Неотложные состояния в урологии

УДК 616.6-08.039.74(075.8)
ББК 56.9я73
 
Н59
Ре ц е н з е н т ы: кафедра урологии УО «Белорусский государственный 
медицинский университет» (заведующий кафедрой доктор медицинских 
наук, профессор А.В. Строцкий); заведующий кафедрой урологии и нефрологии УО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» 
доктор медицинских наук, профессор В.И. Вощула
Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги 
или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издате 
льства
Нечипоренко, Н. А.
Н59  
Неотложные состояния в урологии: учеб. пособие /
Н. А. Нечипоренко, А. Н. Нечипоренко. – Минск : Выш. шк., 
2012. – 400 с. : ил.
ISBN 978-985-06-2093-4.
Представлены современные сведения по этиологии, клинической 
картине и диагностике заболеваний органов мочевой и мужской половой систем, требующих оказания экстренной специализированной 
помощи.
Для студентов медицинских учреждений высшего образования. 
Будет полезно интернам, ординаторам и практикующим врачам.
УДК 616.6-08.039.74(075.8) 
ББК 56.9я73
Учебное издание
Нечипоренко Николай Александрович
Нечипоренко Александр Николаевич
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В УРОЛОГИИ
Учебное пособие
Редактор В.В. Такушевич. Художественный редактор В.А. Ярошевич. 
Технический редактор А.Н. Бабенкова. Корректоры Н.Г. Баранова, Е.З. Липень. 
Компьютерная верстка А.Н. Бабенковой.
Подписано в печать 18.06.2012. Формат 84×108/32. Бумага офсетная. 
Гар 
ни 
тура «Times New Roman». Офсетная печать. Усл. печ. л. 21,0.
Уч.-изд. л. 22,28. Тираж 500 экз. Заказ 1393.
Республиканское унитарное предприятие «Издательство “Вышэйшая шко 
ла”». 
ЛИ № 02330/0494062 от 03.02.2009. Пр. Победителей, 11, 220048, Минск.
e-mail: market@vshph.com  http://vshph.com
Филиал № 1 открытого акционерного общества «Красная звезда». 
ЛП № 02330/0494160 от 03.04.2009. Ул. Советская, 80, 225409, Барановичи.
ISBN 978-985-06-2093-4 
© Нечипоренко Н.А., Нечипоренко А.Н., 2012 
 
© Оформление РУП «Издательство 
 
“Вышэйшая школа”», 2012

ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ
Неотложные (ургентные) состояния в урологической практике не теряют своей актуальности. С ними постоянно приходится встречаться как опытным врачам, так и молодым специалистам. Клинические проявления неотложных состояний в 
урологии остаются неизменными, а методы диагностики и лечебная тактика претерпевают эволюцию по мере развития современной медицины. 
Внедрение в практику ультразвуковой, рентгеновской и 
магнитно-резонансной компьютерной томографий позволило 
улучшить диагностику заболеваний, требующих оказания экстренной урологической помощи. Использование таких малоинвазивных методик хирургического лечения, как трансуретральная резекция, уретерореноскопия и дистанционная литотрипсия, позволяет на качественно новом уровне проводить 
лечение больных с острой задержкой мочеиспускания и мочекаменной болезнью. 
Применение в урологии катетеров-стентов позволило сократить частоту хирургических операций при остром пиелонефрите (особенно у беременных), а методики пункционной 
цистостомии и пункционной нефростомии на порядок сократили число открытых вмешательств на органах мочевой системы при обструкции мочевыводящих путей.
В книге приведены наиболее часто встречающиеся в практике уролога интраоперационные и послеоперационные осложнения и их коррекция.
Активное внедрение в клинику методов эфферентной терапии изменило тактику и повысило эффективность лечения 
больных с анурией, острым пиелонефритом и уросепсисом. 
В процессе работы над книгой приведенный материал распределился между соавторами следующим образом: Н.А. Не3

чипоренко – «Введение», «Кровотечения», «Анурия», «Повреждения органов мочевой и мужской половой систем», «Повреждения смежных органов во время операций на органах 
мочевой и мужской половой систем», «Септический шок как 
осложнение острого гнойного пиелонефрита», «Современные 
представления о сепсисе»; «Септический шок», «Нарушение 
функции жизненно важных систем организма при септическом 
шоке», «Диагностика септического шока», «Принципы лечения больных в состоянии септического шока», «Инородные 
тела мочевыводящих путей»; А.Н. Нечипоренко – «Почечная 
колика», «Острая задержка мочеиспускания», «Острый пиелонефрит», «Пионефроз», «Острый гнойный паранефрит», 
«Острые неспецифические инфекции нижних мочевыводящих 
путей», «Острые невоспалительные заболевания наружных 
мужских половых органов»; Л.С. Бут-Гусаим –  «Острый гестационный пиелонефрит», «Профилактика острого пиелонефрита беременных», «Острый пиелонефрит родиль 
ниц», 
«Синдром ДВС при остром пиелонефрите у беременных», 
«Перечень антибактериальных препаратов, разрешенных к 
применению у беременных». 
Авторы выражают глубокую признательность заведующему кафедрой урологии УО «Белорусский государственный медицинский университет», доктору медицинских наук, профессору А.В. Строцкому и заведующему кафедрой урологии и нефрологии УО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», доктору медицинских наук, профессору В.И. Вощуле за рецензирование настоящей работы и сделанные ими замечания, которые с благодарностью приняты.
Мы надеемся, что предлагаемая книга окажется полезной 
начинающим урологам, клиническим ординаторам и студентам старших курсов учреждений высшего медицинского образования, изучающим урологию.
Н.А. Нечипоренко

ÑÏÈÑÎÊ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈÉ
А
ЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ДЛТ – дистанционная литотрипсия
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ЗГ – забрюшинная гематома
ИМП – инфекция мочевыводящих путей
ИНМП – инфекция нижних мочевыводящих путей
МРТ – магнитно-резонансная томография
МКБ – мочекаменная болезнь
МСКТ – многосрезовая спиральная компьютерная томография
МНО – международное нормализованное отношение
ОЗМ – острая задержка мочеиспускания
ОПН – острая почечная недостаточность
ОП – острый пиелонефрит
ОЭП – острый эмфизематозный пиелонефрит
ОДП – острый двусторонний пиелонефрит
ОЭ – острый эпидидимит
ОЦ – острый цистит
ОУ – острый уретрит
ПСА – простатспецифический антиген
ПК – почечная колика
ПТИ – протромбиновый индекс
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РКМФ – растворимые комплексы мономеров фибрина
РКТ – рентгеновская компьютерная томография
РРГ – ренорадиограмма
РПЖ – рак предстательной железы
СШ – септический шок
СЗП – свежезамороженная плазма
ТУР – трансуретральная резекция
УРС – уретероскопия
УЗИ – ультразвуковое исследование
5

УФО – ультрафиолетовое облучение
ХЦС – хромоцистоскопия
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ЦНС – центральная нервная система
ЦВД – центральное венозное давление
ЭУ – экскреторная урография
BE – сдвиг буферных оснований
Ch – единицы шкалы Шарьера (1 единица шкалы Шарьера соответствует 0,33 мм)
Fr – единица шкалы Фрейча
IL-2 – интерлейкин-2
RА
ЧТВ – отношение А
ЧТВ пациента к контрольному А
ЧТВ
TVT (tensionfree vaginal tape) – свободная влагалищная петля

Ãëàâà 1
ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈß
1.1. Ãåìàòóðèÿ
Гематурия – выделение эритроцитов с мочой. Макрогематурия (моча красного цвета) – выделение эритроцитов с мочой, 
обнаруживаемое на глаз; микрогематурия – при микроскопии 
осадка мочи (более 3 эритроцитов в поле зрения).
Гематурия – один из наиболее часто встречающихся симптомов заболеваний и повреждений органов мочевой системы. 
Гематурия, как микроскопическая, так и макроскопическая, является грозным, требующим пристального внимания симптомом, значение которого трудно переоценить. Самые грозные 
виды гематурии – бессимптомная макрогематурия и профузное кровотечение из мочевыводящих путей.
Надо помнить, что красный цвет мочи может быть обусловлен не только присутствием крови, но и наличием миоглобина 
при внутрисосудистом гемолизе, а также растительных красителей (в случаях употребления в пищу свеклы). Лабораторное 
исследование позволяет уточнить причину изменения окраски 
мочи.
Гематурия может появиться при возникновении патологического процесса на любом участке мочевого тракта. Нет ни 
одного почечного заболевания, которое не сопровождалось бы 
появлением крови в моче. Однако макрогематурия в основном 
появляется при злокачественных опухолях почки, лоханки, мочеточника и мочевого пузыря, но может сопровождать и другие 
заболевания органов мочевой системы (мочекаменную болезнь, туберкулез, гидронефроз и др.).
В зависимости от источника кровотечения различают почечную, мочеточниковую, пузырную и уретральную гематурию.
В зависимости от того, какая часть или порция мочи содержит кровь, различают инициальную (начальную), терминальную (конечную) и тотальную гематурию. Выделение этих 
форм гематурии имеет определенное практическое значение, 
так как позволяет с большой долей вероятности судить о локализации патологического очага в мочевой системе (при иници7

альной гематурии патологический очаг локализуется в мочеиспускательном канале). Кровь, поступившая в просвет уретры, 
смывается первой порцией мочи, а остальные порции мочи не 
содержат вообще или содержит значительно меньшее количество крови. В этом случае необходимо отметить, что начальную гематурию следует отличать от уретроррагии. Уретроррагия – это выделение крови из мочеиспускательного канала вне 
акта мочеиспускания.
Причинами начальной гематурии являются опухоли (папилломы, кондиломы, полипы, ангиомы, рак), воспаление 
(уретрит, колликулит, дивертикулит), инородные тела мочеиспускательного канала.
При терминальной (конечной) гематурии патологический 
очаг локализуется в шейке мочевого пузыря или простатическом отделе уретры. Терминальная гематурия появляется при 
воспалительном процессе или опухоли в шейке мочевого пузыря или в простате. Сокращение шейки мочевого пузыря в 
конце акта мочеиспускания приводит к выделению крови в 
просвет простатического отдела уретры, что способствует появлению крови в последней порции мочи.
При тотальной гематурии моча на протяжении всего акта 
мочеиспускания равномерно окрашена кровью. Причинами тотальной гематурии могут быть заболевания почек, мочеточников, мочевого пузыря. Если тотальная гематурия не сопровождается дизурическими расстройствами и болями в поясничной области, то говорят о бессимптомной гематурии. Если при 
тотальной гематурии отмечаются расстройства мочеиспускания (боль, учащение позывов), то в большинстве случаев источником гематурии является мочевой пузырь.
Определение характера гематурии (инициальной, терминальной или тотальной) возможно путем проведения так называемой трехстаканной пробы. 
Пробу проводят при осмотре больного. Пациенту предлагается мочиться в три стакана. Причем в первый стакан собирается 10–50 мл мочи, во второй – до 100 мл, в третий стакан – 
вся остальная моча после массажа простаты или уретры. По 
интенсивности окраски мочи в трех стаканах или по данным 
лабораторного исследования мочи из этих стаканов проводится определение характера гематурии.
Статистическими исследованиями установлено, что причинами тотальной гематурии в 45–52% случаев являются заболевания почек, в 30–35% – мочевого пузыря, в 10–15% – пред8

стательной железы. M.T. Macfarlane (1997) приводит следующий перечень заболеваний мочевой системы, проявляющихся 
гематурией:
 
●опухоли;
 
●неспецифические и специфические воспалительные процессы в мочевой системе;
 
●мочекаменная болезнь;
 
●ДГПЖ;
 
●болезни паренхимы почки;
 
●травмы органов мочевой системы;
 
●идиопатическая гематурия;
 
●артериовенозные фистулы после нефролапоксии.
1.1.1. Îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî ñ ãåìàòóðèåé
Трудно переоценить важность целенаправленно собранного анамнеза у пациента с гематурией. Только один анамнез уже 
может указать на характер и локализацию заболевания, а также 
позволяет определить очередность специальных диагностических исследований.
При сборе анамнеза необходимо уточнить, когда появилась 
кровь в моче, длительность и интенсивность гематурии, наличие и форму сгустков крови (бесформенные сгустки характерны для патологического процесса в мочевом пузыре, червеобразные сгустки – для почечного кровотечения, поскольку 
сгустки крови образуются в мочеточнике).
При камнях лоханки почки или мочеточника сначала возникает почечная колика, а затем появляется кровь в моче. При 
новообразованиях, туберкулезе и ряде других заболеваний почек сначала появляется кровь в моче, а потом возникает боль в 
поясничной области.
Следует подчеркнуть, что тотальная и особенно безболевая 
гематурия в первую очередь требует исключения опухоли органов мочевой системы. Сказанное в равной мере относится и 
к микрогематурии, особенно если эритроциты в моче определяются в повторных анализах.
До настоящего времени отмечаются определенные трудности в интерпретации общего анализа мочи при наличии 3–5 
эритроцитов в поле зрения. Необходимость правильной трактовки минимальных изменений в моче в виде пограничных ко9

личеств эритроцитов связано с тем, что и минимальное количество эритроцитов может быть первым проявлением тяжелых 
заболеваний, результат лечения которых зависит от ранней 
диагностики. На практике же приходится встречаться с тем, 
что отношение врачей к 3–5 эритроцитам в поле зрения в общем анализе мочи порой диаметрально противоположно – от 
полного игнорирования до нелогичной паники (В.С. Пилотович, 2001).
И все же как следует относиться к минимальному мочевому 
синдрому в виде эритроцитурии? 
Наличие даже трех эритроцитов в большом поле зрения при 
микроскопии осадка мочи взрослого мужчины следует трактовать как значимую эритроцитурию, требующую дополнительных исследований для уточнения источника и причины поступления эритроцитов в мочу. 
Эритроциты, которые обнаруживаются в моче, по источнику их проникновения могут быть разделены на две группы – 
эритроциты неизмененные, попадающие в мочу в силу нарушения целостности уротелия, и эритроциты клубочковые (проходящие через базальную мембрану капилляров клубочков).
Эритроциты уротелиального происхождения имеют правильную форму с равномерно распределенным гемоглобином. 
Присутствие даже одного эритроцита этого типа в одном большом поле зрения при микроскопии осадка мочи должно расцениваться как проявление патологического состояния.
Эритроциты клубочкового происхождения деформированы, содержат небольшое количество неравномерно распределенного гемоглобина. До 1 млн. эритроцитов ежесуточно проникает через стенку капилляров клубочков в мочу. Полиморфизм и деформация этих эритроцитов объясняются прохождением их через поры базальной мембраны капилляров клубочков и осмотическим давлением сред, в которых оказываются 
эти эритроциты. Наличие трех и более таких эритроцитов в 
большом поле зрения должно трактоваться как состояние патологическое и может свидетельствовать о заболевании паренхимы почки. 
Выявить значимую эритроцитурию помогают лабораторные методы количественного определения форменных элементов крови в моче: анализы мочи по Нечипоренко, Амбюрже, 
Каковскому – Аддису. Более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи 
(анализ по Нечипоренко) или более 1000 эритроцитов в минутном объеме мочи (анализ по Амбюрже) независимо от их про10