Хирургические болезни. Ч. 2. Частная хирургия

УДК 617-089(075.8)
ББК 54.5я73
 
Р95
Р е ц е н з е н т ы: кафедра общей хирургии УО «Витебский государственный медицинский университет» (кандидат медицинских наук, доцент 
С.А. Сушков; заведующий кафедрой общей хирургии кандидат медицинских 
наук, доцент Л.А. Фролов); профессор кафедры хирургических болезней № 2 
с курсом урологии УО «Гродненский медицинский университет» доктор медицинских наук С.М. Смотрин.
Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей кни 
ги или 
любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства
ISBN 978-985-06-2204-4 (ч. 2) 
© Рычагов Г. П., Нехаев А. Н., 2012
ISBN 978-985-06-1837-5 
© Оформление. УП «Издательство 
 
 
“Вышэйшая школа”», 2012

ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ
В настоящее время произошло разделение хирургии на два взаимосвязанных больших раздела: общую и частную. Если часть 1 учебника «Хирургические болезни» посвящена вопросам общей хирургии, в 
которой отражены теоретическое и практическое аспекты данного 
предмета, то в части 2 изложены вопросы частной хирургии, приведены данные об отдельных нозологических формах, включая знакомство с этиопатогенезом хирургических заболеваний, диагностикой и 
способами их лечения.
Следует отметить, что в настоящее время имеется достаточное количество учебных материалов по частной хирургии, предназначенных для студентов лечебного и педиатрического факультетов медицинских университетов. В них подробно отражены этиопатогенез, 
современная диагностика, способы консервативного и оперативного 
лечения хирургической патологии. Что касается стоматологического, 
медико-профилактического факультетов, то учебники или пособия 
для преподавания предмета «хирургические болезни» практически 
отсутствуют, если не учитывать отдельные учебно-методические разработки по определенным темам. Поэтому при изучении хирургических заболеваний студенты вышеназванных факультетов вынуждены 
пользоваться учебниками, предназначенными для лечебного и педиатрического факультетов, которые содержат излишнюю для них информацию. Врач-гигиенист или стоматолог должен иметь общее 
представление о заболевании, его причинах, способах распознавания 
и существующих методах лечения, что позволит ему проводить правильную просветительскую деятельность среди пациентов.
Более чем 20-летний опыт преподавания как общей, так и частной 
хирургии студентам стоматологического и медико-профилактического факультетов дал нам право исправить подобную ситуацию и подготовить учебник для преподавания предмета «хирургические болезни» на стоматологическом и медико-профилактическом факультетах. 
В отличие от учебников по частной хирургии, предназначенных для 
лечебного и педиатрического факультетов, в части 2 предложенного 
учебника представлена информация в сжатом виде, необходимом 
объеме, без подробной детализации. Несмотря на то что учебник целенаправленно подготовлен для студентов стоматологического и медико-профилактического факультетов, на наш взгляд, он будет полезен также студентам факультетов подготовки медсестер с высшим 
образованием, психологов и др. 
3

Ñïèñîê ñîêðàùåíèé
АД – артериальное давление
АТУ – аэротерапевтическая установка 
БГМУ – Белорусский государственный медицинский университет
ГОМК – гамма-оксимасляная кислота
ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого 
свертывания крови
КОС – кислотно-основное состояние
КТ – компьютерная томография
МР – миорелаксация
МРТ – магниторезонансная томография
ОАН – острая артериальная недостаточность
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПАУ – полициклические ароматические углеводороды 
ПЭТ – позитрон эмиссионная томография
РЛА – реакция латекс-агглютинации
РНГА – реакция непрямой гемагглютинации
СДС – синдром длительного сдавления
СМС – синтетические моющие средства
СОЭ – скорость оседания эритроцитов 
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УВЧ – электрическое поле ультравысокой частоты
УЗИ – ультразвуковое исследование
УФО – ультрафиолетовое облучение 
ЦВД – центральное венозное давление
ЦНС – центральная нервная система
ЦСО – центральное стерилизационное отделение
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭОП – электронно-оптический преобразователь
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование или эндосонография
ФНО-L – фактор некроза опухоли L
БФ-6 – цианокрилатный клей
IL-1b, 2, 4, 15 – интерлейкин 1b, 2, 4, 15
IF-g – интерферон g
Т3 – трийодтиронин
Т4 – тетрайодтиронин
ТТГ – тиреотропный гормон
ТNМ – международная классификация рака: Т – тумор, N – лимфоузел, М – метастаз
СА-19-9, СА-125 – антигены рака
APUD – система, объединяющая эндокринные клетки организма
4

Ãëàâà 1. Çàáîëåâàíèÿ 
âîñïàëèòåëüíîé ïðèðîäû
Заболевания воспалительной природы, подлежащие хирургическому лечению, широко распространены и составляют отдельную область медицины – гнойную хирургию. Предметом 
интереса данного раздела хирургии являются острые и хронические, специфические и неспецифические воспалительные 
заболевания, их этиопатогенез, диагностика и лечение. 
1.1. Îñòðûå ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîæè, 
æèðîâîé è ìûøå÷íîé òêàíåé
Ôóðóíêóë è ôóðóíêóëåç
Фурункул – это острое гнойное воспаление луковицы волосяного фолликула, сальной железы и окружающей их капсулы. 
При воспалении только отдельно взятой луковицы волосяного 
фолликула имеет место фолликулит, примером которого могут 
служить юношеские угри, сикоз бороды (фолликулит Barbae). 
Множественные фурункулы, располагающиеся на различных участках, имеющие различные сроки развития, рецидивирующее течение, называются фурункулезом. Фурункулез, как 
правило, развивается при резко сниженной реактивности организма больного и в ряде случаев может быть первым проявлением сахарного диабета, реже – другой патологии. Развитие фурункула чаще всего вызывают золотистый, реже белый стафилококки, которые проникают по волосяному каналу вглубь кожи. 
Клиническая картина и лечение. На месте внедрения инфекции возникает серозное воспаление, которое быстро переходит в некротическую стадию с формированием очага некроза. Клинически это проявляется возникновением болезненного, гиперемированного, конусовидно возвышающегося инфильтрата кожи, размером 1,5–2 см, который спустя 2–3 суток 
увеличивается до 3–4 см и на вершине его к этому времени 
появляется пузырек с гноем – пустулка. Последняя лопается, 
покрывается гнойной коркой, после удаления которой виден 
гнойно-некротический стержень белого цвета. В течение 3–5 
дней происходят гнойное расплавление некротических масс, 
5

Рис. 1.1. Абсцедирующий 
фурункул шеи
секвестрация их наружу с образованием гранулирующей раны, которая заживает звездчатым рубцом. Больные в начале заболевания жалуются на зуд, умеренную 
боль, интенсивность которой нарастает, приобретает пульсирующий характер, а затем уменьшается и полностью проходит по 
мере отторжения гнойно-некротических масс и заживления раны.
В серозно-инфильтративной 
стадии фурункула показано консервативное лечение, при успехе которого может наступить обратное развитие воспалительного процесса (абортивное течение заболевания). Для этого назначают антибиотики, как правило, полусинтетические пенициллины, в сочетании с сульфаниламидами или другими антисептиками. Местно наряду с 
обеспечением покоя фурункул целесообразно обрабатывать 
70 % этиловым спиртом, 3 % спиртовым раствором йода, накладывать повязки с антисептиками, гипертоническими растворами, обкалывать очаг воспаления раствором новокаина с 
антибиотиками (20 мл 0,5 % раствор новокаина с антибиотиком под основание очага), применять физиолечение (УВЧ-тера 
пию, электрофорез с антисептиками, УФО и др.).
В гнойно-некротической стадии фурункул вскрывают, 
удаляют гнойно-некротический стержень и накладывают повязки с протеолитическими ферментами, гипертоническими 
растворами, мазями на гидрофильной основе (левомеколь, диоксиколь, репарэф-1 и др.). Оперативное вмешательство, как 
правило, выполняется под местной анестезией. При наличии 
фурункулеза, кроме вышеизложенного лечения, больные нуждаются в выявлении причины снижения резистентности организма и целенаправленной ее коррекции. 
Большого внимания заслуживает фурункул лица из-за опасности внутричерепных гнойных осложнений, таких как тромбоз кавернозного синуса, менингоэнцефалит, абсцесс мозга и 
другие. Риск этих осложнений возрастает при выдавливании 
фурункула, что способствует мобилизации гнойно-септических тромбов и миграции их в сторону мозга (рис. 1.1) 
В отличие от фурункулов других локализаций, подлежащих, 
как правило, амбулаторному лечению, больные с фурункулом 
6

лица нуждаются в госпитализации в стационар, им назначают 
постельный режим, щадящую диету, парентерально – антибиотики в максимальных терапевтических дозах, консервативное 
лечение местного очага воспаления, а для ускорения отторжения некротических масс – кератолитические средства (10 % 
салициловая мазь, присыпка из салициловой кислоты) и протеолитические ферменты. В случае абсцедирования, гнойно-некротический стержень удаляется под общим обезболиванием с 
помощью максимально нежных манипуляций.
Êàðáóíêóë
Карбункул – это острое гнойное воспаление нескольких 
рядом лежащих волосяных фолликулов, сальных желез и окружающей их жировой клетчатки с формированием очага воспаления (рис. 1.2).
Этиология, предрасполагающие факторы и патофизиологические процессы, происходящие в тканях, примерно такие же, 
как и при фурункуле, т.е. эти заболевания являются родственными и отличаются в большей степени количественными параметрами.
Клиническая картина. В воспалительный процесс может 
быть вовлечено от 5 до 10 и более волосяных фолликулов с 
распространением воспаления на жировую клетчатку, поэтому 
Рис. 1.2. Схема гнойно-некротического процесса и его распространения 
при карбункуле:
1 – гнойный тромбофлебит; 2 – воспалительная инфильтрация; 3 – абсцесс; 4 – некрозы 
эпидермиса; 5 – зона гнойно-некротического процесса; 6 – флегмона подкожной клетчатки
7

возникает воспалительный инфильтрат больших размеров, достигающий в ряде случаев диаметра более 10 см. По мере прогрессирования гнойно-некротических изменений в тканях 
формируется гнойный очаг, открывающийся во внешнюю среду множественными отверстиями, через которые отторгаются 
гнойно-некротические массы. 
Внешний вид верхушки воспалительного очага напоминает 
пчелиные соты – сравнение, которое получило широкую известность для характеристики карбункула. После очищения и 
гранулирования рана заживает грубым звездчатым рубцом. 
Карбункулы локализуются в местах, подвергающихся большей 
травматизации, и чаще наблюдаются на затылке, пояснице, 
ягодичной области, межлопаточном пространстве и лопатках.
В отличие от фурункула, состояние больных довольно часто бывает средней и тяжелой степени, отмечаются признаки 
интоксикации, проявляющейся высокой температурой до 38–
40 °С, слабостью, плохим сном, анорексией, головной болью, 
лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево и др.
На месте инфильтрата появляются зуд, жжение, быстро нарастающая боль, иногда выраженной интенсивности, особенно в местах прилежания костей, вследствие вовлечения надкостницы. Спустя 3–5 дней кожа приобретает багрово-синюшную окраску. При пальпации инфильтрат резко болезненный, 
спаянный с подлежащими тканями. Довольно часто наблюдается лимфангит и лимфаденит, при вовлечении в процесс вен 
может развиться тромбофлебит. 
Лечение. Больные с карбункулом подлежат госпитализации 
в стационар, им показано детоксикационное и антибактериальное лечение путем назначения антибиотиков и антисептиков. 
Характер местного лечения зависит от стадии воспалительного процесса. При серозно-инфильтративной стадии проводится консервативная терапия наподобие той, что при фурункуле. 
Ее цель – придать воспалительному процессу абортивное течение. При гнойно-некротической стадии под общим обезболиванием производится крестообразный или Н-образный разрез 
карбункула с максимальным иссечением гнойно-некротических тканей, санацией раны антисептиками с вакуумированием или обработкой ее пульсирующей струей антисептических 
растворов, с тампонированием 10 % раствором натрия хлорида, мазями на гидрофильной основе (рис. 1.3). Весьма эффективным методом лечения в последнее время является использование плазменной струи и расфокусированного излучения 
8

Рис. 1.3. Карбункул шеи
СО2-лазера, что позволяет испарить гнойно-некротические 
ткани, добиться асептического состояния раны, наложить швы 
с оставлением дренажа для послеоперационного лечения и оттока раневого экссудата. 
Небольшие карбункулы, расположенные в местах, где имеется избыток кожи и подкожной клетчатки (обычно в области 
туловища) допустимо иссекать в пределах здоровых тканей с 
наложением первичных или первично-отсроченных швов. Лечение в большинстве случаев заканчивается выздоровлением 
больного. Лишь карбункул головы, особенно лица, чреват 
 
серьезными осложнениями, и при его лечении используются 
подходы, применяемые при фурункуле лица. 
Àáñöåññ
Абсцесс – это ограниченное гнойное воспаление тканей, 
формирующееся в результате их расплавления с образованием 
пиогенной капсулы.
Абсцесс может быть вызван стафилококком, кишечной и 
синегнойной палочкой, протеем, стрептококком, бактероидами и другими микроорганизмами и их ассоциациями. Абсцесс 
может развиться в любом органе и ткани вследствие экзогенного или эндогенного попадания инфекции в организм, хотя в 
клинической практике абсцессы наиболее часто возникают 
9

в  
подкожной клетчатке и мышечной ткани. Развитию абсцесса 
способствуют открытые повреждения, гематомы, серомы, инородные тела, инъекции, пункции, блокады, различные гнойные 
процессы.
Клиническая картина. На месте внедрения инфекции появляются экссудативное воспаление, некроз тканей с последующим гнойным расплавлением и образованием гнойной полости, вокруг которой начинают формироваться грануляционный 
вал и соединительно-тканные коллагеновые волокна, образующие пиогенную капсулу на границе со здоровой тканью. Чем 
дольше существует абсцесс, тем толще становится пиогенная 
капсула. Иногда она достигает нескольких сантиметров в толщину и является своеобразным биологическим барьером на 
пути распространения инфекции. При прогрессировании гнойного процесса пиогенная капсула абсцесса может быть разрушена. Вследствие этого может наступить генерализация процесса с прорывом гнойника, порой в непредсказуемом направлении. Мелкие абсцессы самостоятельно или в результате лечения могут рассосаться с развитием на этом месте рубцового 
процесса.
Абсцесс характеризуется симптомами инфекционного токсикоза, выраженного в той или иной степени с гипертермией, 
лейкоцитозом и рядом других клинико-лабораторных проявлений, входящих в это понятие. Местно симптомы зависят прежде всего от локализации абсцесса. Подкожные и межмышечные абсцессы диагностируются сравнительно легко, так как 
подобные локализации доступны осмотру и пальпации. При 
осмотре, если это поверхностный абсцесс, отмечаются все 
местные признаки воспаления, пальпаторно определяется воспалительная инфильтрация тканей, увеличение их в объеме, 
болезненность, а на фоне инфильтрации при абсцедировании – 
размягчение в центре (рука как бы проваливается вглубь патологического очага). Кардинальным считается симптом флюктуации, когда толчок над гнойной полостью одной рукой передается и воспринимается в виде контрудара другой (рис. 1.4). 
Рис. 1.4. Симптом флюктуации
10