Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом

ч 

О б щ и е вопросы 

Э р е к т и л ь н а я 
д и с ф у н к ц и я 
у 
б
о
л
ь
н
ы
х 

с
а
х
а
р
н
ы
м 
д
и
а
б
е
т
о
м 

Кафедра эндокринологии (зав. - акад. РАМН И.И. Дедов) I 

Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова \ 

К

половой дисфункции у мужчин относятся 
расстройства либидо, эрекции, эякуляции 
и оргазма, из которых наиболее частыми 
являются преждевременная эякуляция и эректильная дисфункция. В 1992 г. было принято решение о 
замене термина «импотенция» на термин «эректильная дисфункция», более точно отражающий сущность проблемы [40]. В настоящее время эректильная дисфункция (ЭД) определяется как расстройство, выражающееся в стойкой неспособности к достижению или поддержанию эрекции полового члена, достаточной для совершения полового акта [63]. 

В 1994 г. в ходе проведенного многолетнего Массачусетского исследования по изучению вопросов 
старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study, 
MMAS) показано, что расстройства эрекции различной степени выраженности встречаются у 52 % 
мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. В результате 
MMAS также выяснено, что некоторые заболевания, и в первую очередь сахарный диабет (СД) и артериальная гипертензия, являются основными факторами риска развития ЭД [15]. 

В связи с большой распространенностью СД, 
ранней инвалидизацией больных, а также хроническим, неизлечимым течением заболевания становится понятной исключительная актуальность вопросов, связанных с качеством жизни пациентов. За 
последние годы достигнуты значительные успехи в 
понимании механизмов полового акта, в диагностике и эффективном лечении половой дисфункции. 
Половые расстройства, ЭД значительно ухудшающие качество жизни пациентов, остаются долгое 
время невыявленными при СД вследствие частого 
умалчивания больными беспокоящих проблем, а 
также недостаточно активного расспроса их со стороны врачей [63]. 

Э п и д е м и о л о г и я ЭД 

ЭД встречается у 50-60% мужчин, страдающих 
СД [29, 63]; риск возникновения ЭД при СД в 3 раза выше, чем в здоровой популяции [21]. Частота 
развития ЭД находится в прямой зависимости от 

возраста больного, а также длительности диабета [29, 
63]. Если у больных в возрасте до 30 лет ЭД встречается в 9-15 % случаев [63], в возрасте от 30 до 60 лет 
- более чем в 55 % случаев [15], то в возрасте старше 70 лет ЭД страдает до 95 % больных СД [25]. Повидимому, именно из-за различий в возрасте, а не 
по другим причинам ЭД встречается чаще у больных 
СД 2 типа, чем у больных СД 1 типа [35]. Более 50 
% больных имеют ту или иную степень ЭД спустя 10 
лет от начала заболевания, хотя, ЭД может манифестировать одновременно с СД и даже предшествовать его дебюту[63].Частота развития ЭД находится в 
прямой зависимости от степени длительной компенсации СД (уровня гликированного гемоглобина), наличия поздних осложнений и сопутствующих заболеваний, а также от проводимой терапии [29, 35, 58]; 
ЭД выявлялась у 34% у больных без поздних осложнений СД и у 73% больных с наличием нефропатии 
или ретинопатии [53]. У больных СД и сопутствующей артериальной гипертензией ЭД встречается более чем в 80 % случаев [65]. 

Ф и з и о л о г и ч е с к и е и б и о х и м и ч е с к и е 
п р о б л е м ы э р е к ц и и 

Пусковым звеном в механизме эрекции являются импульсы, 
возникающие при местной стимуляции кожи половых органов и 
других рефлексогенных зон (рефлексогенные эрекции) или в различных отделах головного мозга (психогенные эрекции). В роли 
супраспинальных стимулов, ведущих к возникновению психогенных эрекций, могут возникать импульсы, локализованные в различных отделах головного мозга. Медиальная преоптическая область гипоталамуса является местом, интегрирующим все стимулы из различных отделов головного мозга и посылающим их в 
тораколюмбальный симпатический и сакральный парасимпатический центры спинного мозга[13]. Афферентным звеном рефлекторной дуги, осуществляющей возникновение эрекции, является половой нерв, собирающий импульсы от кожи половых 
органов и промежности. Автономные парасимпатические волокна, берущие начало из сакрального парасимпатического центра 
(SII-SIV) и иннервирующие гладкие мышцы трабекул и стенок 
улитковых артерий, являются эфферентным звеном рефлекторной дуги. Наиболее часто при достижении эрекции играют роль 
оба механизма (рефлексогенный и психогенный) [13]. 

Различают несколько фаз наступления эрекции [59]. При отсутствии половой активности гладкие миоциты стенок принося
12 
3/2\ 

Сахарный 
диабет 
Общие вопросы 

щих артерии и кавернозных тел находятся под тоническим контролем симпатической нервной системы. При соответствующей 
стимуляции происходит активация парасимпатической нервной 
системы и расслабление гладкомышечных клеток. Это приводит 
к увеличению притока крови к кавернозным телам, наполнению 
их кровью с последующим увеличением продольного и поперечного размеров полового члена (тумесценция). Одновременно с 
этим происходит компрессия подоболочечных венул между кавернозными телами и белочной оболочкой, что практически прекращает отток крови от полового члена (вено-окклюзионный механизм эрекции) [21]. В фазу ригидности артериальное давление 
в кавернозных телах превышает системное из-за сокращения 
мышц тазового дна и поперечнополосатой мускулатуры промежности [63]. Тумесценция и ригидность полового члена являются 
двумя основными характеристиками эрекции [59]. Увеличение 
венозного оттока является причиной снижения ригидности полового члена (фаза детумесценции). 

В последнее время достигнуты значительные успехи в установлении биохимических реакций, лежащих в основе эрекции (рис. 1). 

диатором НАНХ-волокон является оксид азота (NO, эндотелиальный релаксирующий фактор), приводящий к накоплению 
циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в кавернозной ткани. NO является нейротрансмиттером НАНХ-волокон автономной нервной системы в различных органах [8]. 

Доказана роль эндотелия в процессе расслабления гладких 
миоцитов трабекул. Это является причиной разобщения актиномиозиновых комплексов гладких миоцитов и расслабления трабекулярных мышц [61]. В кавернозной ткани цГМФ переходит в 
5'-ГМФ под действием специфической фосфодиэстеразы (ФДЭ) 
V типа. Таким образом, цГМФ играет ключевую роль в расслаблении мышц кавернозных тел и во всем механизме эрекции, поскольку опосредует как нейрогенный, так и эндотелийзависимый 
пути расслабления трабекулярных мышц [21]. 

До последнего времени оставалась неясной роль андрогенов 
в механизме эрекции, в то время как их влияние на либидо хорошо известно. Обнаружено, что нейроны, использующие в качестве медиатора NO, являются андрогензависимыми [63]. У 
крыс с СД уровень N0 в кавернозной ткани снижен и коррелирует с плазменным уровнем тестостерона [61 спинальные нейроны, иннервирующие поперечно-полосатую мускулатуру промежности, также являются андрогензависимыми [63]. 

Симпатическое звено эректильной рефлекторной дуги играет 
основную роль в процессе детумесценции полового члена. Показано наличие и других факторов, участвующих в детумесценции 
кавернозных тел, одним из них может быть эндотелии-1 являющийся сильным вазоконстриктором [63]. 

П а т о ф и з и о л о г и я э р е к т и л ь н о й 
д и с ф у н к ц и и у б о л ь н ы х СД 

Как и в общей популяции, ЭД у больных СД 
обусловлена органическими причинами или носит 
психогенный характер. В большинстве случаев ЭД 
при СД носит многофакторный характер. У многих 
больных СД половые расстройства усугубляются 
приемом лекарственных препаратов, влияющих на 
все компоненты полового акта: либидо, эрекцию, 
оргазм и эякуляцию (рис. 2). 

Органическая ЭД у больных СД. До 60-х годов нашего столетия считалось, что половые расстройства, 

Рис. 1. Биохимические механизмы эректильной дисфункции 
Обозначения: NO - оксид азота, АХ - ацетилхолин, 
ВИП - вазоактивный интестинальный пептид, 
ГМК - гладкомышечная клетка, 
5' - ГМФ - 5' - гуанозинмонофосфат, 
ГТФ - гуанозинтрифосфат, НА - норадреналин, 
НАНХ - «неадренергические, нехолинергические» волокна, 
СНС - волокно симпатической нервной системы, 
ПНС - волокно парасимпатической нервной системы, 
ФДЭ V - фосфодиэстераза V типа, 
цГМФ - циклический гуанозимонофосфат, 
ЭК - эндотелиальная клетка, ЭТ - 1 - эндотелии 1. 

Принципиальное значение в механизме расслабления трабекулярных мышц имеют холинергические нервные волокна (медиатор - ацетилхолин, действующий на М-холинорецепторы) и т.н. 
«неадренергические, нехолинергические» нервные (НАНХ) волокна. Холинергические волокна выступают в качестве модуляторов двух других нейроэффекторных систем и не влияют непосредственно на тонус трабекулярных мышц [26]. Основным ме
Медикаментозная 

Органическая 
Нейрогенная 
Васкулогенная 
Эндокринная 

Эректильная 
дисфункция 
у больных 
сахарным 
диабетом 

Смешанная 

Психогенная 

Рис. 2. Классификация эректильной дисфункции у 
сахарным диабетом. 

больных 

1 
13