Влияние антигипертензивной терапии на прогноз сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом (с позиции доказательной медицины)

Влияние антигипертензивной терапии на 
прогноз сердечно-сосудистых осложнений 
у больных сахарным диабетом (с позиции 
доказательной медицины) 

Е.Н. Смирнова 

Кафедра госпитальной 
терапии 
№1 с курсом 
эндокринологии 
и последипломного 
образования 
(зав. — проф. А.В. 
Туев) 
Пермской 
государственной 
медицинской 
академии 
(ректор 
— проф. В.А. 
Черкасов) I 

С

ахарный диабет (СД) и артериальная 
гипертензия (АГ) входят в число наиболее распространенных заболеваний. Известно, что 40 60% больных СД типа 2 имеют артериальную гипертензию. а 25% пациентов с повышенным артериальным давлением (АД) страдают и СД [161. Как при 
АГ. так и при СД типа 2 значительно возрастает вероятность развития сердечно-сосудистых 
осложнений, а при сочетании этих заболеваний риск кардиоваскулярной смерти удваивается [14|. 

Известно, что нормализация АД снижает частоту 
тяжелых проявлений сердечно-сосудистой патологии и 
смертность от нее. Однако лечение АГ остается трудной задачей, несмотря на наличие большого количества фармакологических препаратов различных классов, 
которые применяются для снижения АД [1. 5]. 

Проблема обостряется при наличии у больных 
СД. Большинство больных СД типа 2 являются носителями «метаболического синдрома», с классическими проявлениями: абдоминальным 
ожирением, 
дислипидемией, нарушением толерантности к инсулину и гиперинсулинемией 
[20]. 
Патофизиология 
АГ в этом случае базируется на инсулинрезистентности, которая способствует задержке натрия в организме и повышению активности 
симпатической 
нервной системы [18]. Среди других механизмов повышения АД называют катионный дисбаланс, гипертрофию гладкомышечных клеток сосудов, дисфункцию эндотелия [9]. 

СД типа 2 является прогрессирующим заболеванием с многофакторным поражением сосудов уже 
на ранней стадии нарушения углеводного обмена, 
что, безусловно, усложняет подбор лекарственного 
препарата. На практике наибольшую проблему составляет адекватный контроль АД, выбор лекарственного средства [4]. 

Опубликовано достаточное количество работ как о положительном, так и отрицательном влиянии антигипертензивных препаратов на углеводный обмен и инсулинрезистентность [5. 15. 19]. 
Большинство эндокринологов, руководствуясь основным врачебным принципом «не навреди», назначают больным СД метаболически «нейтральные» препараты: ингибиторы АПФ (иАПФ) и антагонисты кальция, полностью исключив диуретики и fj-блокаторы. 
Применение 
этих 
препаратов 
доказательно 
уменьшает 
сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость [10. 11, 21]. 

Абсолютным показанием к применению того или 
иного препарата для лечения АГ является не только 
его антигипертензивный эффект, но и возможность 
положительного влияния на прогноз заболевания, 
подтвержденная 
в ходе длительных 
рандомизированных контролируемых исследований |3]. Начиная 
с 60-х годов, проведено большое количество клинических испытаний, в которых оценивалось влияние 
антигипертензивной терапии на «конечные точки» у 
больных АГ: риск развития инфаркта, инсульта и 
смертности от сердечно-сосудистых катастроф [5]. 

В ряд крупных исследований по лечению АГ были включены больные СД типа 2. Результаты их не 
только подтвердили необходимость назначения антигипертензивной терапии больным СД, но и определили ее стратегию и тактику с позиции «медицины 
доказательств», а также облегчили практическим врачам выбор конкретного лекарственного препарата. 

Предлагается обзор наиболее значимых исследований, в которых принимали участие и больные СД 
типа 2. 

Исследования S H E P и SYST-Eur были посвящены лечению АГ у больных пожилого возраста: основные антигипертензивные препараты — мочегонные и (3-блокаторы. 

SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) 
[6]. Исследование рандомизированное, двойное слепое плацебоконтролируемое началось в 1991 г. и продолжалось 4,5 года. Цель работы - оценка влияния 
активной антигипертензивной терапии (по сравнению с плацебо) на «конечные точки» у больных пожилого возраста с изолированной систолической АГ 
(ИСГ). 
В исследование 
были 
включены 
больные 
старше 60 лет (средний возраст 72 года), систолическое АД (САД) в пределах 160-219 мм рт. ст. (среднее 
170) и диастолическое АД (ДАД) менее 90 мм рт. ст. 
(среднее 77). Из 4736 больных ИСГ группа СД составила 583 человек. Антигипертензивная терапия начиналась с назначения 
мочегонных — хлорталидона 
12,5 мг/сут.; если САД не снижалось, дозу удваивали, 
в дальнейшем при необходимости добавляли атенолол 25 мг/сут. (или резерпин 0,05 мг/сут.), при неэффективности дозу также удваивали. 
Через 5 лет наблюдения среднее САД в группе плацебо составляло 
155 
мм 
рт.ст., 
в 
группе 
активного 
лечения — 

3/21