Проблемы экспертизы в медицине, 2007, № 2(26), Том 7


ОбществО судебных медикОв удмуртии

ГОу вПО “ижевская ГОсударственная медицинская академия” рОсЗдрава







Проблемы экспертизы

Редакционная коллегия:
главный редактор — В.И. Витер
заместители главного редактора —
Н.А. Кирьянов, В.Л. Прошутин
члены редакционной коллегии — А.Ю. Вавилов,
В.В. Кунгурова, И.А. Ледянкина, А.Д. Рамишвили, С.В. Хасанянова,

в медицине



науЧнО-ПрактиЧескиЙ журнаЛ

Редакционный совет:
В.И. Акопов (Ростов-на-Дону),
В.И. Алисиевич (Москва), А.П. Ардашкин (Самара),
А.Ю. Власов (Челябинск), В.В. Жаров (Москва),
В.Н. Звягин (Москва), О.М. Зороастров (Тюмень),
А.В. Капустин (Москва), В.В. Колкутин (Москва),
А.Е. Мальцев (Киров), Ю.А. Молин (Санкт-Петербург),
В.П. Новоселов (Новосибирск), Г.А. Пашинян (Москва), Ю.И. Пиголкин (Москва), В.О. Плаксин (Москва), П.О. Ромодановский (Москва), Н.С. Стрелков (Ижевск), В.В. Хохлов (Смоленск), В.Э. Янковский (Барнаул)

ОснОван в июЛе 2000 ГОда

№ 2 [26]

тОм 7 аПреЛь-июнь 2007 г.

Журнал зарегистрирован
Министерством печати и информации РФ.
Свидетельство о регистрации
ПИ № 77-3999 от 17.07.2000 г.
Адрес редакции: 426009, г. Ижевск, ул. Ленина 87а
Телефон: 8 (3412) 75-24-93
E-mail: expertiza@e-mail.ru
Сдано в набор: 21.04.2007.
Подписано в печать: 18.05.2007.
Формат 60X88 1/8.
Условных печатных листов 6,23
Учетно-издательских листов 7,08
Издательство “Экспертиза”.
Отпечатано: Типография “Пешта”, г. Ижевск, ул. Кирова, 113

Материалы публикуются в авторской редакции


Верстка А.Д. Рамишвили



© Издательство “Экспертиза”
  Все права защищены. Ни одна часть этого издания не может быть преобразована в электронный вид, либо воспроизведена любым способом без предварительного согласия с издателем.

издательство «Экспертиза»

Содержание:
ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ
И МЕДИКО-ЭКСПЕРТНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ_________________
Д.Н. Дергунов, А.Ю. Малый, П.О. Ромодановский
ХАРАКТЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНЫХ ДЕЛ В ОБЛАСТИ СТОМАТОЛОГИИ..........................4
С.Д. Арутюнов, П.О. Ромодановский, М.Р. Бозров
К ПРОБЛЕМЕ КАЧЕСТВА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ
ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ НА ЭТАПЕ ОБУЧЕНИЯ В ИНТЕРНАТУРЕ.7
Е.Н. Мартынова, Е.В. Беляева
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОГО АНАЛИЗА ПОСЛЕДСТВИЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ...............9
М.О. Дмитриев, Е.А. Юртаева
К ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ЗАПУЩЕННЫХ ФОРМ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА...........12
И.Б. Эдлинский
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.14
О.М. Зороастров
УСТАНОВЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
КОСТЕЙ НОСА, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ АСПИРАЦИЕЙ КРОВИ В ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ.......................16

ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ_________________
М.К. Букешов, А.П. Бобров
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ТРУПНЫХ
ИЗМЕНЕНИЙ ЛИЦ, УМЕРШИХ В АРИДНОМ КЛИМАТЕ, НА ПРИМЕРЕ ГОРОДА БАЙКОНУР.....................18
Н.В. Коршунов, В.И. Витер, А.Ю. Вавилов
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ «ГНИЛОСТНОГО ПОТЕНЦИАЛА» В ПРАКТИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗАХ.....................21
Т.Р. Закиров
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРИЗНАКОВ КОЛОТО-РЕЗАНЫХ РАН
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ПРИЧИНЕННЫХ РАЗЛИЧНЫМИ СПОСОБАМИ.25

Г.В. Недугов
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ВТОРИЧНЫХ ВНУТРИСТВОЛОВЫХ
КРОВОИЗЛИЯНИЙ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ СДАВЛЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА.......................26
К.В. Шевченко, Е.А. Золотовская, К.А. Кудреватых
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КТ-ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ.....................29
А.В. Коковихин
ЦВЕТ, КОЛОРИМЕТРИЯ И СВЕТОВАЯ СПЕКТРОСКОПИЯ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ.............................30
Ю.С. Степанян
СТРУКТУРНАЯ РЕОРГАНИЗАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ПРИ СМЕРТИ ОТ ОБЩЕГО ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЯ ОРГАНИЗМА.....31
Ю.С. Степанян
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ГИПОТЕРМИИ...............33
П.А. Акимов
БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ
МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ СДАВЛЕНИЯ ОРГАНОВ ШЕИ ПЕТЛЕЙ....................35
Т.Г. Крымова, В.В. Колкутин, М.В. Добровольская
ДИАГНОСТИКА ПРИРОДНЫХ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ НА ОСНОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ СОДЕРЖАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ
ХИМИЧЕСКИХ ЭЛЕМЕНТОВ В КОСТНОЙ ТКАНИ ЧЕЛОВЕКА.....37
Т.Г. Крымова, В.В. Колкутин, М.В. Добровольская
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ХАРАКТЕРА ПИТАНИЯ ЧЕЛОВЕКА НА ОСНОВЕ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗА ЭЛЕМЕНТНОГО
СОСТАВА КОСТНОЙ ТКАНИИ..........................40
В.Н. Коротун, В.И. Витер
КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ СОДЕРЖАНИЯ ЭТАНОЛА
В СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ И КРОВИ ПО ГЕНДЕРНОМУ ПРИЗНАКУ И ФАЗЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ........45
В.Н. Коротун
НОВООБРАЗОВАНИЕ ЭТАНОЛА В СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ И КРОВИ ПРИ ИХ ХРАНЕНИИ.........................46
В.А. Омельченко, В.К. Шорманов
ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ИЗОЛИРОВАНИЯ 2,4,6-ТРИНИТРОМЕТИЛБЕНЗОЛА ИЗ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА..........48

Сontent:
ORGANIZATIONAL-LEGAL QUESTIONS AND
MEDICAL-EXPERT ACTIVITY_______________________________
D.N. Dergunov, A.J. Malyj, P.O. Romodanovsky
PROMINENT FEATURES OF ACTIONS OF PROCEEDING
IN THE FIELD OF STOMATOLOGY...........................4
S.D. Arutjunov, P.O. Romodanovsky, M.R. Bozrov
TO THE PROBLEM OF QUALITY OF VOCATIONAL TRAINING OF STOMATOLOGISTS AT THE GRADE LEVEL ININTERSHIP......7
E.N. Martynova, E.V. Beljaeva
SOME QUESTIONS OF THE EXPERT ANALYSIS OF CONSEQUENCES OF THE CLOSED TRAUMA OFBODIES OF THE THORACAL CELL....9
M.O. Dmitriev, E.A. Yurtaeva
SOME QUESTIONS OF THE EXPERT ANALYSIS OF CONSEQUENCES OF THE CLOSED TRAUMA OFBODIES OF THE THORACAL CELL...12
I.B. Edlinsky
EXPERT EVALUATION OF HEALTH CONDITION OF THE INSURED IN THE SYSTEM OF COMPULSORY MEDICAL INSURANCE .......14
O.M. Zoroastrov
ESTIMATION OF HEALTH HAZARD AT FRACTURES OF NOSE
BONES ACCOMPANIED WITH BLOOD
ASPIRATIONINRESPIRATORY TRAC..........................16


EXPERIENCE EXCHANGE
M.K. Bookeshov, A.P. Bobrov
FORENSIC-LEGAL ESTIMATION OF CADAVER CHANGES OF PERSONS
DIED IN ARID ZONE ON THE EXAMPLE OF THE TOWN OF BAIKONUR...............................18
N.V. Korshunov, V.I. Viter, A.Ju. Vavilov
USE OF «PUTREFACTIVE POTENTIAL» INPRACTICAL EXAMINATIONS..............................21
T.R. Zakirov
COMPARATIVE ANALYSIS CHARACTERS OF THE STAB AND CUT WOUNDS
OF THE THORACAL CELL CAUSE DIFFERENT METHOD...........25
G.V. Nedugov
EXPERT EVALUATION OF SECONDARY HEMORRHAGES
IN THE BRAINSTEM IN TRAUMATIC CEREBRAL COMPRESSION..................................26
K.V. Shevchenko, E.A. Zolotovskay, K.A. Kudrevatych
FORENSIC-MEDICAL MEANING OF КТ-RESEARCH AT A CRANIOCEREBRAL TRAUMA............................29
A.V. Kokovikhin
COLOR, COLORIMETRY AND LIGHT SPECTROSCOPY IN FORENSIC MEDICINE..................................30
Y	. S. Stepanyan
STRUCTURAL REORGANIZATION IN THYROID GLANDS AT DEATH FROM GENERAL BODY OVER COOLING...............31
Y	. S. Stepanyan
EXPERT ESTIMATION OF A MGRra-FUNCTIONAL CONDITION IN PANCREAS AT GENERAL HYPOTHETMIA....................33
P.A. Akimov
BIOCHEMICAL INVESTIGETIONS OF BLOOD FOR MECHANICAL
ASPHYXIA DIAGNOSIS AS А RESALT OF PRESSING ORGANS OF NECK BY А LOOP..............................35
T.K.Krymova, V.V.Kolkutin, M.V.Dobrovolskaya
DIAGNOSTIC OF NATIVE INHABITATION CONDITIONS
ON THE BASE OF THE RESULTS OF CHEMISTRY OF HUMAN BONE’S TISSUE................................37
T.K. Krymova, V.V. Kolkutin, M.V. Dobrovolskaya
INVESTIGATION OF HUMAN FEEDING ON THE BASE
OF THE RESULTS OF CHEMISTRY OF HUMAN BONE’S TISSUE................................40
V	.N. Korotun, V.I. Viter
THE CORRELATION ANALYSIS OF THE CONTENTS OF ETHANOL IN SYNOVIAL FLUID AND BLOOD TO A GENDER ATTRIBUTE
AND A PHASE OF AN ALCOHOLIC INTOXICATION................45
V	.N. Korotun
GROWTH OF ETHANOL IN SYNOVIAL FLUID AND BLOOD AT THEIR STORAGE............................46
V	.A. Omelchenko, V.K. Shormanov
THERE ARE SPECIFICATIONS OF 2,4,6-TRINITROMETHYLBENZENE ISOLATION FROM BIOLOGICAL MATERIAL....................48

А.Л. Ураков, Н.С. Стрелков, Н.А. Уракова, Н.А. Михайлова,
С.В. Суслонова, Т.Б. Пчеловодова
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ПРАВИЛЬНОСТИ
ПРИМЕНЕНИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ПРИ ПОВЕРХНОСТНОЙ
И ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ.....................50
Ф.К. Тетелютина, Е.А. Пашукова, Т.А. Сушенцова,
Е.А. Толстолуцкая, Л.В. Шилина, Т.В. Рылова
ОЦЕНКА АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ......................52
В.В.Трусов, М.А. Филимонов, Н.Е. Шмыкова, И.А. Казакова, К.В. Аксенов
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИМЕНЕНИЯ
СИБУТРАМИНА (МЕРИДИА) В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2.........................55
Р.М. Гарипов, А.Р. Титов, Р.Д. Нажипов
АЛГОРИТМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИХ
И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, С УЧЕТОМ ИХ
ЭФФЕКТИВНОСТИ, В ДИАГНОСТИКЕ РЕЦИДИВНОГО
И РЕЗИДУАЛЬНОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА..................57
Б.Б. Капустин, Р.Ф. Ахметов, С.В. Старчиков
ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ЭНДОТОКСИКОЗА У БОЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ...........................59
А.Е. Шкляев
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, УМЕРШИХ ОТ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ В 2006 ГОДУ................60
В.Г. Хохлова, Л.И. Корюкова, С.А. Фрисс
АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ ТОКСИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ НА МАТЕРИАЛАХ АУТОПСИЙ...........................63
Д.В. Бородулин, В.С. Прокудин, Ю.С. Степанян
ГИСТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ПРИ СМЕРТИ В ОЧЕГЕ ПОЖАРА........................64


ИСТОРИЯ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ
Е.Х. Баринов МЕДИЦИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ А.Н. РАДИЩЕВА.......66

ОБМЕН ОПЫТОМ
А.Ф. Иванов СЛУЧАЙ КОМПРЕССИОННОЙ АСФИКСИИ...............68
В.В. Семьянов, О. В. Шутова
СЛУЧАЙ СОВМЕСТНОГО ОТРАВЛЕНИЯ МОРФИНОМ И ГВАЙФЕНЕЗИНОМ..............................69
И.А. Якимов, О.В. Сумина, В.В. Семьянов
СЛУЧАЙ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ВЕЩЕСТВОМ
ГРУППЫ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ (КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫХ) в1-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ — МЕТОПРОЛОЛ (ЭГИЛОК)....70

ИНФОРМАЦИЯ

РАБОТА ДИССЕРТАЦИОННЫХ СОВЕТОВ................72

A.L. Urakov, N.S. Strelkov, N.A. Urakova, N.A. Mikhailova,
S.V. Suslonova, T.B. Pchelovodova
ADDITIONAL CRITERIONS OF CORRECTNESS USAGE
OF LOCAL ANESTHETICS IN SUPERFICIAL
AND INFILTRATION ANESTHESIA...........................50
F.K. Teteliutina, Е.А. Pashukova,T.V. Sushencova,
Е.А. Tolstolutckaya, L.V. Shilina, T.V. Rylova
EFFECTIVENESS OF OBSTETRIC CARE AMONG WOMEN
WITH ARTERIAL HYPERTENSION.............................52
V. Trusov, M. Filimonov, N. Shmycova, I. Kazakova, K. Acsenov
THE CLINICO-LABORATORY ESTIMATION OF SYBUTRAMINE
USING IN TREATMENT OF PATIENTS
WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS.........................55
R.M. Garipov, A.R. Titov, R.D. Naghipov
THE ALGORITHM OF USING GENERAL CLINICAL AND SPECIAL METHODS OF EXAMINATION, TAKING INTO ACCOUNT THEIR EFFICIENCY, IN THE DIAGNOSTIC ALGORITHM OF RECURRENT
AND RESIDUAL CHOLEDOCHOLITHIASIS......................57
B.B. Kapustin, R.F. Ahmetov, S.V. Starchikov
EXPRESS-DIAGNOSTICS OF THE PATIENTS
WITH ENDOGENIC INTOXICATION............................59
A.E. Shklyaev
EXPERT EXAMINATION OF TREATMENT QUALITY
OF PATIENTS, DIED FROM DIGESTIVE PATHOLOGY
IN THERAPY DEPARTMENTS
OF UDMURT REPUBLIC IN 2006.............................60
V.G. Khokhlova, L.I. Koryukova, S.A. Friss
ANALYSIS OF CASES OF TOXIC INJURY OF THE LIVER ON THE MATERIAL OF THE AUTOPSIES......................63
D.V. Borodulin, V.S. Prokudin, Ju.S. Stepanyan
HISTOMORPHOLOGICAL CHANGES OF THYROID GLAND IN THE CASES OF DEATH IN FIRE CENTRE..................64

FORENSIC MEDICINE’S HYSTORY
E.H. Barinov
A.N. RADISHEV’S MEDICAL WORK...........................66

EXCHANGE OF EXPERIENCE
A.F. Ivanov
ONE CASE OF COMPRESSIONASPHYXIA.......................68
V.V. Semyanov, O.V. Shutova
CASE OF COMPLEX POISONING BY MORPHINE
AND GUAIPHENESINUM....................................69
I.A. Jakimov, O.V. Sumina, V.V. Semyanov
CASE OF ACUTE POISONING BY METHOPROLOLUM (EGILOK) —
DRUG SUBSTANCE OF CARDIOSELECTIVE e1-ADRENOCEPTOR BLOCKING GROUP........................70

INFORMATION

THEDISSERTATIONCOUNCIL’S WORK..........................72

ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ И МЕДИКО-ЭКСПЕРТНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ



© Д.Н. Дергунов, А.Ю. Малый, П.О. Ромодановский, 2007 УДК: 616.31-089.25:614.25

Д.Н. Дергунов, А.Ю. Малый, П.О. Ромодановский


            ХАРАКТЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНЫХ ДЕЛ В ОБЛАСТИ СТОМАТОЛОГИИ


Кафедра факультетской ортопедической стоматологии (зав. — проф. А.Ю. Малый), кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. — проф. П.О. Ромодановский)
Московского государственного медико-стоматологического университета
             Статья посвящена вопросам качества оказания стоматологической помощи. В ней приводится анализ материалов 14 судебных дел в области ортопедической стоматологии. Показаны их характерные особенности.
             Ключевые слова: судебные иски, качество оказания стоматологической помощи.
PROMINENT FEATURES OF ACTIONS OF PROCEEDING IN THE FIELD OF STOMATOLOGY
D.N. Dergunov, A.J. Malyj, P.O. Romodanovsky
             Article is devoted to questions of quality of rendering of the stomatologic help. In it the analysis of materials of 14 actions of proceeding is resulted in the field of orthopedic stomatology. Their prominent features are shown.
             Key words: judicial claims, quality of rendering of the stomatologic help.

    В течение последних лет увеличивается как общее количество конфликтов «пациент — врач-стоматолог/ЛПУ» при оказании медицинских стоматологических услуг, так и число претензий в форме судебных исков к ЛПУ стоматологического профиля. Судебные иски в области стоматологии занимают значительное место среди так называемых «врачебных дел» в гражданском судопроизводстве [1, 3].
    В условиях поступательного роста числа конфликтных ситуаций, с точки зрения предупреждения их возникновения и развития, важно знать наиболее частые причины и типичные варианты развития подобных прецедентов [2, 4]. Выявить общие черты «врачебных стоматологических дел», при всем различии в судебных исках и процессах их рассмотрения, позволяет предпринятый нами анализ материалов 14 судебных дел в области ортопедической стоматологии, рассмотрение которых судами было завершено в течение последних 5 лет. Этот анализ позволил также показать некоторые характерные особенности «стоматологических дел».
    Большинство рассмотренных исков было предъявлено к ЗАО и ООО, три иска были предъявлены к муниципальным стоматологическим поликлиникам и 1 — к государственному ЛПУ. В качестве истцов в подавляющем большинстве выступили пациентки, лишь в одном из 14 исследованных дел истцом являлся мужчина. Возраст истцов находился в следующих возрастных категориях: 20-40 лет — 4 истца, 40-60 лет — 5 истцов и 60-80 лет — 5 истцов. Причинами обращения за стоматологической помощью явились: частичная вторичная адентия (70%) и осложненный кариес (30%).

    Истцам было проведено стоматологическое лечение в соответствии со своевременно согласованными планами, изготовлены различные ортопедические конструкции.
    Причинами возникновения жалоб истцов и претензий к клиникам послужили в двух случаях — утрата зубов, в одном случае — потеря установленной на временный цемент коронки. По мнению пациентов, это случилось вследствие некачественно проведенных врачебных манипуляций. В остальных случаях истцами были предъявлены жалобы на некачественное оказание медицинских услуг.
    Юридическим основанием для предъявления исковых требований явились, в первую очередь, следующие статьи законодательных актов:
    —       ст.ст. 4,5,10,13,14,15,17,29,30 Закона РФ «О защите прав потребителей»;
    —       ст.ст. 30, п.11, 32, 66, 67, 68, 131 основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»;
    —       ст. 6 и 27 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»;
    —       ст.ст. 15, 144, 151, 393, 401, 1068, 1082, 1084, 1085, 1087, 1092, 1095 ГК РФ;
    —       ст.ст. 79, 80, 81, 131, 132, 216, 224 ГПК РФ.
    Во многих случаях на этапе досудебного разбирательства в связи с жалобами проводились соответствующие проверки клиник контрольно-надзорными органами, такими как Центр медицинской инспекции Комитета Департамента г. Москвы (им проводились проверки в 6 случаях). В 6-и случаях конфликтная ситуация была предметом рассмотрения на Городской комиссии по экспертизе качества изготовления зубных протезов г. Москвы (ГКК). Следует отметить, что благодаря таким разбирательствам

и последующему выполнению рекомендаций ГКК удается предотвратить развитие конфликтных ситуаций до этапа судебного разбирательства в 90% случаев. Однако рассмотренные нами дела не удалось решить на досудебном этапе. После подачи судебных исков, как правило, назначалась судебно-медицинская экспертиза (СМЭ). В рассмотренных нами случаях лишь дважды такой экспертизы назначено не было. В то же время, по четырем случаям проводилась повторная судебно-медицинская экспертиза.
    Заключения судебно-медицинской экспертизы ни в одном случае не противоречили оценкам ГКК, но они зачастую не дают четких ответов на поставленные вопросы, что может быть связанно с тем, что сроки проведения ГКК гораздо ближе к проведенному протезированию, чем СМЭ, до проведения которой с момента начала судебного разбирательства проходит год и более. Несмотря на это, выводам СМЭ в ходе принятия решения судом отдается однозначный приоритет. Учитывая это, следует отметить, что результаты ГКК играют решающую роль именно на досудебном этапе, позволяя врачу определить свою дальнейшую линию поведения.
    Выводы повторной СМЭ во всех четырех случаях не вступали в противоречие с выводами первичной, но в 2-х случаях различия в выводах имелись.
    В первом случае, при повторной СМЭ судом были поставлены вопросы требующие однозначного ответа: имелись ли упущения в действиях врача или нет, тогда как при первичной СМЭ вопросы, поставленные судом, имели более теоретический и обобщенный характер.
    Во втором случае, мнения экспертов различались в зависимости от того, какие источники медицинской литературы брались ими за эталон оценки правильности действий врача (выведение пломбировочной пасты за пределы апикального отверстия корня зуба в различных источниках рассматривается по разному — и как грубая ошибка, могущая повлечь грозные осложнения, и как врачебная манипуляция, имеющая профилактическое значение.
    В результате сопоставления разночтений выводов первичных и повторных СМЭ в ходе судебного разбирательства и решений суда, основывающихся на них, можно сделать вывод, что именно однозначность определения наличия упущений в действиях врача по результатам СМЭ является решающей для вынесения решения судом в пользу той или иной стороны, поскольку суд, не обладая необходимыми профессиональными навыками, опирается на выводы СМЭ.
    Также следует отметить, что трактовка правильности действий врача экспертами СМЭ может носить предвзятый характер, в силу отсутствия единого нормативного документа, содержащего алгоритмы врачебных манипуляций и необходимых консультативно-диагностических мероприятий при том или ином диагнозе.
    Судебными решениями в 5 случаях было отказано в удовлетворении исков, все «проигранные» иски основывались на претензиях к качеству проведенного лечения, не причинившего вред здоровью (такие как удаление зубов). Ни в одном случае иски не были удовлетворены полностью. Частично были удовлетворены исковые требования в 8 случаях. Очевидно, что при вынесении этих решений суд принимал во внимание выводы СМЭ, частично подтверждавшие правомерность претензий истиц. Лишь в одном случае суд не принял во внимание результаты СМЭ, которая опровергла доводы истицы, и частично удовлетворил иск. Еще в одном случае суд частично удовлетворил иск без назначения СМЭ, однако данный иск был удовлетворен лишь в части возмещения морального

вреда и составил 1,67% от требования истицы (5 000 руб. вместо 300 000 руб.).
    Предъявляя претензии к качеству оказания медицинской услуги, истицы связывают свои требования не только и не столько с возмещением произведенных затрат на протезирование, сколько с взысканием денежных средств на повторное, зачастую дорогостоящее протезирование. Как правило, для обоснования таких требований в суд предъявляется смета на протезирование в клиниках с более высокими ценами, а ответчики не требуют пересчетов по средним действующим ценам. Не контролируется также в таких случаях и план лечения, поэтому невозможно судить о целесообразности планируемого лечения.
    Большинство исковых требований касаются финансовых выплат. Лишь в одном случае требования включали применение административных мер к ответчику (например, мер по прекращению его деятельности).
    Требования финансового характера делятся на следующие категории: возмещение произведенных затрат на лечение, оплата нового и/или дополнительного лечения (протезирования), компенсация за моральный вред. Две последние категории требований присутствуют в подавляющем большинстве исковых заявлений. Моральный вред истицы обосновывают, в частности, следующим образом:
    —      «...с учетом повышенной степени физических, нравственных страданий, учитывая мой возраст и состояние здоровья, считаю, что размер компенсации морального вреда должен быть значительный»;
    —      «.действиями стоматолога . мне также причинен моральный вред, выражающийся как в нравственных, так и в физических страданиях (глубокие душевные переживания, бессонные ночи, острые болезненные ощущения)»;
    —      «.в результате неправомерных действий ответчиком мне нанесен моральный вред, заключающийся в следующем:
        —         я была не в состоянии нормально общаться с ребенком в течение длительного времени, с июля по декабрь . года, не могла дать ему здоровое материнское питание;
        —         с июля по декабрь . года испытывала страшные боли, не спала сутками, употребляя сильные обезболивающие лекарства;
        —         у меня возникла боязнь лечения зубов, я не в состоянии лечить остальные зубы;
        —         ответчик отказывается каким-либо образом загладить свою вину ...».
    Другие требования встречаются реже, например, взыскать неустойку в размере 3% за день просрочки выполнения договора на оказание стоматологических услуг, оплатить утраченный заработок, возместить расходы на юридические услуги и др. Однако в денежном выражении наиболее весомы именно взыскания по неустойкам. В общем объеме финансовых требований в денежном выражении по проанализированным делам компенсации морального вреда занимают 34% (эти требования колеблются от 179,1 долл. США до 10676,1 долл. в течение последних 5 лет), требования по оплате нового лечения — 30%, взыскания затраченных на лечение средств — лишь 4%.
    Требование взыскать неустойку было удовлетворено лишь в одном случае, а требования о наложении штрафов не были удовлетворены судом ни в одном случае.
    В анализируемых нами делах суммы по всем категориям требований были весьма значительны и составляли более 140 тысяч долл. США (мы произвели пересчет на доллары США для удобства расчетов, поскольку исковые

требования выражались как в рублях, так и в иностранной валюте). В общей сложности суды удовлетворили лишь 15% материальных претензий истцов. При этом в наибольшей степени были удовлетворены требования по взысканию средств на новое протезирование 40%, по возврату денег, внесенных за оплату лечения, взыскано 18,7% от затребованных сумм, а компенсации морального ущерба составили лишь около 4% (рис. 1).

сканию средств на оплату нового протезирования. Суд постановил вернуть деньги за проведенное лечение в размере 73,7% от затребованных истицами сумм. Взыскания на компенсацию морального вреда по частично удовлетворенным искам составили 5% от названных в исках сумм (рис. 2).
    Таким образом, наш анализ судебных дел показал, что суды обоснованно, в основном опираясь на выводы судебно-медицинской экспертизы, подходят к решению

Рис. 1. Удовлетворение требований пациентов по 13 исковым заявлениям (суммы в долл. США).

□ Исковые требования пациентов □ Судебные решения по удовлетворению требований

□ Исковые требования пациентов □ Судебные решения неудовлетворению требований

    Наиболее часто удовлетворяются судом требования возмещения морального вреда, среди проанализированных нами дел — во всех 8 случаях, когда иски не были отклонены. Решение о взыскании денежных средств, затраченных на лечение или необходимых на повторное протезирование, было принято по 6-и искам. Общий размер взысканий по судебным решениям по частично удовлетворенным исковым требованиям составил 33,3% от предъявленных к взысканию сумм.
    При этом в большинстве рассмотренных нами случаях полностью были удовлетворены лишь требования по взы
споров в области стоматологии. Несмотря на существенные затраты времени и средств, проводится компетентная оценка качества оказанной стоматологической услуги, в том числе назначаются повторные СМЭ. При установлении фактов некачественного протезирования, нарушения принятых алгоритмов действий врачами-стоматологами, суды удовлетворяют претензии пациентов-истцов по компенсации как материального ущерба (включая затраты на новое протезирование), так и морального вреда. В то же время врачами-стоматологами и стоматологическими ЛПУ не в полной мере реализуются ресурсы предупреж

дения развития конфликтов до судебного этапа: имеются недостатки в оформлении и в содержании медицинской документации, не всегда используются возможности досудебной экспертизы на ГКК. Только в последний год появились новые возможности доказательств безупречности лечения, проведенного в соответствии с врачебными стандартами — утвержденными протоколами ведения больных «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)» и «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)». Эти возможности уже взяты на вооружение истцами, но пока крайне мало используются ответчиками (врачами).
    Проведенный анализ позволил выделить характерные особенности «врачебных дел» в области ортопедической стоматологии:
    —       претензии к качеству оказанной медицинской услуги и отношение к ортопедической конструкции как к товару, что выражается, в частности, в требованиях взыскать неустойку в размере 3% за день просрочки выполнения договора на оказание стоматологических услуг;

    —      субъективизм в оценке качества (нежелание принимать во внимание наличие объективных сложностей, связанных с аномалиями развития зубочелюстной системы, с индивидуальными особенностями пациента и др.);
    —      наличие фактора материальной заинтересованности, выражающееся в завышенных требованиях по размерам оплаты повторного протезирования;
    —      наличие требований компенсации морального вреда.
    Представляется, что ответчики могли бы успешнее решать конфликтные ситуации, если бы владели более полной информацией об особенностях судебных дел в области стоматологии, представляли бы себе варианты возможных претензий к ним и размеры финансовых исковых требований. Так, например, ответчики могли бы при чрезмерных финансовых претензиях в связи с предстоящим новым протезированием в свою очередь предлагать вниманию суда независимую оценку целесообразности планируемого протезирования и лечения и его цены и также возможные альтернативные методы лечения.

   Литература:
1. Жолудев С.Е. Основы организации ортопедической помощи в современных условиях: Правовые вопросы стоматологии // Стоматологический журнал. — 2000. — № 1. — С. 3 -13.
2. Леонтьев О.В., Колкутин В.В., Леонтьев Д.В., Гурова Е.В. Врач и закон. — М., 1998.
3. Малый А.Ю., Жаров В.В. Защита врачей в конфликтных ситуациях// Топ-медицина. — 2000. — № 5. — С. 6-14.
4. Пашинян Г.А., Бондаренко Н.Н. Уровень правовой грамотности врачей — стоматологов в новых социально-экономических условиях // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сборник тезисов. — М., 2001. — С. 90-92.



© С.Д. Арутюнов, П.О. Ромодановский, М.Р. Бозров, 2007 УДК: 616.31:37.01

С.Д. Арутюнов, П.О. Ромодановский, М.Р. Бозров


            К ПРОБЛЕМЕ КАЧЕСТВА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ НА ЭТАПЕ ОБУЧЕНИЯ В ИНТЕРНАТУРЕ



Кафедра стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС (зав. — проф. С.Д. Арутюнов), кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. — проф. П.О. Ромодановский) Московского государственного медико-стоматологического университета

              В статье рассматриваются вопросы качества первичной профессиональной подготовки врачей стоматологов на этапе интернатуры. Раскрываются некоторые возможности использования блок-модульной системы обучения. Предлагаются методы и критерии оценки эффективности педагогического процесса.
              Ключевые слова: качество подготовки специалистов, блок-модульная система обучения, мониторинг педагогического процесса.
TO THE PROBLEM OF QUALITY OF VOCATIONAL TRAINING OF STOMATOLOGISTS
AT THE GRADE LEVEL IN INTERSHIP

S.D. Arutjunov, P.O. Romodanovsky, M.R. Bozrov
                In article questions of quality of initial vocational training of stomatologists at a stage of intership are considered. Some opportunities of use of block-modular system of training are opened. Methods and criteria of an estimation of efficiency of pedagogical process are offered.
                Key words: quality of preparation of experts, block-modular system of training, monitoring of pedagogical process.

    Разработка алгоритма любого исследования образовательного процесса, тем более в свете приоритетных национальных проектов «Образование» и «Здоровье», обуславливает необходимость определения методов оценки комплекса образовательных, социологических, нормативно-правовых и иных источников. С одной стороны, это предопределяется существующими стандартами профессионального образования в целом, с другой стороны, — оценкой критериев качества профессиональной подготовки обучающихся учебным заведением высшего профессионального образования [2, 3]. С данных позиций, выбор принципов и показателей качества подготовки будущих специалистов на этапе интернатуры должен строиться с учетом включения в программу обучения ключевых компонентов профессиональной компетентности, т.е. специальных знаний, умений и навыков, позволяющих

решать профессиональные задачи на основе внутренних и внешних ресурсов индивидуума.
    Общеизвестно, что на сегодняшний день в отечественной науке и практике существуют разнообразные теоретико-методологические подходы как к решению вопросов обучения в целом, так и к организации профессиональной подготовки. Среди них, применительно к задачам нашего исследования, могут быть выделены ключевые, которые приведены на схеме 1 (см. рис. 1). Результаты исследований, предпринятых в данной работе, будут анализироваться и приводиться в соответствии с названными подходами.
    Согласно исследованиям А.И. Делендик [4], почти 90% опрошенных пациентов желают, чтобы все виды стоматологической помощи им были оказаны одним специалистом — стоматологом общей практики. С современных позиций, это определяет необходимость при подготовке

стоматолога общей практики выработки у него навыков профессионального мышления, в основе которого лежит единство содержательного и логического компонентов.


Рис. 1. Теоретико-методологические подходы в организации профессиональной подготовки интернов-стоматологов на этапе обучения в интернатуре.
    Как указывалось рядом авторов [2, 5], содержательный компонент может быть развит традиционными методами обучения, основанными на воспроизведении конкретных теоретических знаний. Но для формирования логического компонента этого, кончено, недостаточно. Поэтому поиск соответствующих методов, обеспечивающих развитие логической стороны мышления, должен стать предметом специального обучения. Очевидно, что основной целью такого обучения будет выработка у врачей-интернов стоматологов навыков сравнения, анализа и синтеза, абстрагирования и обобщения, конкретизации и систематизации и иных видов мыслительной деятельности. Именно совокупность данных компонентов лежит в основе развития творческого потенциала мышления. Воплощение этой цели в жизнь возможно лишь при условии всестороннего использования в образовательном процессе учебно-исследовательской работы и проблемного обучения.
    Такой подход, а также существующая в Московском государственном медико-стоматологическом университете схема взаимодействия подготовки врачей-интернов стоматологов по основной и смежным дисциплинам, в которых определены необходимые объемы теоретических знаний и практических навыков по пограничным специальностям, позволяет врачу-специалисту осуществить переход к профессиональной деятельности по принципу стоматологии общей практики.
    Такая методика приобретения практических навыков может работать по принципу «обратной связи», что весьма удобно и позволяет получать хорошие результаты. С учетом этого, на основе данного подхода, были предложены и апробированы методические рекомендации по контрольной оценке квалификационного уровня интернов-стоматологов, которые предусматривают организационные мероприятия по обучению, методике учета и анализа деятельности. Такие методические рекомендации разработаны для каждого отдельного вида деятельности обучающихся на ступени перехода от практики врача-стоматолога — специалиста (терапевт, ортопед и т.д.) к общеврачебной стоматологической практике.
    Рассматривая вопросы последипломного образования в медицинских вузах, следует отметить, что в Московском государственном медико-стоматологическом университете подготовка в интернатуре по специальности 040401 «Стоматология общей практики» осуществляется в несколько этапов.
    Первый этап обучения — построен по классическому варианту преподавания и состоит из лекции, практического занятия и семинара.

    Как правило, двухчасовая лекция предваряет практическое занятие. Для достижения эффективности обучения на данном этапе используется специально разработанное информационное обеспечение, которое включает в себя информационные материалы. Комплект информационных материалов содержит методические разработки по разделам терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста. Наборы дидактического материала, выдаваемого каждому интерну на занятии, включают как учебные и контрольные задания, так и специальную литературу для общего пользования, списки рекомендуемой литературы.
    Контроль усвоения знаний проводится преподавателем с помощью тестов I-го и II-го уровней и проверкой выполненного контрольного задания, построенного по типу ситуационной задачи.
    Выполнение первого этапа отвечает одной из задач обучения — развитию содержательного компонента мышления.
    На втором этапе обучения предполагается самостоятельное выполнение курсовой работы, выбранной по желанию из набора тем, предложенных преподавателем. Ключевым моментом является тот факт, что курсовая работа выполняется каждым стоматологом-интерном на определенном практическом материале (из первичной медицинской документации медучреждения и самостоятельно полученными методами анкетирования или опроса) в течение цикла. Защита работы производится в рамках кафедральной конференции (с участием всех обучающихся — обязательное условие) и, как правило, превращается в дискуссию. Оценивается работа на основе общего обсуждения преподавателями и обучающимися.
    Не вызывает сомнения, что именно такой подход к обучению способствует развитию у интернов ряда положительных качеств, необходимых в дальнейшей практической деятельности стоматолога общей практики (рис. 2).


Рис. 2. Обязательные профессиональные качества, необходимые в практической деятельности врача-стоматолога общей практики.

    В рамках третьего этапа врач-интерн стоматолог реализует полученные знания и практические навыки в профессиональной деятельности.
    Эффективность разработанной этапной программы преподавания подтверждается результатом входного (исходного), промежуточного и итогового тестирования, подкрепленного оценкой практических навыков и решением ситуационных задач на экзамене. Для сравнения результатов входного и итогового тестирования можно и оценки их достоверности целесообразно применить простые статистические методы (критерий t — Стъюдента, коэффициент ранговой корреляции и др.).

В данном ключе, особый смысл для оценки эффективности обучения приобретает разработка критериев мониторинга так называемой отдаленной оценки [6]. К сожалению, до настоящего времени еще не предложена надежная методика, позволяющая проследить, как изменились показатели работы обучающегося после его прихода на рабочее место, а также показатель деятельности его рабочего места.
    Огромную пользу в последипломном обучении врачей оказывает современная компьютерная техника. Одним из перспективных направлений работы компьютерного класса (центра, «клуба») может стать проведение аттестационного экзамена, причем не только для врачей-интернов, но и клинических ординаторов, например, в связи с получением сертификата на право самостоятельной работы.
    Очевидно, что одним из наиболее важных задач образовательного процесса является отработка технологии измерения эффективности овладениями интернами проблемного материала, которую можно представить следующими этапами (рис. 3).


Рис. 3. Этапы мониторинга результативности процесса изучения проблемного материала.

    Рассматривая данный вопрос, следует заметить, что профессиональные качества специалиста в рамках квалификационных характеристик специалиста достаточно трудно оценивать и сравнивать, тем более количественно отображать. Для этого в качестве инструмента измерения целесообразно использовать тесты [1].
    В этом плане в Московском государственном медико-стоматологическом университете нашел широкое применение тестовый контроль, которые используется как «рубежный» (после каждого определенного срока обучения) и как итоговый (после изучения всего предмета). Кроме того, с началом использования в учебном процессе модульной формы обучения, тест (учебное модульное задания в тестовой форме) используется для самоконтроля.
    Тестовый контроль может применяется в печатном или компьютерном (электронном) варианте. В ходе использования тестов было выяснено, что делать их более сложными, или преобразовывать в тесты ситуационные задачи, является нецелесообразным. По крайне мере, последние лучше применять как самостоятельный вариант контроля. Широко применяемый тестовый контроль знаний на занятиях и во время внеаудиторной подготовке помогает активизировать мыслительную деятельность обучающихся, повысить качество и эффективность преподавания, позволяет выявить полноту и уровень знаний.
    В заключении следует отметить, что эффективность любого мониторинга, в т.ч. педагогического, обеспечивается интегральностью объективных показателей оценки качества обучения и выполнением воспитательной функции по отношению к личности будущего стоматолога. С этих позиций, анализ общих закономерностей мониторинга образовательного процесса требует более тщательного изучения предмета мониторинга как необходимого условия успешности обучения интернов в системе непрерывного высшего образования, тем более с позиций ключевых составляющих приоритетных национальных проектов «Образование» и «Здоровье».

   Литература:
1. Аванесов В.С. Композиция тестовых заданий. — 3-е изд. — М., 2002.
2.  Арутюнов С.Д., Цветкова Л.А. Методика обучения в клинической интернатуре по специальности 040401 «Стоматология» // Кафедра. — 2002. — №3. — С. 40-42.
3.  Бутова В.Г., Зимина Э.В., Наваркин М.В. Новая технология непрерывного образования // Врачебная газета. — 1999. — №1. — С.17-18.
4. Делендик А.И. Организация и совершенствование работы врача-стоматолога общей практики: Дис. ... канд. мед. наук. — Минск, 2000.
5. Психолого-педагогические аспекты в деятельности преподавателя высшей медицинской школы / Под ред. М.М. Пожарицкой. — М., 1995.
6. Сазонова Г.С. Педагогический мониторинг успешности обучения в системе непрерывного медицинского образования: Дис. . канд. мед. наук. — Екатеринбург, 1999.


© Е.Н. Мартынова, Е.В. Беляева, 2007
УДК: 617.541-001-06:340.6

Е.Н. Мартынова, Е.В. Беляева


            НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОГО АНАЛИЗА ПОСЛЕДСТВИЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ


Кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. — проф. П.О. Ромодановский) Московского государственного медико-стоматологического университета
             Статья посвящена вопросам экспертной оценки закрытой травмы груди, сопровождавшейся ранними и поздними осложнениями. Проведен клинико-экспертный анализ двух групп наблюдений. В первую вошли 27 пациентов, у которых торакальные повреждения были выявлены как случайные находки при лечении в терапевтическом отделении городской многопрофильной больницы по поводу соматических заболеваний (ХНЗЛ, гипертоническая болезнь и др.). Вторую группу составили 15 пациентов с изначально диагностированной закрытой травмой груди. На основе анализа клинико-экспертных данных подтверждается актуальность проблемы и необходимость ее изучения в рамках специального исследования.
             Ключевые слова: закрытая травма груди, ранние и поздние осложнения, экспертная оценка.
SOME QUESTIONS OF THE EXPERT ANALYSIS OF CONSEQUENCES OF THE CLOSED TRAUMA OF BODIES OF THE THORACAL CELL
E.N. Martynova, E.V. Beljaeva
             Article is devoted to questions of an expert estimation of the closed trauma of the breast accompanied with early and late complications. The expert analysis of two groups of supervision is lead. 27 patients at whom торакальные damages

have been revealed as casual finds at treatment in therapeutic branch of city versatile hospital concerning somatic diseases (bronchitis, hypertonic illness, etc.) have come in the first. The second group was made by 15 patients with initially diagnosed closed trauma of a breast. On the basis of the analysis of the expert data the urgency of a problem and necessity of its studying proves to be true within the framework of special research.
                   Key words: the closed trauma of a breast, early and late complications, an expert estimation.

    Вопросам судебно-медицинской травматологии всегда отводилась ключевая роль в науке и практике судебной медицины. С одной стороны, это объясняется неуклонным ростом практически всех видов травм, причем преимущественно у лиц трудоспособного возраста (социальный фактор). С другой стороны, — актуальность проблемы напрямую связана с постоянно возрастающими требованиями судебно-следственных органов к качеству экспертиз (правовой фактор).
    Как свидетельствует специальная литература, в структуре механических повреждений травма груди занимает 3-е место и составляет 12-15%, при этом на закрытую травму груди приходится 95%. Очевидно, что увеличение числа (за последние несколько лет почти в 1,5 раза) и утяжеление травм находит свое отражение в количестве осложнений и уровне летальности. Смертность в результате подобных повреждений выходит на 1-ое место, составляя 55-65% [11].
    По данным большинства авторов [2, 7, 12] закрытые повреждения груди чаще всего возникают вследствие прямого воздействия травмирующей силы, при сдавлениях и ушибах тяжелыми тупыми предметами. В случаях боевых действий закрытые повреждения груди и органов грудной полости также могут быть следствием воздействия на человеческий организм взрывной волны, которая характеризуется наличием двух фаз: резким кратковременным повышением атмосферного давления и последующим его понижением до отрицательных показателей в зоне разрежения.
    Общеизвестно, что повреждения, возникающие при закрытых травмах груди, характеризуются многообразием проявлений форм (с повреждением жизненноважных органов и систем организма, в том числе дыхания и кровообращения), как правило, сопровождающихся тяжелой полиорганной недостаточностью, большим числом отдаленных осложнений и непредсказуемым исходом. Большое количество гнойно-септических осложнений (более чем в четверти наблюдений), помимо заметного увеличения длительности лечения и реабилитации, обуславливает и высокую летальность (от 17 до 30%) [2, 3]. Эту картину дополняют и данные судебномедицинской экспертизы, согласно которым частота случаев травм грудной клетки составляет 43% среди механических повреждений с летальным исходом [4, 8].
    Несмотря на большое количество проводимых исследований, посвященных вопросам судебно-медицинской оценкиповрежденийгруди,некоторыеизнихдонастоящего времени остаются открытыми. Определенную сложность экспертной торакальной травмы вносят случаи поздно диагностированной закрытой травмы груди, осложненной плевропульмональными нарушениями, требующими на момент выявления не столько неотложной хирургической помощи, сколько длительной терапевтической коррекции [6]. Обстоятельства направления этих пациентов именно в терапевтический стационар оказывались всякий раз случайными. Такие пациенты чаще всего имели сопутствующую терапевтическую патологию, которая осложняла диагностику и лечения закрытой травмы груди [1].
    Правильность клинической диагностики закрытых повреждений органов грудной клетки и их осложнений (а, следовательно, объективность их судебно-медицинской оценки) зависит от полноты и качества проведения физикальных, инструментальных и лабораторных методов

обследования [10]. Однако выявление переломов костей, формирующих каркас грудной клетки, и повреждений внутренних органов, особенно при тяжелых сочетанных травмах нескольких анатомических областей, нередко затруднено и сопровождается большим числом диагностических ошибок.
    С учетом вышеизложенного, принимая во внимание трудность в решении некоторых вопросов экспертной оценки осложнений и последствий закрытой травмы груди, нами был проведен анализ 27 пациентов, у которых торакальные повреждения, причем различной степени тяжести, были выявлены как случайные находки при проведении лечебно-диагностических мероприятий (по иным поводам, не связанным с травмой) в условиях терапевтического отделения городской многопрофильной больницы (2004-2005 гг.). В качестве группы сравнения служили 15 пациентов, с изначально диагностированной закрытой травмой груди, поступивших в травматологическое отделение больницы, в отношении которых был проведен ряд необходимых экстренных хирургических пособий.
    Из 27 пациентов первой группы, находившихся в терапевтическом отделении, мужчин было — 55,6%, женщин — 44,4%. Возраст варьировал от 33 до 72 лет, в среднем составил — 54,8±9,5 лет (p<0,05). Бытовые повреждения отмечены у 66,7% пострадавших, дорожно-транспортные травмы составили 33,3%.
    Все пациенты в отделение поступили первично c диагнозами направившего учреждения, главным образом, гипертоническая болезнь — 44,5% и ХНЗЛ — 33,3%. При этом в трети наблюдений при поступлении пациентов диагноз травмы груди фигурировал как сопутствующий, а в остальных случаях — отсутствовал вовсе. Вместе с тем, имевшиеся хронические нарушения функции дыхания и кровообращения усугублялись повреждениями груди и вели к обострению легочного заболевания, ОДН и гнойным осложнениям.
    В отделении диагноз закрытой травмы груди (как «основное заболевание») был выставлен на основе анализа анамнестических данных, полного физикального обследования и верифицирован результатами рентгенологического исследования грудной клетки. При необходимости пациентам проводились торакоскопия и ФБС, которые позволяли не только диагностировать повреждение, но и произвести неотложные лечебные мероприятия. Переломы ребер были выявлены во всех случаях (в 11,1% случаях клинически, в остальных — рентгенологически). При этом количество поврежденных ребер в каждом случае варьировало от одного до шести (в среднем составило — 2,2±1,1, при p<0,05). В трех наблюдениях переломы ребер сочетались с переломами ключиц.
    Следует отметить, что рентгенологический метод относится к числу наиболее информативных методов диагностики повреждений груди и органов грудной полости. В работах отечественных авторов убедительно показано, что методически правильно проведенное рентгенологическое исследование позволяет резко повысить эффективность диагностики и сократить число диагностических ошибок. Кроме того, при динамическом рентгенологическом исследовании обычно удается объективно оценить течение патологического процесса, своевременно распознать осложнения и определить эффективность терапии [2].