Акушерство

УДК 618.2(075.8)
ББК 57.16я73
 
А44

А в т о р ы: С.Н. Занько, Л.Е. Радецкая, И.М. Арестова, Н.И. Киселева, Г.И. Герасимович, Л.Я. Супрун, Л.Ф. Можейко, В.Н. Сидоренко, И.М. Лысенко, Т.Н. Мацуганова, 
А.Г. Бресский, Н.С. Дейкало, Е.Д. Кожар

Р е ц е н з е н т ы: профессор кафедры акушерства и гинекологии учреждения образования «Гродненский государственный медицинский университет» доктор медицинских 
наук М.В. Кажина; профессор кафедры акушерства и гинекологии Белорусской медицинской академии последипломного образования доктор медицинских наук, профессор 
П.С. Русакевич

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой 
ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства

ISBN 978-985-06-2171-9 
© Оформление. УП «Издательство “Вышэйшая
 
школа”», 2013

ПРЕДИСЛОВИЕ

Классическое акушерство относится к одному из консервативных 
разделов медицины. Вместе с тем акушерство, как и другие отрасли 
здравоохранения, использует новые методы диагностики и лечения. 
Время меняет взгляды специалистов на те или иные проблемы. Процесс подготовки кадров требует постоянного обновления информации 
в любой сфере деятельности, а следовательно, и нового подхода к учебной литературе.
Снижение материнской, перинатальной и детской заболеваемости и 
смертности в значительной степени зависит от верности выбора метода 
родоразрешения и правильного ведения родов. В этом плане очень важно совершенствовать структуру и организацию работы акушерско-гинекологических учреждений, оснащать их современным оборудованием, аппаратами, инструментами и медикаментами, повышать квалификацию кадров.
По-прежнему сохраняется тенденция к расширению показаний для кесарева сечения, вследствие чего снижается профессионализм в ведении 
естественных родов. Решать все проблемы в акушерстве только с помощью кесарева сечения нецелесообразно, в то же время не всегда оправданно сокращение показаний для абдоминального родоразрешения.
Все шире внедряются современные информативные методы исследования, такие как ультразвуковое сканирование, рентгенопельвиометрия, амниоскопия, кардиотокография, компьютерный мониторинг 
в родах и др.
В этом издании с современных позиций освещены вопросы рационального ведения беременности у женщин с различными видами экстрагенитальной патологии, принципы ведения родов, вопросы использования информативных методов исследования, лечения и контроля в 
родах; рассмотрены регуляторные механизмы сократительной деятельности матки при физиологических родах, современные принципы ведения родов; подробно описаны клиника, диагностика и лечение аномалий родовой деятельности, ведение родов при акушерской патологии, 
анатомически и клинически узком тазе, тазовых предлежаниях плода, 
преждевременных родах и др.
Сегодня практикующему врачу для постановки диагноза необходимо знание современных методов обследования, включая лабораторные 
и инструментальные.
В учебном пособии обобщены данные литературы последних лет 
и собственный опыт авторов по диагностике и лечению акушерской 

патологии. Книга будет полезна акушерам-гинекологам, студентам медицинских вузов и врачам смежных специальностей. Авторы стремились к наиболее полному изложению новых и важных в практическом 
отношении аспектов диагностики и лечения в акушерской клинике.
В авторский коллектив вошли специалисты кафедр акушерства и гинекологии Витебского государственного медицинского университета и 
Белорусского государственного медицинского университета, имеющие 
большой практический, педагогический и научно-исследовательский 
опыт в различных областях акушерства и гинекологии.
Авторы выражают благодарность рецензентам, а также коллегам 
за критические замечания и предложения по содержанию учебного 
пособия.

От авторского коллектива
профессор С.Н. Занько

РАЗДЕЛ I. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

ÃËÀÂÀ 1. ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ 
ПОМОЩИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ

Основные этапы развития акушерской науки

А к у ш е р с т в о  (от фр. accoucher – рожать) – область клинической 
медицины, изучающая физиологические и патологические процессы, 
происходящие в организме женщины в связи с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также разрабатывающая 
методы родовспоможения, профилактики и лечения осложнений беременности и родов, заболеваний плода и новорожденного. 
Акушерство является одной из древнейших ветвей медицины и врачебного искусства. В дошедших до нашего времени древних литературных медицинских источниках (древнеегипетские папирусы Эберса – 3–2 тыс. лет до н.э., папирус из Кахуна – 2 тыс. лет до н.э.) обобщены знания древних египтян в области акушерства и гинекологии. Им 
были известны признаки маточных кровотечений, способы их лечения, 
симптомы воспалительных гинекологических заболеваний, болезней 
молочных желез. Они умели пользоваться противозачаточными средствами и распознавать ранние сроки беременности, оказывать помощь 
при трудных и осложненных родах. Многие считают, что египтяне владели техникой кесарева сечения и проводили его на погибших женщинах, спасая ребенка.
Несмотря на низкий уровень теоретических знаний и практических 
навыков в области акушерства в древние века, отдельные рациональные акушерские приемы получили свое развитие и распространение 
уже в то время. Так, в священной книге индусов «Аюрведа» («Знание 
жизни», VIII в. до н.э.) изложены вопросы диетики беременности и 
приведены приемы родоразрешения при трудных родах. Врачу античной древности Соранусу Эфесскому (II в. до н.э.) принадлежит описание акушерской операции поворота плода на ножку.
В Междуречье Тигра и Евфрата (в Месопотамии) при болезнях половых органов широко использовалось серебро, имелся большой арсенал лекарственных средств и форм, главными из которых были вода и 
масло. Впервые появилась классификация медицинских специальностей: различали «медицину ножа» (хирургию) и «травную медицину» 
(внутренние болезни). В клинописях, в частности в кодексе Хаммурапи, упоминались врачи, «помогающие при родах».

В каноне «Авеста» – главном источнике представлений о медицине 
древнего Ирана, составляющем почти тысячелетие, изложены рекомендации о режиме питания, о семейной жизни, об отношении к беременной женщине и кормящей матери, запрет на употребление опьяняющих напитков и начала врачебной этики.
Много открытий в систему знаний о человеке и его болезнях внесла 
культура Древней Греции. Обучение медицине было организовано в 
храмах Асклепия, а затем (VI–V вв. до н.э.) – в светских медицинских 
школах. Самые известные из них – книдская и косская. Акушерскому 
искусству учили в храмах Артемиды.
Реформатор древнегреческой медицины – Гиппократ (460–377 гг. до 
н.э.) – воспитанник косской медицинской школы в семнадцатом поколении. Его мать, Фенарета, была повитухой. Гиппократу принадлежит 
ясно и кратко сформулированный принцип деятельности врача – 
«Не навреди!». 
Книдская школа заложила основы гинекологии. Представители школы проводили влагалищное исследование, умели оценивать состояние 
шейки матки, используя для этого зонд, в случае необходимости расширяли канал шейки матки, вправляли матку при ее выпадении и смещении, вводили в полость матки лекарственные средства.
Последователь александрийской школы Деметрий из Апалеи (III в. до 
н.э.) первым описал головное предлежание плода как физиологическое.
В Древнем Риме впервые вопросы родовспоможения стали решаться на государственном уровне. При Нуме Помпилии (615–672 гг. до 
н.э.) был издан закон, предписывающий для спасения жизни младенца 
производить кесарево сечение у всех умерших во время беременности 
женщин. Выдающиеся древнеримские врачи Асклепиад, Гален, Соран 
были учениками и выпускниками греческих медицинских школ. 
Основоположником акушерства и педиатрии является Соран из Эфеса. Главная из его 15 книг «De mulierum morbis» полностью посвящена 
повивальному ремеслу и вплоть до Средних веков являлась руководством 
для практикующих акушеров. Соран подробно описал органы половой 
системы женщины, первым установил наличие плаценты и плодных оболочек, выступал за устранение из акушерства грубых и насильственных 
методов (учил правильному повороту на ножку и извлечению плода за 
ножку). Он опровергал постулат Гиппократа о том, что семимесячный 
плод имеет больше шансов выжить, чем восьмимесячный, доказывая, что 
более зрелый плод является и более жизнеспособным, сформулировал основные положения акушерской деонтологии, много внимания уделял 
обучению и воспитанию профессионализма у повивальных бабок.
Во II–III вв. н.э. стали возникать первые университеты, которые занимались подготовкой врачей, появились первые стационары в Византии и Армении, затем в странах арабского халифата и в Европе.

Выдающийся хирург арабского Востока Абу-аль-Касим (936–
1013) – первый и единственный арабский врач, подробно описавший 
клиническую картину внематочной беременности, несмотря на то что 
не оперировал женщин (ислам запрещает правоверному мусульманину 
видеть обнаженное женское тело). Ибн Зохр (1092–1162) первым опубликовал рецепты противозачаточных средств. В литературном наследии арабских и среднеазиатских врачей содержится много рациональных рекомендаций по гигиене и питанию беременных женщин, уходу 
за новорожденными и грудными детьми, их вскармливанию.
В медицине народов Средней Азии эпохи феодализма крупнейшей 
фигурой был Ибн Сина (980–1037). Важнейшее медицинское сочинение Ибн Сины «Канон врачебной науки» поставило его в один ряд с 
Гиппократом и Галеном – самыми великими врачами древности.
Однако в период феодализма акушерство продолжало оставаться на 
очень низкой ступени развития. Занятие акушерством считалось неприличным для врачей-мужчин. Родоразрешением занимались бабкиповитухи, которые только в самых тяжелых случаях патологических 
родов, когда роженице и плоду угрожала смерть, призывали на помощь 
хирурга для проведения плодоразрушающей операции: перфорации головки, декапитации, эмбриотомии. Однако эти операции можно было 
производить только на мертвом плоде. Великое достиже ние древности – исправление неправильного положения плода путем поворота – 
было забыто или не использовалось большинством врачей. Имела место высокая смертность в родах и в послеродовом периоде. 
Эпоха Возрождения характеризовалась бурным развитием наук, в 
том числе естествознания. Ряд ученых внесли значительный вклад в 
развитие акушерства. Евстахий (1510–1574), римский профессор анатомии, описал строение женских половых органов. Г. Фаллопий (1523–
1562) изучил и детально описал строение и функции маточных труб, 
глубоко интересовался развитием человеческого зародыша и его сосудистой системы. Г. Аранций (1530–1589) исследовал функции плаценты, описал эмбриональный проток, развитие человеческого плода, его 
связь с матерью. Одной из основных причин трудных родов он считал 
патологию женского таза. Л. Боталло (1530–1600) изучал внутриутробное кровообращение плода, описал проток, соединяющий легочную артерию с дугой аорты во внутриутробный период. А. Паре (1517–1590), 
знаменитый французский хирург и акушер, восстановил и усовершенствовал забытый способ поворота плода на ножку, возобновил практику кесарева сечения при смерти роженицы, рекомендовал использовать 
быстрое освобождение матки для остановки маточного кровотечения, 
изобрел молокоотсос. И. Траутманн успешно произвел операцию кесарева сечения на живой роженице в 1610 г.

Начало научного акушерства относится к XVII–XVIII вв. и связано с 
общими успехами анатомии, эмбриологии, физиологии и клинической 
медицины. Завершилась монополия на родовспоможение повивальных 
бабок, помощь в родах стали оказывать дипломированные врачи акушеры-гинекологи. Появились первые больницы-госпитали для оказания помощи роженицам. Вскоре они стали базами для подготовки и 
усовершенствования как врачей в области акушерства, так и повивальных бабок-акушерок.
Большим событием в акушерстве явилось изобретение П. Чемберленом (Англия) акушерских щипцов (1721), что значительно расширило 
круг акушерских пособий и послужило толчком к дальнейшему развитию и углублению научных знаний в ряде разделов акушерства. В 1723 г. 
нидерландский врач Ж. Палфейн представил в Парижскую академию 
свои щипцы, а их описание в руководстве по хирургии Л. Гейстера способствовало последующему быстрому внедрению в практику. 
Английский акушер У. Смелли (1697–1763) обратил внимание на 
значение измерения диагональной конъюгаты таза, описал нормальный 
биомеханизм родов в «Трактате о теории и практике акушерства» 
(1752) и его отклонения при узком тазе, методику безопасного родоразрешения при затрудненных родах, сконструировал новую модель щипцов и «английский» замок к ним. В дальнейшем щипцы многократно 
модифицировались, становились более совершенными, удобными, появились французские модели А. Левре, немецкие – Ф. Негеле, в 
XIX в. – английские Дж. Симпсона, русские – И.П. Лазаревича и др.
На рубеже XVII–XVIII вв. нидерландский врач Х. Девентер 
(1651–1724) впервые детально описал общеравномерносуженный и 
плоский таз в книге «Новый свет» (1701). Ф. Морисо предложил метод выведения последующей головки во время родов при тазовом 
предлежании, он является автором фундаментального труда «О болезнях беременных и рожениц».
Французский акушер Ж.-Л. Боделок (1747–1810) развил учение об 
акушерском тазе: он различал большой и малый таз, предложил методику наружного измерения размеров таза. 
Большое значение для развития акушерской науки имело открытие 
родильных домов в Страсбурге (1728), Берлине (1751), Москве (1761), 
Праге (1770), Петербурге (1771) и Париже (1797). Однако с их организацией связано появление тяжелого, часто смертельного осложнения – родильной горячки. Пандемии горячки были бичом родильных 
домов и в первой половине XIX в. Летальность от послеродового сепсиса колебалась в отдельные периоды XVIII – первой половине XIX в. 
от 10 до 40–80%. Огромное значение в борьбе с послеродовым сепсисом имели труды венгерского акушера И. Ф. Земмельвейса (1818–1865). 

Важным достижением акушерства ХIХ в. стала разработка методов 
обезболивания родов. Ж.Я. Симпсон, профессор акушерства Эдинбургского университета, впервые применил эфирный наркоз для облегчения страданий роженицы, а вскоре после этого, в 1848 г., с той же 
целью использовал хлороформ.
В XIX в. появляются первые научные общества врачей-специалистов, сыгравшие большую роль в развитии мировой науки. Первое акушерско-гинекологическое общество возникло в 1852 г. в Англии.
Широко и успешно развивалось учение об узком тазе и биомеханизме родов. Успехи в этом направлении акушерства связаны с именами 
немецких врачей: Ф. Негеле в 1839 г. описал кососуженный таз и обозначил один из видов неправильного вставления – асинклитическое; 
Х. Роберт в 1842 г. описала поперечносуженный таз; Х. Килпан в 1854 г. 
дал определение спондилолитического таза.
В конце XIX в. французский акушер А. Пинар детализировал и систематизировал приемы наружного исследования беременной. Тогда же 
было внедрено выслушивание сердцебиения плода, очень скоро ставшее рутинным методом оценки состояния плода. К. Креде предложил 
метод выжимания последа через переднюю брюшную стенку при его 
задержке в полости матки. 
Акушерство XX в. с повсеместным внедрением асептики, антисептики и обезболивания, а также с применением гемотрансфузий, широкого спектра антибиотиков и антибактериальных средств совершенно 
преобразилось. Продолжались поиски щадящих методов родоразрешения. В 1930-е гг. Н.А. Цовьянов, а вслед за ним немецкий акушер 
Э. Брахт разработали способ ручного пособия при тазовом предлежании плода. В 1950-е гг. шведский ученый Т. Мальмстрем и югославский акушер В. Финдерле вместо акушерских щипцов предложили использовать вакуум-экстракторы. Были пересмотрены показания к некоторым акушерским операциям (щипцы, поворот плода, плодоразрушающие операции); значительно снизилась материнская смертность, 
связанная с кровотечениями, гнойно-септическими осложнениями. 
В конце 1950-х – 1960-х гг. появились новые возможности для оценки состояния плода: Э. Хон из Йельского университета разработал 
электронный кардиомонитор для плода; Э. Залинг (Берлин) предложил 
для оценки кислотно-основного состояния брать образцы крови непосредственно из кожи головки плода во время родов; Я. Дональд (Глазго) в 1958 г. впервые использовал ультразвук в акушерстве. В настоящее время с помощью ультразвукового исследования выявляют пороки 
развития у плода, наблюдают за его ростом и развитием, оценивают 
функцию плаценты; осуществляют биопсию с целью пренатальной диагностики и введение иглы при лечении плода. 

В России до XVIII в. родовспомогательных учреждений и квалифицированной акушерской помощи не было, в существовавших в Москве 
и Петербурге медицинских школах акушерство не преподавалось. Пособие роженице оказывали бабки-повитухи или повивальные бабки, 
среди которых встречались как большие мастерицы своего дела, так и 
неумелые, необразованные, подменявшие ремесло дикими обрядами, 
заклинаниями, заговорами. Лишь состоятельные женщины в городах 
могли получить вполне квалифицированное по тем временам родовспоможение от приглашенных врачей-иноземцев и выучившихся в лучших европейских университетах русских врачей-хирургов и акушеров.
Начало развитию научного акушерства в России было положено в 
1754 г. указом Правительствующего сената об открытии школ для подготовки повивальных бабок в Москве и Петербурге. Однако из-за недостатка ассигнований «бабичьи» школы были открыты только в 1757 г. 
Имели место трудности и при наборе учениц: регистрация проживающих в Москве и Петербурге повивальных бабок показала, что в двух 
крупных городах Российской империи насчитывается всего 19 женщин, 
имеющих ту или иную акушерскую квалификацию. 
Препо давание акушерства в школах «бабичьего дела», учрежденных в Петербурге и Москве, организовал П.З. Кондоиди (1710–1760) – 
отечественный военный врач, президент медицинской канцелярии, реформатор медицинского образования, основатель первой в России медицинской библиотеки (1756). Он разработал программу преподавания, 
установил длительность курса обучения 6 лет, добился направления 
10 лучших выпускников российской медицинской школы в ведущие 
университеты Европы. 
В 1764 г. в Московском университете начал функционировать медицинский факультет. Сведения по акушерству излагались вначале в курсе патологии, терапии, хирургии или судебной медицины. Лекции по 
анатомии, хирургии и «бабичьему искусству» читал профессор И. Эразмус. Его перу принадлежат «Наставления, как каждому человеку вообще в рассуждении диеты, а особливо женщинам в беременности, в родах и после родов себя содержать надлежит». 
В 1764 г. был открыт повивальный госпиталь в Москве, а в 1767 и 
1797 гг. – в Петербурге. В 1784 г. при родильном госпитале в Петербурге 
начало работу повивальное училище, которое в 1789 г. было переведено в Москву. В 1797 г. в Петербурге организован повивальный институт, с 1895 г. получивший название Императорский клинический повивальный институт, затем – Императорский акушерско-гинекологический институт, ныне – Научно-исследовательский институт акушерства 
и гинекологии им. Д.О. Отта Российской академии медицинских наук.