиям и коре головного мозга.

Медиаторы антиноцицептивной системы:
-  серотонин;
-  энкефалины (метэнкефалин и лейэнкефалин. имеющие в 
качестве концевых аминокислот соответственно метионин 
и лейцин);

-  эндорфины.
Энкефалины и эндорфины возбуждают опиатные рецепторы.
Следует отметить, что хроническая боль сопровождается увеличением содержания в спинно-мозговой жидкости уровня субстанции Р на фоне снижения концентрации серотонина, что может вести к снижению «болевого порога».

Проблема оптимального купирования боли является наиболее актуальной в здравоохранении.

Обезболивание, иначе купирование боли, включает в себя:
-анестезиологическое пособие при операциях и в ближайшем послеоперационном периоде;

-купирование болевого синдрома при самых различных заболеваниях.

Что касается первого раздела, то здесь идет речь о купировании алгии при искусственной гравматизации тканей, и задачей 
анестезиолога является быстрое и наиболее полное достижение 
обезболивания.

6

Относительно второго аспекта следует подчеркнуть иную направленность, другую задачу -  влияние на патологический процесс, в результате которого возникает болевой синдром.

Выбор средств обезболивания определяется этиологией, интенсивностью, типом боли и индивидуальными особенностями 
пациента.

Болеутоляющие средства включают в себя различные по химическому строению и механизму действия лекарственные вещества. Главное место среди них занимают так называемые анальге- 
зирующие средства (анальгетики).

Анальгетиками называют лекарственные средства, обладающие специфической способностью ослаблять или устранять чувство боли, т.е. средства, доминирующим эффектом которых является аналгезия, наступающая в результате резорбтивного действия 
и не сопровождающаяся в терапевтических дозах выключением 
сознания и выраженным нарушением двигательных функций.

По химической природе, характеру и механизмам фармакологической активности современные анальгетики делят на две следующие основные группы: ненаркотические (нестероидные противовоспалительные средства) и наркотические анальгетики.

7

I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ НЕСТЕРОИДНЫХ 
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Нестероидные противовоспалительные препараты (НГТВП) -  
наиболее широко применяемые в клинической практике ЛС. Они 
обладают уникальным сочетанием противовоспалительного, анальгетического, жаропонижающего, а также антитромботического механизмов действия (в первую очередь ацетилсалициловая кислота). 
Одновременного присутствия такого спектра положительных эффектов не наблюдается ни у одной другой г руппы ЛС. включая глюкокортикоиды.

НГ1ВП классифицируются в зависимости от выраженности противовоспалительной активности и химической структуры (табл. 1).

Таблица 1

Классификация НГ1ВП по химической структуре

Карбоновые кислоты
Энолимовыс

кислоты

Коксибы

П}х> 
из водные 
др> гих 
химических 
соединений

Производные кислот

Пиразолоны

Оксика
мы
салициловой

уксусной

пропионовой

НИКОТИНОВОЙ

Ацетилсалициловая
кислота
С'алициламид

Апекло- 
фенак 
Диклофенак 
Индоме- 
тацин 
Кеторо- 
лак

Ибупро
фен

Флурбипрофсн

Нап
рроксен

Кетопрофен

Нифлумо
вая
кислота

Мета- 
мизол 
Фенил- 
бута- 
40 н

Лорнок- 
сикам 
Г1 и рок- 
си кам 
Тснокси- 
кам

Мелоксикам

Цслекоксиб
Рофекоксиб

Наб\- 
метон 
Н име- 
сулид

1.1. Фармакодинамика и основные эффекты НПВП

Основной механизм действия НПВП, определяющий их эффективность и токсичность. — подавление активности циклооксигеназы (ЦОГ) -  основного фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ), простациклин 
(ПГ1Д и тромбоксан (ТхА,).

Простагпандины (ПГ) :
а) являются медиаторами воспалительной реакции: вызывают 
локальное расширение сосудов, отек, экссудацию, миграцию лейкоцитов и другие эффекты;

б) сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистамину, брадикинину) и механическим воздействиям, понижая порог 
болевой чувствительности;

в) повышают чувствительность гипоталамических центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов (интерлейкина-1 
и других), образующихся в организме под влиянием микробов, 
вирусов, токсинов.

Особенно большое значение имеет характер влияния НПВП на 
изоформы ЦОГ:

ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
ЦОГ-1 постоянно присутствует в большинстве тканей (хотя и в разном количестве) и относится к категории «конститутивных» («структурных») ферментов, регулирующих физиологические эффекты ПГ.

ЦОГ-2 играет роль «структурного» фермента только в некоторых органах (головной мозг, почки, кости, репродуктивная система 
у женщин), а в других органах в норме она не обнаруживается.

Однако экспрессия ЦОГ-2 существенно увеличивается под влиянием иммунных медиаторов (цитокинов), принимающих участие в 
развитии иммунного ответа, воспаления, клеточной пролиферации, 
и снижается под действием «антивоспалительных» препаратов и 
глюкокортикоидов (рис. 2).

Угнетение ЦОГ-2 рассматривают как один из важных механизмов противовоспалительной и анальгетической активности, 
а ЦОГ-1 -  токсичности НПВП. «Стандартные» (неселективные) 
НПВП в одинаковой степени подавляют активность обеих изоформ ЦОГ и поэтому обладают примерно сходной эффективностью и токсичностью. Это открытие послужило «основанием 
для создания новой группы НПВП, которые преимущественно 
угнетают ЦОГ-2 (селективные ингибиторы ЦОГ-2). Они обладают всеми положительными свойствами «стандартных» НПВП, 
но менее токсичны, по крайней мере в отношении желудочно- 
кишечного тракта.

9