Ранняя пероральная сахароснижающая терапия при сахарном диабете типа 2

|| 
Ранняя пероральная сахароснижающая 
терапия при сахарном диабете типа 2 

Л.В. Недосугова 

Московская 
медицинская 
академия 
им. И.М. 
Сеченова 
МЗ РФ I 
(ректор 
— акад. РАН и РАМН 
М.А. Пальцев) 
I 

К

омбинация пероральных сахароснижаюших 
препаратов 
группы 
с у л ь ф о н и л м о ч е в и н ы 
( П С М ) и бигуанидов используется при лечении больных сахарным диабетом (СД) типа 2 с 
60-х годов, после того как она была впервые рекомендована W. Greutzieldt с соавт. [11]. Однако в 
клинической практике комбинация двух групп сахароснижаюших препаратов рассматривается л и ш ь 
как дополнительный способ поддержания удовлетворительного метаболического контроля только в 
случаях, когда одного средства оказывается недостаточно [13]. К о м б и н а ц и я пероральных сахароснижаюших препаратов используется чаше всего при 
неэффективности монотерапии П С М на поздней 
стадии заболевания, когда поддерживать удовлетворительную 
компенсацию 
углеводного 
обмена 
не удается в связи с развитием вторичной резистентности к препаратам сульфонилмочевины 
на 
фоне глюкозотоксичности. Эта практика сформировала взгляд на комбинированную терапию как 
на « бесплодную и даже вредную тактику» ведения 
больных без ожирения с высоким уровнем гликемии на максимальных дозах П С М . которым действительно 
показан 
перевод 
на 
инсулинотерапию 
[4]. Но если добавление метформина к высоким 
дозам П С М применяется достаточно часто с целью отсрочить перевод на инсулинотерапию (получить 
некоторый 
положительный 
эффект), 
то 
добавление П С М к начальной терапии метформином при неэффективности последнего используется значительно реже. Казуистикой кажутся случаи 
изначального назначения комбинированной сахароснижаюшей терапии. 

В рамках настоящей статьи мы 
рассматриваем 
различные аспекты целесообразности 
комбинации 
препаратов сульфонилмочевмны и бигуанидов в целях достижения наилучшей компенсации углеводного обмена при СД типа 2. 

Теоретические аспекты 

Патогенетический подход к терапии СД типа 2 
предполагает э ф ф е к т и в н о е воздействие на о с н о в ные звенья заболевания: инсулинорезистентность 
периферических 
тканей 
и неспособность 
инсулярного аппарата к адекватной секреции инсулина для преодоления этой 
инсулинорезистентности [8]. С этой точки зрения 
к о м б и н и р о в а н н а я 
терапия м е т ф о р м и н о м и препаратами сульфонилмочевины представляется о б о с н о в а н н о й и целесообразной. Теоретическое 
обоснование 
к о м б и нированной 
терапии 
основывается 
на том, 
что 

препараты 
этих групп 
имеют 
различные 
точки 
п р и л о ж е н и я своего основного эффекта действия. 
Препараты с у л ь ф о н и л м о ч е в и н ы действуют преимущественно за счет стимуляции секреции инсулина [12], что часто сопровождается 
прибавкой 
массы тела [14, 18] и г и п о г л и к е м и ч е с к и м и состоя н и я м и 
[5]. П е р и ф е р и ч е с к и й 
эффект 
действия 
П С М , н а п р а в л е н н ы й на с н и ж е н и е инсулинорезистентности [3], часто нивелируется за счет стимул я ц и и гиперинсулинемии и прибавки массы тела, 
усугубляющих инсулинорезистентность. 

Метформин — единственный препарат бигуанидов, рекомендованный 
European Policy Group 
[1] 
как препарат первого выбора при лечении больных 
СД типа 2 с ожирением и/или 
гиперлипидемией, 
снижающий инсулинорезистентность печеночной и 
других периферических тканей, не стимулируя секреции инсулина [16, 17]. Эффект метформина можно охарактеризовать скорее как антигипергликемический, чем гипогликемизируюший. поскольку он 
никогда не вызывает гипогликемии. Широкое применение метформина лимитируется частотой побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и особенно риском развития лактацидоза. что 
требует исключения противопоказаний для его назначения [2, 5]. 

Для повышения сахароснижаюшего эффекта препарата требуется титрование дозы, что будет сопровождаться усугублением побочных явлений как при применении ПСМ, так и метформина. Поэтому, с теоретической точки зрения, комбинированная терапия может повысить терапевтический 
эффект и 
снизить побочные явления за счет снижения назначаемых доз 
каждого из лекарств [2, 11]. Кроме того, снизив глюкозотоксичность с помошью удовлетворительной 
компенсации 
углеводного обмена, можно отсрочить перевод на 
инсулинотерапию больных СД типа 2. 

Поскольку экспериментальные исследования, 
подтверждающие эти предпосылки, не проводились, основное внимание клиницистов обращено к клиническим наблюдениям, позволяющим 
ответить на вопрос, обладает ли комбинированная 
пероратьная 
сахароснижаюшая 
терапия дополнительным 
или 
потенцирующим эффектом. 

Клинические исследования 

П о в ы ш е н и е терапевтического эффекта при использовании к о м б и н и р о в а н н о й 
пероральной 
сах а р о с н и ж а ю ш е й терапии в сравнении с монотерапией П С М и м е т ф о р м и н о м было продемонстрировано в нескольких открытых и двойных слепых 
клинических исследованиях, которые 
позволили 
сделать выводы о преимуществах к о м б и н и р о в а н 
28