Проблемы экспертизы в медицине, 2006, № 1(20), Том 6
Покупка
Основная коллекция
Тематика:
Судебная экспертиза
Наименование: Проблемы экспертизы в медицине
Год издания: 2006
Кол-во страниц: 64
Дополнительно
Тематика:
ББК:
УДК:
ГРНТИ:
Скопировать запись
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
Редакционная коллегия: главный редактор — В.И. Витер заместители главного редактора — В.Л. Прошутин, Н.А. Кирьянов члены редакционной коллегии — В.В. Кунгурова, А.Ю. Вавилов, А.Д. Рамишвили, С.В. Хасанянова, И.А. Ледянкина Редакционный совет: проф. В.И. Акопов (Ростов-на-Дону), проф. В.И. Алисиевич (Москва), д.м.н. А.П. Ардашкин (Самара), проф. В.В. Жаров (Москва), проф. В.Н. Звягин (Москва), д.м.н. О.М. Зороастров (Тюмень), проф. А.В. Капустин (Москва), проф. В.В. Колкутин (Москва), д.м.н. А.Е. Мальцев (Киров), проф. Ю.А. Молин (Санкт-Петербург), проф. В.П. Новоселов (Новосибирск), проф. Г.А. Пашинян (Москва), проф. Ю.И. Пиголкин (Москва), проф. В.О. Плаксин (Москва), проф. П.О. Ромодановский (Москва), проф. Н.С. Стрелков (Ижевск), проф. В.В. Хохлов (Смоленск), проф. В.Э. Янковский (Барнаул) Журнал “Проблемы экспертизы в медицине” включен в перечень изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации статей, содержащих материалы докторских диссертаций. Журнал зарегистрирован Министерством печати и информации РФ. Свидетельство о регистрации ПИ № 77-3999 от 17.07.2000 г. Адрес редакции: 426009, г. Ижевск, ул. Ленина 87а Телефон: (3412) 75-24-93 E-mail: expertiza@e-mail.ru Сдано в набор: 20.02.2006. Подписано в печать: 19.02.2006. Формат 60×88 1/8. Условных печатных листов 6,23 Учетно-издательских листов 7,08 Издательство “Экспертиза”. Отпечатано: Типография “Пешта”, г. Ижевск, ул. Кирова, 113 © Издательство “Экспертиза”, 2006 Все права защищены. Ни одна часть этого издания не может быть преобразована в электронный вид, либо воспроизведена любым способом без предварительного согласия с издателем. ОБЩЕСТВО СУДЕБНЫХ МЕДИКОВ УДМУРТИИ ГОУ ВПО “ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ” Проблемы экспертизы в медицине НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОСНОВАН В ИЮЛЕ 2000 ГОДА № 1 [20] ТОМ 6 ЯНВАРЬ-МАРТ 2006 Г. ИЗДАТЕЛЬСТВО «ЭКСПЕРТИЗА»
The content: LEGAL QUESTIONS OF MEDICAL ACTIVITY N.Sh.Nigmatullin, G.M.Kharin, A.N.Galiullin INTERACTION OF MEDICOPROPHYLACTIC INSTITUTIONS’STAFF WITH FORENSIC MEDICAL SERVICE OF THE REPUBLIC OF TATARSTAN AND THEIR ESTIMATION OF FORENSIC MEDICAL EXPERTS’ACTIVITIES.............................................................................................................................4 PROSPECTS OF SCIENTIFIC RESEARCHES A.V. Kulikov, E.A. Konovalov, A.Ju. Vavilov ESTIMATION OF THE ERROR OF MEASUREMENT OF PRESCRIPTION OF DEATH BY MICROPROCESSOR DEVICE WITH THERMORESISTANCE GAUGE....................................................................................................................7 V.I.Viter, P.I.Novikov, E.O.Natsentov DEFINITION OF PRESCRIPTION OF DEATH DURING EXAMINATION OF FROZEN CORPSE................................................................................................9 Y.S. Stepanyan MORPHO-FUNCTIONAL EQUIVALENTS OF ADENOHYPOPHYSIS REACTION ON GENERAL OVERCOOLING................................................................12 G.V. Nedugov, V.V. Nedugova MEDICAL EXPERT EVALUATION OF APPENDICULAR LYMPHOID TISSUE PATHOLOGY........................................................................................................14 E.N. Isaeva, J.S. Isaev FORENSIC-LEGAL ASPECTS OF POLYMORPHISM FEATURES OF MICROSATELLITE LOCI IN BIOLOGICAL OBJECTS.........................................................16 E.N. Savenkova, J.A. Nekljudov, A.A. Efimov AGE CHANGES OF HUMAN SKIN CONTRACTIBILITY AND ITS USAGE IN BIOLOGICAL AGE DEFINITION FOR FORENSIC-LEGAL PURPOSES.......18 V.P. Podolyako, E.V. Voskoboinikova, A.S. Shevelev, A.G. Chebotarev, N.P. Demidenko, A.S. Trofimov DISTURBANCE OF MINERAL METABOLISM AS A COMPLICATED FACTOR OF POISONING BY HEPATOTOXICANTS......................................................20 T.E. Chukavina, S.V. Gurtovaja, A.D. Ramishvili RETENTIVITY OF ANTIGENES M, N AND P IN SAMPLES OF DRY BLOOD AT THEIR LONG STORAGE..............................................................................21 T.P. Ignatjeva, A.Ya. Krjukova EXPERT EVALUATION OF THE HEART FUNCTIONAL ACTIVITY IN YOUNG PATIENTS WITH CORONARY DISEASE RISK FACTORS.............................23 D.A. Kilin THE EXPERT ANALYSIS OF QUALITY OF THE LIFE OF PATIENTS WITH ISCHEMIC ILLNESS OF HEART DURING COMBINED WITH ANTIANGINAS (INCLUDING METABOLIC) THERAPIES.......................................................26 E.N. Ukrainez EXPERTISE REMODELING HEART IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND METABOLIC BREACHES: RESPONSE TO THERAPY EPROSARTAN......................................................................................................31 REVIEWS E.M. Koludarova THERMOREGULATORY AND HER MORPHOLOGY FROM POSITIONS OF FORMATION OF FUNCTIONAL SYSTEM OF AN ORGANISM IS CASE OF DEATH FROM ACTION OF A COLD................................................................34 V.I. Viter, Yu.S. Stepanyan ABOUT CONCEPT COMPENSATIVE AND ADAPTIVE PROCESSES.........38 FORENSIC MEDICINE’S HYSTORY Yu.A. Molin ABOUT ONE VILLIE’S MEDICAL EXAMINATION.......................................40 G.P.Lavrentjuk, V.D.Isakov, V.Ju.Nazarov THE ORGANIZATION OF MEDICOLEGAL EXAMINATION OF LENINGRAD BEFORE WAR AND DURING BLOCKADE......................................................41 V.A.Spiridonov TEACHING OF FORENSIC MEDICINE AT THE KAZAN IMPERIAL UNIVERSITY IN FIRST HALF 19-TH CENTURIES.........................................................46 Оглавление: ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Н.Ш. Нигматуллин, Г.М. Харин, А.Н. Галиуллин ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СОТРУДНИКОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ С СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБОЙ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН И ОЦЕНКА ИМИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТОВ........................................................................................…..4 ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ А.В. Куликов, Е.А. Коновалов, А.Ю. Вавилов ОЦЕНКА ПОГРЕШНОСТИ ИЗМЕРЕНИЯ ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ МИКРОПРОЦЕССОРНЫМ ПРИБОРОМ С ТЕРМОРЕЗИСТИВНЫМ ДАТЧИКОМ.......................................................................…................….7 В.И. Витер, П.И. Новиков, Е.О. Нацентов ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ ПРИ ЭКСПЕРТИЗЕ ОЛЕДЕНЕВШЕГО ТРУПА...................................................................................9 Ю.С. Степанян МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ РЕАКЦИИ АДЕНОГИПОФИЗА НА ГИПОТЕРМИЮ..........................................…..........................……12 Г.В. Недугов, В.В. Недугова МЕДИКО-ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ПАТОЛОГИИ ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА......................................…..................…….14 Е.Н. Исаева, Ю.С. Исаев СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ОСОБЕННОСТЕЙ ПОЛИМОРФИЗМА МИКРОСАТЕЛЛИТНЫХ ЛОКУСОВ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ БИОЛОГИЧЕСКИХ ОБЪЕКТОВ...........................…..................................….16 Е.Н. Савенкова, Ю.А. Неклюдов, А.А. Ефимов ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА КОЭФИЦИЕНТА СОКРАТИМОСТИ КОЖИ ЧЕЛОВЕКА И ВОЗМОЖНОСТЬ ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ БИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ.....................................................................................................................….18 В.П. Подоляко, Е.В. Воскобойникова, А.С. Шевелев, А.Г. Чеботарев, Н.П. Демиденко, А.С. Трофимов НАРУШЕНИЕ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА КАК ОТЯГОЩАЮЩИЙ ФАКТОР ОТРАВЛЕНИЯ ГЕПАТОТОКСИКАНТАМИ.........................................20 Т.Е. Чукавина, С.В. Гуртовая, А.Д. Рамишвили СОХРАНЯЕМОСТЬ АНТИГЕНОВ M, N И P В ОБРАЗЦАХ СУХОЙ КРОВИ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ИХ ХРАНЕНИИ.....................................................................21 Т.П. Игнатьева, А.Я. Крюкова ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ФАКТОРАМИ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА............................…......…..23 Д.А. Килин ЭКСПЕРТНЫЙ АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ХОДЕ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИАНГИНАЛЬНОЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ) ТЕРАПИИ...............26 Е.Н. Украинец ЭКСПЕРТИЗА РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ НА ФОНЕ ПРИЕМА ЭПРОСАРТАНА...........................................................31 ОБЗОРЫ Е.М. Колударова ТЕРМОРЕГУЛЯЦИЯ И ЕЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СЛЕД С ПОЗИЦИЙ ФОРМИРОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗМА В СЛУЧАЯХ СМЕРТЕЛЬНОЙ ГИПОТЕРМИИ...................................................................34 В.И. Витер, Ю.С. Степанян О ПОНЯТИИ КОМПЕНСАТОРНЫХ И ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ...............................................................................................................38 ИСТОРИЯ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ Ю.А. Молин ОБ ОДНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ Г. ВИЛЛИЕ.........................40 Г.П. Лаврентюк, В.Д. Исаков, В.Ю. Назаров ОРГАНИЗАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЛЕНИНГРАДА НАКАНУНЕ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ И В ПЕРИОД БЛОКАДЫ...........................................................................................................41 В.А. Спиридонов ПРЕПОДАВАНИЕ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ В КАЗАНСКОМ ИМПЕРАТОРСКОМ УНИВЕРСИТЕТЕ В ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ 19-ого ВЕКА.......46
EXCHANGE OF EXPERIENCE A.V.Feygin, S.S.Japarov, S.A.Pojlov USE LIFETIME ORTHOPANTOHRAMMA WITH A VIEW OF IDENTIFICATION OF THE PERSON...........................................................................................50 S.V. Shigeev CHARACTERISTIC VICTIMS OF FATAL HEROIN POISONING..................51 V.P.Feygin, I.A.Yakimov, M.J.Devjatkov THE ANALYSIS OF FATAL POISONINGS WITH NARCOTIC SUBSTANCES ON TO IZHEVSK AND ZAVJALOVSKIY AREA............................................................53 V.L.Virnik, M.B.Ivshin, A.A.Chebotarev CASE OF PENETRATING WOUND OF THE SKULL FRAGMENT OF THE DISK OF THE GRINDING STONE.....................................................................................54 INFORMATION Conferences...........................................................................................................57 The dissertation council’s work...................................................................................58 NECROLOGUES Kasatkin Boris Semenovich...................................................................................59 Author’s reference......................................................................................................60 ОБМЕН ОПЫТОМ А.В. Фейгин, С.С. Япаров, С.А. Пойлов ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИЖИЗНЕННЫХ ОРТОПАНТОМОГРАММ В ЦЕЛЯХ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТИ..................................................................50 С.В. Шигеев ХАРАКТЕРИСТИКА ПОГИБШИХ ОТ ОТРАВЛЕНИЯ ГЕРОИНОМ.......51 В.П. Фейгин, И.А. Якимов, М.Ю. Девятков АНАЛИЗ СМЕРТЕЛЬНЫХ ОТРАВЛЕНИЙ НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ ПО Г. ИЖЕВСКУ И ЗАВЬЯЛОВСКОМУ РАЙОНУ.....................53 В.Л. Вирник, М.Б. Ившин, А.А.Чеботарев СЛУЧАЙ ПРОНИКАЮЩЕГО РАНЕНИЯ ЧЕРЕПА ФРАГМЕНТОМ ДИСКА ТОЧИЛЬНОГО КАМНЯ.....................................................................................54 ИНФОРМАЦИЯ Конференции........................................................................................................57 Работа диссертационных советов.................................................................58 НЕКРОЛОГИ Касаткин Борис Семенович..............................................................................59 Авторский указатель работ, опубликованных в журнале «Проблемы экспертизы в медицине» в 2005 году....................................................................60
ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ © Н.Ш. Нигматуллин, Г.М. Харин, А.Н. Галиуллин, 2006 УДК 616.082 Н.Ш. Нигматуллин, Г.М. Харин, А.Н. Галиуллин ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СОТРУДНИКОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ С СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБОЙ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН И ОЦЕНКА ИМИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТОВ Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. – Н.Ш.Нигматуллин) МЗ РТ, кафедра судебной медицины (зав. – проф. Г.М.Харин) и кафедра общественного здоровья и организации здравоохранения (зав. – проф. А.Н.Галиуллин) Казанского государственного медицинского университета В работе представлены результаты анализа опроса сотрудников лечебно-профилактических учреждений Республики Татарстан о состоянии судебно-медицинской службы, ее достижениях и недостатках, перспективах развития и совершенствования, позволяющие наметить пути повышения эффективности и качества экспертных исследований. Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, лечебно-профилактические учреждения, взаимодействие, оценка деятельности. INTERACTION OF MEDICOPROPHYLACTIC INSTITUTIONS’STAFF WITH FORENSIC MEDICAL SERVICE OF THE REPUBLIC OF TATARSTAN AND THEIR ESTIMATION OF FORENSIC MEDICAL EXPERTS’ACTIVITIES N.Sh.Nigmatullin, G.M.Kharin, A.N.Galiullin The work presents the analysis results of the inquiry of medicoprophylactic institutions of the Republic of Tatarstan on the state of forensic medical service, its achievements and drawbacks, prospects for development and improvement, allowing to outline ways of raising the effectiveness and improving the quality of expert examination. Key words: forensic medical expertise, medicoprophylactic institutions, interaction, estimation of activities. Судебно-медицинская служба (СМС), призванная осуществлять свою основную деятельность применительно к потребностям правоохранительных органов и судов, на протяжении всей своей истории сохраняет тесные и взаимные контакты с лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ). Результаты судебно-медицинских экспертиз (СМЭ) нередко несут важную для клиницистов информацию о различных видах повреждений и заболеваний, их морфогенезе, причинах и танатогенезе смертельных случаев, характере неблагоприятных исходов в медицинской практике и многом другом, что в значительной мере определяет мировоззрение врачей всех клинических специальностей. В свою очередь, врачи-клиницисты часто оказывают неоценимую помощь СМС, выполняя обязанности консультантов, экспертов и членов экспертных комиссий. Попытки реформирования различных отраслей здравоохранения в нашей стране оставили СМС вне поля активных преобразований, а несовершенство законодательства и отсутствие надлежащего правового регулирования заставили региональные учреждения СМС самостоятельно адаптироваться к существующим реалиям. В условиях прогрессирующего увеличения объема экспертных исследований, дефицита финансирования и недостаточной укомплектованности кадрами, проблема оценки качества СМЭ становится все более актуальной [1, 2, 3, 5, 6]. В создавшихся условиях можно предположить, что наиболее объективную оценку качества и эффективности судебно-медицинской деятельности, а также информацию о недостатках организации и производства экспертных исследований могут представить сотрудники ЛПУ, находящиеся в постоянном взаимодействии с СМС. Получение подобной информации от ЛПУ было предпринято ранее в диссертационных исследованиях В.П. Новоселова [4] и Д.А.Чащина [7], позволивших дать оценку деятельности СМС на областном уровне и в пределах агропромышленного района. В целях дальнейшей разработки затронутой проблемы и унифицированного подхода к оценке качества экспертной работы нами проведен анализ мнений сотрудников ЛПУ о состоянии СМС путем анкетирования 128 респондентов в лице руководителей учреждений, их заместителей, заведующих отделениями и практических врачей с помощью специальных карт, включающих 13 вопросов и 55 их градаций. Статистическая обработка полученных данных проводилась на основе графологического моделирования с использованием пакета программ «Статграф». При этом рассчитывались средняя арифметическая ошибка, критерий Стьюдента и показатели парного корреляционного анализа. Как свидетельствуют результаты проведенного исследования, ежедневно взаимодействуют с СМС 8,6% сотрудников ЛПУ, раз в неделю – 31,3%, примерно раз в месяц или раз в квартал – соответственно 29,7% и 6,3%. Не чаще одного-двух раз в год деловые контакты с различными подразделениями Бюро СМЭ имеют 19,5% респондентов, а 4,7% из числа опро
шенных вообще не приходилось взаимодействовать с СМС. Результаты производства СМЭ преимущественно изучаются заместителями главных врачей и заведующими отделений, реже – главными и рядовыми врачами. Интересен тот факт, что периодически исполнять обязанности судебно-медицинского эксперта приходилось 49,2% опрошенных. Из них 18,0% врачей участвовали в экспертизе трупа или в осмотре трупа на месте его обнаружения, 35,9% – в освидетельствовании живых лиц, 5,5% оказывали помощь следователю в обнаружении вещественных доказательств, а 18,8% привлекались к даче показаний на судебных заседаниях. При опросе сотрудников ЛПУ выяснилось, что исполнение ими обязанностей судебно-медицинского эксперта было сопряжено с трудностями, которые включали в себя: 1) недостаток специальных знаний (30,5% респондентов); 2) отсутствие знаний юридических (законодательных) основ экспертной деятельности (27,3%); 3) сложность проведения исследования (7,8%); 4) ответственность за представленные заключения (12,5%); 5) эмоционально-психическое напряжение (10,2%); 6) специфическую обстановку и условия производства экспертизы (11,7%). Как было установлено нами, основные познания в области судебной медицины сотрудники ЛПУ (90,6%) получили во время учебы в вузе. Закрепление практических навыков у 5,0% врачей-клиницистов происходило в процессе их профессиональной деятельности, а дополнительная информация по данной специальности была приобретена третью опрошенных на научно-практических совещаниях и конференциях, при изучении специальной литературы (14,1% респондентов), в ходе прохождения специализации (7%) и лишь один человек из 128 представителей ЛПУ признал полное отсутствие знаний и каких-либо умений в области судебной медицины. В ходе проведенного анкетирования сотрудников ЛПУ удалось выяснить их мнение о роли деятельности СМС в улучшении медицинской помощи населению (табл.1). Анализ результатов опроса показал, что почти три четверти респондентов связывают эту роль судебно-медицинской службы с оценкой правильности установления клинического диагноза, а также с выявлением дефектов оказания медицинской помощи и оформления документации, объективной аргументацией характера и механизма возникновения патологических изменений при различных заболеваниях и повреждениях (табл.2). Таблица 1 Значимость деятельности СМС в оказании медицинской помощи населению Должности респондентов Общее кол-во опрошенных Роль СМС в улучшении медицинской помощи Однозначно важная % Важная в ряде случаев % Не имеет значения % Глав. врач 5 2 40,0 ±21,91 3 60,0 ±21,91* Зам. глав. врача 38 34 89,5 ±4,97* 4 10,5 ±4,97* Зав. отделением 44 37 84,1 ±5,51* 6 13,6 ±5,17* 1 2,3 ±2,26 Врач 41 31 75,6 ±6,71* 10 24,4 ±6,71* Итого 128 104 81,3 ±3,45* 23 18,0 ±3,40 1 0,8 ±0,79 Примечание: * -p<0,05. Деятельность СМС в целом (табл.3) была оценена на «отлично» каждым десятым респондентом, на «хорошо» – почти половиной сотрудников ЛПУ, на «удовлетворительно» – 41,4% из числа опрошенных и лишь один врач поставил оценку «неудовлетворительно» (0,8+0,79%). Наряду с преимущественно положительной оценкой работы судебно-медицинских экспертов, руководители и врачи ЛПУ отметили ряд недостатков Таблица 2 Критерии значимости СМС в деятельности сотрудников ЛПУ Должности респондентов Общее кол-во опрошенных Оценка клин. диагноза % Выявление дефектов мед. помощи % Повышение профессиональных знаний % Аргументация патол. процессов % Выявление дефектов мед. документации % Прочее % Главный врач 5 2 40,0 ±21,91 2 40,0 ±21,91 1 20,0 ±17,89 3 60,0 ±21,91* 1 20,0 ±17,89 Заместитель главного врача 38 29 76,3 ±19,02* 24 63,2 ±7,82* 13 34,2 ±7,70* 23 60,5 ±7,93* 16 42,1 ±8,01* Заведующий отделением 4 34 77,3 ±6,80* 27 61,4 ±7,34* 20 45,5 ±7,51* 22 50,0 ±7,54* 18 40,9 ±7,41* Врач 1 29 70,7 ±7,11* 23 56,1 ±7,75* 19 46,3 ±7,79* 13 31,7 ±7,27* 13 31,7 ±7,27* Итого 128 94 73,4 ±3,91* 76 59,4 ±4,34* 53 41,4 ±4,35* 61 47,7 ±4,41* 47 36,7 ±4,26* 0,78 ±0,77 Примечание: * -p<0,05.
направленных на повышение эффективности и качества работы судебно-медицинских экспертов. Это касается как чисто организационных, так и профессиональных аспектов производства СМЭ. В частности, необоснованная задержка возврата медицинской документации ЛПУ, не проведение клинико-анатомических конференций, отсутствие анализа обнаруженных дефектов в оказании медицинской помощи требуют усиления контроля со стороны руководителей структурных подразделений Бюро СМЭ. Вызывает настороженность отмеченный рядом клиницистов низкий уровень квалификации судебно-медицинских экспертов, что диктует необходимость повышения требований к их аттестации и усовершенствованию по специальности. Касаясь замечаний сотрудников ЛПУ о проведении без их присутствия СМЭ трупов стационарных и амбулаторных больных, равно как и представление им результатов СМЭ, следует отметить, что данные обстоятельства в соответствии с Уголовно-процессуальным законодательством, регламентирующим производство СМЭ, в каждом конкретном случае разрешаются лицом, назначившим экспертизу, и не зависят от личной инициативы эксперта. Обобщая результаты проведенного анкетирования сотрудников ЛПУ, следует прийти к заключению о необходимости улучшения качества судебно-медицинской деятельности и повышения профессиональной квалификации экспертов, включая введение новых форм организации и управления СМС, а также дальнейшего поиска причин и факторов, прямо или косвенно влияющих на эффективность экспертных исследований. Литература: 1. Донцов В.Г. Регулирование системы функционирования судебно-медицинской службы региона // Здравоохранение Российской Федерации. – 1996. – N1. – С.19-22. 2. Капустин А.В., Исаев А.И. Некоторые актуальные вопросы организации и производства судебно-медицинских экспертиз // Судебномедицинская экспертиза. – 2004. – N1. – С.7-10. 3. Мельников В.С. Критерии качества в аспекте судебно-медицинской экспертной деятельности // Судебно-медицинская экспертиза. – 2000. – N6. – С.47-49. 4. Новоселов В.П. Организация судебно-медицинской экспертизы на территориальном уровне: Автореф.дис. … доктора мед.наук. – М., 1996. – 48 с. 5. Ривенсон М.С. Об организационно-экономических проблемах судебно- медицинской службы // Судебно-медицинская экспертиза. – 2001. – N1. – С.33-36. 6. Сивогривова Н.В., Коротун В.Н. Современное состояние проблемы организации и оптимизации контроля качества экспертных исследований в судебно-медицинских отделениях // Проблемы экспертизы в медицине. – Ижевск: ”Экспертиза”. – 2004. – N4. – С.36-39. 7. Чащин Д.А. Организация судебно-медицинской экспертизы крупного агропромышленного района: Автореф.дис. … канд.мед.наук. - Новосибирск, 1999. – 23 с. в деятельности СМС. Прежде всего, они касались несогласия с производством СМЭ трупов, поступивших из ЛПУ без участия лечащих врачей (31,3% опрошенных), а также с отсутствием проведения клинико-анатомических конференций (28,9%) и с длительной задержкой возврата медицинских карт стационарных больных после завершения СМЭ (27,3%). Далее, к недостаткам деятельности СМС были отнесены: не доведение до сведения клиницистов окончательных результатов проведенных экспертиз (18,8% опрошенных); отсутствие анализа экспертами дефектов оказания медицинской помощи (14,1%) и судебно-медицинского эпикриза в историях болезней (9,4%); низкий уровень профессиональной квалификации судебно-медицинских экспертов (3,9%) и другие (9,4%). При анкетировании сотрудников ЛПУ выяснилось, что две трети из них подтвердили поступление представлений от судебно-медицинских экспертов по поводу выявленных ими недостатков и дефектов оказания медицинской помощи населению, в то время как треть из опрошенных, незнакомы с подобными представлениями в ЛПУ. Таким образом, результаты проведенного исследования подтвердили необходимость и целесообразность существующих взаимодействий между ЛПУ и СМС, положительно отражающихся на деятельности различных отраслей практического здравоохранения. Сотрудники ЛПУ достаточно высоко оценивают качество работы судебно-медицинских экспертов и значимость результатов экспертных исследований для улучшения и совершенствования лечебнодиагностического процесса. В свою очередь отмеченные недостатки в деятельности СМС требуют принятия мер, Таблица 3 Оценка деятельности СМС сотрудниками ЛПУ Должности респондентов Общее кол-во опрошенных Результаты оценки Отлично % Хорошо % Удовл. % Неуд. % Главный врач 5 3 60,0±21,91* 2 40,0±21,91* Заместитель главного врача 38 4 10,5±4,97* 15 39,5±7,93* 18 47,4±8,10* 1 2,6±2,58 Заведующий отделением 44 6 13,6±5,16* 20 45,5±7,51* 18 40,9±7,41* Врач 41 3 7,3±4,06 23 56,1±7,75* 15 36,6±7,52* Итого 128 13 10,2±2,68* 61 47,6±4,41* 53 41,4±4,36* 1 0,8±0,79 Примечание: * -p<0,05.
ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ © А.В. Куликов, Е.А. Коновалов, А.Ю. Вавилов, 2006 УДК 340.624 А.В. Куликов, Е.А. Коновалов, А.Ю. Вавилов ОЦЕНКА ПОГРЕШНОСТИ ИЗМЕРЕНИЯ ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ МИКРОПРОЦЕССОРНЫМ ПРИБОРОМ С ТЕРМОРЕЗИСТИВНЫМ ДАТЧИКОМ Кафедра вычислительной техники (зав. – проф. В.А. Куликов) Ижевского государственного технического университета, кафедра судебной медицины (зав. – проф. В.И. Витер) Ижевской государственной медицинской академиии Представлены результаты исследования погрешности определения давности смерти по динамике изменения температуры оригинальным прибором. Произведен анализ погрешностей различных термометрических методик, разработана методика, позволяющая в автоматическом режиме индицировать границы, в которых находится истинное значение давности смерти. Ключевые слова: давность смерти, термометрия, погрешность. ESTIMATION OF THE ERROR OF MEASUREMENT OF PRESCRIPTION OF DEATH BY MICROPROCESSOR DEVICE WITH THERMORESISTANCE GAUGE A.V. Kulikov, E.A. Konovalov, A.Ju. Vavilov The results of definition of error of prescription of death based on temperature changes are submitted. The analysis of errors of various thermometrical methods was made. There was developed a method, which allow estimating true limits of prescription of death. Key words: prescription of death, thermometry, an error. Определение давности наступления смерти (ДНС) процедурно относится к измерениям. Результатом измерений являются численные значение ДНС и погрешности ее определения. В данной статье с позиции теории погрешностей измерений дается оценка погрешности при измерении ДНС с помощью портативного микропроцессорного прибора с двумя датчиками температуры, один из которых предназначен для измерения температуры трупа, а другой – для измерения температуры среды. Алгоритм расчета ДНС по результатам температурных измерений, заложенный в прибор, ранее опубликован в статье [1]. Для анализа погрешности использовались данные, полученные с помощью прибора в ходе проведения судебно-медицинских экспертиз на месте обнаружения объектов в стационарных условиях в случаях, когда ДНС была заведомо известна. Прибор разработан с учетом возможности проведения исследований, поэтому индицирует не только ДНС, но и два значения температуры (первое и второе) с разрешающей способностью 0,001К, разнесенные по времени на 15 минут, которые использовались для расчета ДНС. Для сравнения с результатами, полученными с помощью прибора, по данным температуры трупа и среды также был произведен расчет ДНС по методике Henssge C. [4], которая из известных является наиболее точной. В табл. 1 представлены исходные статистические данные, которые подлежат обработке. В таблице приняты обозначения: Тср – температура среды; Т1, Т2 - первая и вторая температуры мозга, измеренные через временной интервал 15 минут; ДНСа, ДНС – давность наступления смерти, определенная с помощью прибора и действительная (экспертиза начиналась, когда действительная ДНС составляла целое число часов). Таким образом, общее число экспертиз, вошедших в таблицу, составляет 62. В таблице отсутствуют большие значения ДНС. Это объясняется тем, что при наличии свидетелей смерти экспертиза ДНС, как правило, производится в первые часы после смерти, поэтому получение данных с большими сроками ДНС затруднено. Обработка данных табл. 1 производилась статистическими методами в последовательности: 1. Для всех позиций таблицы определялась абсолютная погрешность измерения ДНС по формуле а ДНС ДНС ДНС ∆ = − (1) и формировался статистический ряд погрешности; 2. Определялись выбросы в ряду погрешностей (промахи), которые исключались из дальнейшего анализа. Промахи обусловлены некачественным проведением экспертизы и не являются случайными значениями величины. Для выявления промахов использовался критерий непринятия резко выделяющихся наблюдений [2]. Из исходного статистического ряда исключались большие резко выделяющиеся значения погрешностей, далее для оставшихся членов ряда определялись среднее значение и среднее квадратическое отклонение: i ср ДНС ДНС N ∆ = ∑ (2) 2 1 ( ) 1 ДНС i ср СКО ДНС ДНС N ∆ = ∆ − ∆ − ∑
По числу членов нового ряда и вероятности ошибки процедуры исключения промахов 0,01 из таблицы, представленной в работе [2], определялся критериальный коэффициент непринятия резко выделяющихся наблюдений t β , с использование которого к отсеянным членам ряда поочередно применялся критерий непринятия резко выделяющихся значений. 1 N cp DHC ДНС ДНС t CKO β + ∆ ∆ −∆ > (3) Если условие (3) выполняется, то с вероятностью ошибки t β анализируемый член ряда принимается как промах, т.е. исключается из дальнейшего анализа. 3. Формировалась новая таблица исходных данных без промахов. 4. Строилась зависимость ( ) а ДНС f ДНС = , и с помощью программы Excel определялась линия тренда, проходящая через ноль, и уравнение линейной регрессии по методу наименьших квадратов (МНК) [3]. 5. Ряд значений в таблице сортировался в порядке возрастания ДНСа и разбивался на группы, начиная с ДНСа=2 часа, с шагом часа. 6. В каждой группе определялось среднее значение ДНС, и относительно этого значения находились СКО, а затем границы доверительного интервала ср ДНС ДНС t СКО α ∆ ± (4) где tα - коэффициент Стьюдента, найденный при вероятности 0,95; 7. В общих координатах ДНСа, ДНС строились графики уравнения регрессии и границ доверительных интервалов для последующей оценки качества метода определения ДНС. Применение п. 1 и 2 изложенной методики к данным табл. 1 выявило промахи в результатах измерений (погрешность превышает 4 часа), обозначенные на рис. 1 закрашенными маркерами. В результате из таблицы исходных данных были исключены пять строк с номерами 9, 12, 41, 47, 59. На рис. 2 представлены результаты измерений ДНС в координатах ДНСа, ДНС. Здесь средняя прямая линия соответствует линейной регрессии, верхняя и нижняя линии обозначают границы доверительного интервала, в Таблица 1 Результаты измерения ДНС с помощью прибора № пп Тср, °С Т1, °С Т2, °С ДНСа, час ДНС, час № пп Тср, °С Т1, °С Т2, °С ДНСа, час ДНС, час 1 23,427 35,451 35,324 4,41 5,3 32 27,198 30,466 30,238 3,03 5,0 2 22,397 33,852 33,654 3,86 3,5 33 21,981 28,125 27,934 5,36 6,0 3 19,639 31,428 31,252 6,23 6,0 34 20,409 27,190 26,999 6,10 7,0 4 20,837 28,378 28,231 7,99 7,4 35 21,597 32,916 32,578 2,37 3,0 5 17,628 23,309 23,211 13,59 14,2 36 25,206 31,943 31,745 4,07 5,0 6 14,357 23,831 23,614 7,62 7,0 37 16,020 30,287 30,014 4,37 6,0 7 24,210 30,107 29,862 3,46 5,0 38 18,003 23,570 23,396 7,19 7,0 8 19,381 23,301 23,178 8,40 5,3 39 21,457 26,243 26,154 11,50 11,0 9 20,143 27,339 27,173 7,12 11,5 40 23,399 28,177 28,123 17,30 17,0 10 17,480 27,200 27,030 8,01 8,0 41 21,399 29,613 29,568 23,54 15,0 11 17,680 22,950 22,770 7,04 5,0 42 17,310 22,494 22,134 3,33 3,0 12 24,769 34,185 34,026 4,18 8,5 43 9,032 18,506 18,404 18,49 17,0 13 18,639 24,473 24,297 6,83 7,5 44 18,012 24,914 24,718 10,10 8,0 14 25,647 30,639 30,531 7,28 7,4 45 9,548 20,495 20,093 7,13 8,0 15 21,000 28,500 28,300 6,56 6,0 46 17,012 27,282 26,947 4,10 6,0 16 15,643 29,109 28,646 4,27 3,3 47 14,900 26,932 26,860 20,52 12,0 17 14,963 33,387 32,807 2,38 2,2 48 17,538 24,125 24,036 14,59 16,0 18 12,418 26,476 26,032 5,35 5,2 49 20,397 30,969 30,689 3,48 6,0 19 21,135 28,180 27,904 4,14 6,1 50 23,426 34,969 34,770 3,04 4,0 20 15,387 28,789 27,904 3,20 3,0 51 22,517 27,292 27,088 4,56 6,0 21 14,805 22,592 22,290 7,40 7,0 52 21,391 26,962 26,905 19,08 16,0 22 13,078 23,711 23,555 16,06 15,2 53 20,274 34,735 34,372 2,00 4,00 23 16,484 22,308 22,131 11,32 9,0 54 20,614 28,078 27,880 5,53 7,0 24 20,619 30,785 30,578 7,40 5,0 55 20,527 27,423 27,232 6,08 4,0 25 22,000 27,914 27,735 8,36 8,0 56 20,517 25,338 25,206 8,23 6,0 26 27,829 29,764 29,687 10,52 11,0 57 21,951 30,674 30,535 7,15 7,0 27 19,981 23,706 23,597 14,11 12,0 58 21,784 24,911 24,834 11,44 11,0 28 15,237 35,073 34,150 1,24 2,0 59 22,209 27,153 27,017 7,33 12,0 29 18,989 28,472 28,214 7,16 6,0 60 18,856 28,561 28,264 4,13 5,0 30 18,746 31,356 30,947 4,09 3,0 61 18,419 26,203 26,057 8,59 7,0 31 9,138 12,969 12,805 12,07 11,0 62 17,289 24,850 24,737 12,19 9,0
котором с вероятностью 0,95 находятся истинные значения ДНС. Используя уравнения регрессии, представленные на рис. 2 для этих линий, можно составить неравенство: (0,7 0,7) (1,1 1,9) а а ДНС ДНС ДНС − ≤ ≤ + (5) Рис. 2. Результаты измерений ДНС в координатах ДНСа, ДНС. Рис. 1. Ошибки расчета ДНС в соотношении с реальными значениями. с помощью которого по показаниям прибора можно определять границы истинной ДНС в стационарных условиях. Неравенство (5) может быть заложено в дальнейшем в программу прибора с тем, чтобы в автоматическом режиме индицировать границы, в которых находится истинное значение ДНС. Литература: 1. Куликов В.А. Практическая методика измерения ДНС по методу регулярного теплового режима // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. – Ижевск: Изд-во «Экспертиза», 1998. – Вып. Х. – С. 115-120. 2. РТМ 44-62. Методика статистической обработки эмпирических данных. – М.: Изд-во комитета стандартов, мер и измер. приборов при СМ СССР, 1966. – 100 с. 3. Джонсон Н., Лион Ф. Статистика и планирование эксперимента в технике и науке: Методы обработки данных. Пер. с англ. – М.: Мир, 1980. – 610 с. 4. Henssge C., Knight B., Krompecher T., Madea B., Nokes L. The estimation time since death in the early postmortem period. – London, 2002. – с. 3-104. © В.И. Витер, П.И. Новиков, Е.О. Нацентов, 2006 УДК 340.624 В.И. Витер, П.И. Новиков, Е.О. Нацентов ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ ПРИ ЭКСПЕРТИЗЕ ОЛЕДЕНЕВШЕГО ТРУПА Кафедра судебной медицины (зав. – проф. В.И. Витер) Ижевской государственной медицинской академии, Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. – проф. П.И. Новиков) В статье представлены результаты исследования динамики температуры трупа, находящегося после смерти в условиях внешних отрицательных температур, с математическим описанием выявленных изменений. Предложена методика определения давности смерти, обладающая погрешностью, не превышающей 10% получаемого результата. Ключевые слова: давность смерти, замерзание трупа, оледенение трупа, отрицательные внешние температуры. DEFINITION OF PRESCRIPTION OF DEATH DURING EXAMINATION OF FROZEN CORPSE V.I.Viter, P.I.Novikov, E.O.Natsentov Temperature dynamics of corpses, located in conditions of negative external temperature, was investigated. Also there was made mathematical description of ascertained changes. This method of prescription of death has an error, which not exceed 10% from received results. Key words: prescription of death, freezing of a corpse, glaciation of a corpse, negative external temperatures. Проблема диагностики давности смерти разрабатывается на протяжении полутора столетий многими учеными мира. Наиболее эффективным в разработке этой проблемы оказался подход, связанный с моделированием процесса изменения температуры трупа [2, 3, 6]. Последующий методологический анализ [7] и апробация полученных результатов на практике, показали перспективность применения способов моделирования в разработке проблемы давности смерти с возможным использованием в качестве модели не только изменения температуры трупа, но и некоторых других посмертных процессов, в том числе, когда традиционные методы не применимы. В трупах, подвергшихся оледенению, посмертные процессы биологической, биохимической, биофизической природы практически прекращаются. Эксперт оказывается в очень затруднительном положении, поскольку тради y = 0,8434x + 0,9541 R2 = 0,8603 y = 0,7349x - 0,6848 y = 1,0671x + 1,879 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 20,0 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,00 ДНСа, час ДНС, час -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 ДНС, час ∆ ДНС, час
ционные посмертные процессы биологической природы прекратились, а такой процесс как изменение температуры трупа, подвергшегося оледенению, не поддается временной оценке, при традиционном к нему подходе. Эти особенности обусловлены характером энергетических процессов - выделением тепла при оледенении и поглощением его при оттаивании. В судебно-медицинской науке и практике сложилось общепринятое мнение о бесперспективности исследования оледеневшего трупа, на предмет определения времени наступления смерти, в связи с чем, научные разработки по этому вопросу практически не ведутся. При тщательном исследовании нам удалось обнаружить единственную работу [10], в которой авторы предпринимают попытку определить время смерти при исследовании оледеневшего трупа в конкретной экспертизе. При этом сами авторы в итоге оценивают предложенный ими подход как несостоятельный. За период с 1987 по 2005 года, нами было проведено собственное исследование, заключающееся в изучении динамики глубокой и поверхностной температур трупа, находящегося в условиях отрицательных температур внешней среды. Вся выполненная работа состояла из двух фрагментов. Первая часть работы, проведенная на биологических блоках, состояла в изучении процессов охлаждения, оледенения и оттаивания на объектах, представленных мышечной тканью — фрагментом четырехглавой мышцы, изымаемой из бедра трупа. Вторая часть работы, состояла в исследовании аналогичных процессов на целостных объектах — телах умерших людей. При развитии общих представлений о проблеме, нами были выделены два основных направления: 1) анализ термодинамических процессов, происходящих в трупе при оледенении; 2) разработка методики определения времени, как одного из параметров, характеризующих анализируемые процессы. В начальном периоде процесса оледенения и до завершения стадии фазового перехода, труп представляет собой сложную термодинамическую систему с внутренним источником энергии. Ткани трупа под воздействием низкой (отрицательной) температуры изменяют свое агрегатное состояние, переходя из своего естественного состояния, в оледеневшее. При этом для процесса фазового перехода (как для всех фазовых переходов первого рода) является характерным выделение в виде тепла энергии кристаллизации. При этом температура тканей некоторое время удерживается на уровне, близком к температуре фазового перехода tфп, формируя своеобразное плато. По окончании процесса кристаллизации происходит дальнейшее охлаждение уже оледеневших тканей трупа с градиентом, не испытывающим активного сопротивление внутреннего источника тепла. Соответственно, применительно к определению ДНС при экспертизе оледеневших трупов следует разграничивать три процесса, имеющих соответствующую длительность: 1) охлаждение трупа — от момента наступления смерти до достижения температуры фазового перехода; 2) охлаждение тканей трупа в состоянии фазового перехода — от момента достижения температуры фазового перехода до достижения полного оледенения; 3) охлаждение оледеневшего тела — от момента достижения полного оледенения до момента достижения температуры окружающей среды (Рис. 1). На первом этапе нашего исследования, в опытах на биоблоках, была установлена величина температуры фазового перехода (кристаллизации биологических жидкостей организма), составившая 1,332±0,027ºС. Изучая влияние на данную величину различных факторов (пол, возраст, количество алкоголя в крови), была установлена ее стабильность, что в дальнейшем позволило нам считать ее константой и ориентироваться именно на данное значение при определении границ между 1-й и 2-й фазами. В дальнейшем, анализируя особенности термодинамики целостного трупа в условиях низких температур внешней среды, произведен разбор каждой из выделенных нами фаз в отдельности. Установлено, что вид температурной кривой в I-ю фазу (охлаждение тела) в полной степени соответствует современным теоретическим представлениям таковой для области «плюсовых» температур, что позволяет применять для ее описания математическое моделирование с использованием двухточечной модели [9], хорошо зарекомендовавшей себя при установлении ДНС при переменных условиях окружающей среды. Тем не менее, в связи с тем, что длительность различных фаз (охлаждение трупа, фазовый переход, охлаждение оледеневшего тела) для поверхностных и глубоких отделов тела различны (Рис. 2), требуется некоторая корректировка математического выражения в части коэффициентов В, отражающих индивидуальные теплофизические особенности трупа. Кожа, как наиболее поверхностный слой тела, охлаждается быстро и, быстро минуя стадию фазового перехода малой длительности, продолжает охлаждаться уже в оледеневшем состоянии. Глубокие же слои тела, охлаждаясь медленно, постепенно переходят в стадию фазового перехода значительной протяженности. Таким образом, при попытке моделировать охлаждение трупа, под которым стандартно понимается изменение его глубокой температуры, мы неизбежно приходим к ее описанию на фоне перехода охлаждения кожи к изменению фазового состояния и дальнейшего охлаждения ее в замерзшем состоянии (Рис. 2). Между тем известно [1], что замерзание тела, сопровождается не только изменениями физико-химических свойств биологической ткани, но и ее теплофизическими параметрами. Что, применительно к нашим экспериментам, означает изменение теплофизических параметров (теплоемкость и теплопроводности) кожи и, следовательно, постепенному изменению условий теплового взаимодействия трупа в целом с окружающей средой. Рис. 1. Динамика оледенения тела по стадиям развития процесса