Психологические эффекты достижения компенсации сахарного диабета 1 типа у пациентов молодого возраста

1/2010

Сахарный диабет
Диагностика, контроль и лечение

Психологические эффекты достижения
компенсации сахарного диабета 1 типа
у пациентов молодого возраста

Мотовилин О.Г., Шишкова Ю.А., Дивисенко С.И., Андрианова Е.А., Суркова Е.В., Дедов И.И.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва
(директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Цель. Выявление взаимосвязи между компенсацией углеводного обмена (представленной в виде уровня HbA1c) и психологическим статусом
больного. 
Материалы и методы. Обследовано 115 пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД1) в возрасте от 13 до 27 лет, находящихся в стационаре ФГУ ЭНЦ. Для исследования психологического статуса (эмоционального состояния, отношения с окружающими, отношения
к заболеванию) применялись следующие психологические тесты: методика для исследования ситуативной и личностной тревожности,
шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований (CES-D), методика «Диагностика социально-психологической адаптации»
(ДПА), метод цветовых выборов (МЦВ), цветовой тест отношений А.М. Эткинда (ЦТО), методика для исследования отношения к заболеванию «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ) Санкт-Петербургского психоневрологического НИИ им. В.М. Бехтерева. 
Испытуемые были разделены на три группы по перцентилям (33,3%) значений HbA1c (табл. 1).
Результаты. Пациенты с наилучшей в выборке метаболической компенсацией (средний уровень НbА1с – 7,4%) имели самый низкий уровень социальной адаптации и эмоционального благополучия. Причиной этого является, вероятно, чрезмерное сосредоточение на болезни
и сужение жизненных интересов, что позволяет говорить о психологической зависимости от диабета. 
Пациенты с выраженной декомпенсацией (средний уровень НbА1с – 13,1%) также испытывают эмоциональный дискомфорт, связанный
с повышенной тревожностью. Хотя в целом их социальная адаптация лучше, чем у пациентов первой группы, однако главной психологической проблемой являются низкий уровень коммуникативной автономности и ощущение собственной неспособности справиться с заболеванием. Подобные личностные характеристики также порождают психологическую зависимость от диабета, хотя и иного типа,
чем у пациентов первой группы. 
Наиболее благополучный психологический статус отмечался у пациентов со средним по выборке уровнем метаболической компенсации
(средний уровень НbА1с – 9,5%) – их эмоциональное состояние и социальная адаптация существенно превышали показатели двух других
групп. В условиях диабета эти пациенты стремятся к автономности и самостоятельности и сохраняют многоплановую жизненную
мотивацию. В результате этого они не «погружаются» в болезнь, но воспринимают ее как данность, некоторое жизненное условие,
что позволяет им сохранить благоприятное психологическое состояние, поддерживать активную деятельность в повседневной жизни
и при этом уделять внимание (хотя и недостаточное) управлению диабетом. 
Заключение. Таким образом, степень психологической и соматической компенсации у обследованных больных не совпадали между собой,
хотя между ними выявлена тесная связь, и важнейшим медиатором ее представляется отношение пациента к своему заболеванию.
Работа с больными СД1 молодого возраста должна включать как квалифицированное обучение для вооружения их всеми инструментами
практического управления диабетом, так и психотерапевтическую помощь, что будет способствовать и улучшению метаболической
компенсации, и повышению психологического благополучия и социальной адаптации.
Ключевые слова: сахарный диабет 1 типа, психологический статус, соматическая компенсация, отношение к заболеванию

Psychological aspects of glycemic control in young patients with type 1 diabetes
Motovilin O.G., Shishkova Yu.A., Divisenko S.I., Andrianova E.A., Surkova E.V., Dedov I.I.
Endocrinological Research Centre, Moscow

Aim. To elucidate the relationship between glycemic control (assessed by the level of HbA1c) and psychological status of the patients. 
Materials and methods. The study included 115 patients with type 1 diabetes aged 13-27 years. The following tests were used to assess the psychological status
of the patients status (emotional state, social relations, attitude toward disease): State-trait-anxiety Inventory (Spielberger C.D., Hanin Y.L), Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D), Social ajustment scale by A.K. Osnizkiy based on Q-Sort Adjustment Scale developed by R. Dymond and
C.R. Rogers (1954), Lusher colour test , Colour attitudes test, A.M. Etkind original technique, method for the assessment of attitude toward disease developed
in V.M. Bekhterev Research Psychoneurologic Institute, Sankt-Peterburg. The patients were allocated to 3 groups differing in terms of 33.3% percentile of
HbA1c levels. 
Results. Patients with good glycemic control (mean HbA1c level 7.4%) show the lowest level of social adaptation and emotional well-being. The reason for this
phenomenon is the excessive focus of patient on the disease and narrow scope of interests, which suggest psychological dependence on diabetes. Patients with
poor glycemic control (mean HbA1c level 13.1%) also experience emotional discomfort due to increased anxiety. Despite the fact they exhibit a higher degree
of social adaptation than the patients of the above group, the main concern is the low level of communicative autonomy and the feeling of being unable to cope
with the disease. Such personal characteristics also create a psychological dependence on diabetes, although of a different type than in the first group of patients.
Patients with average glycemic control (mean HbA1c level 9.5%) in the sample have the most favorable psychological state in comparison with the other two
groups. Their emotional state and social adaptation are significantly better than in the other two groups. These patients tend to psychological autonomy and independence and maintain multifaceted life motivation in terms of diabetes. They perceive the disease as a given, some life condition that allows to maintain
a positive psychological state, high daily activity, not to feel overwhelmed with diabetes and at the same time pay attention to diabetes self-management even
not quite sufficient.
Conclusions. Glycemic control and psychological status in young adults does not coincide with each other, although there is a close relationship among them.
Attitude toward the disease is the most important mediator of this relationship. Professional psychological help and educational interventions designed to develop
skills of the practical management of diabetes may contribute to improvement of metabolic control, psychological well-being and social adjustment of patients. 
Key words: type 1 diabetes, psychological status, glycemic control, attitude toward disease

SD1_2010_05_DKL_06_N_Blok  4.19.10  1:47 PM  Page 66

Сахарный диабет
Диагностика, контроль и лечение

67
1/2010

ВВ

ажнейшей целью лечения сахарного диабета (СД) является достижение компенсации углеводного обмена.
Основным ее отражением и центральной «тактической
мишенью» для эндокринолога является гликированный гемоглобин HbA1c. Этот параметр позволяет судить об адекватности
сахароснижающей терапии, а также в большой мере о том, насколько успешно больной справляется с необходимыми контрольными и лечебными мероприятиями. Периодическая
оценка уровня HbA1c чрезвычайно важна, поскольку с высокой
точностью отражает метаболическую – соматическую (в этой
публикации клинико-метаболические характеристики заболевания иногда будут обозначены термином «соматические»)
компенсацию заболевания. Однако любое заболевание является
сложным феноменом, который затрагивает как телесную,
так и душевную стороны человеческой жизни. Болезнь –
это не просто повреждение организма или снижение эффективности функционирования его систем. Практически всегда это –
психотравма, которая переживается и осмысляется больным,
влияет на его эмоциональное состояние, общение с окружающими, профессиональную или учебную деятельность. Понимание этого факта стало одной из причин роста популярности
биопсихосоциальной модели в медицине [1, 2], а также повышения внимания к понятию «качество жизни», которое предполагает целостность человеческого существа [3, 4, 5].
В силу этого встает вопрос: достаточно ли учета уровня
HbA1c (и других биомедицинских показателей) для того, чтобы
делать вывод о компенсации СД? 
Несомненно, говорить о полноценной компенсации можно
только в том случае, когда наряду с достижением оптимальных
соматических показателей удается нивелировать влияние
на жизнь больного различных факторов, обусловленных заболеванием. При этом болезнь не должна вызывать у человека выраженных негативных переживаний, отражаться на его учебной
или профессиональной деятельности и взаимоотношениях
с окружающими. Таким образом можно выделить две стороны
компенсации: соматическую и психологическую, и, в соответствии с этим, работать одновременно в нескольких направлениях: добиваться нормализации клинико-метаболических
показателей, улучшить состояние психической сферы, а также
способствовать повышению социальной адаптации пациента.
Не менее важен и другой вопрос: являются ли две стороны
компенсации автономными, изолированными друг от друга или
же между ними существуют те или иные взаимосвязи? Можем
ли мы предполагать, каков характер этих взаимосвязей? На первый взгляд, телесная и душевная стороны жизни должны находиться между собой в гармоничных отношениях: «В здоровом
теле – здоровый дух». То есть хорошая соматическая компенсация как будто бы должна соответствовать благоприятному психологическому состоянию человека. Однако в обязательности
такой гармонии заставляют усомниться случаи высокого уровня
психического благополучия у людей с тяжелыми соматическими дефектами или хорошее телесное здоровье многих психических больных. Поэтому допустимо предположение,
что соматическая и психологическая компенсация также могут
находиться в неоднозначных или даже противоречивых отношениях. 
Если данное предположение соответствует действительности, то специалисты, оказывающие помощь больным СД,
должны стремиться к согласованию двух сторон компенсации.
Но для этого требуется поиск «точек соприкосновения» – факторов, которые опосредуют взаимодействие телесной и психической сфер, а значит – и обе стороны компенсации диабета. 
Итак, одной из важных задач становится изучение СД
как сложного биопсихосоциального феномена, компенсация
которого предполагает не только максимальное приближение
к соматической норме, но также и благополучие психического
мира человека.

Для решения данной задачи требуется комплекс исследований, охватывающих различные аспекты жизни больного, как соматические, так и психологические. Мы поставили перед собой
цель провести анализ взаимосвязи уровня HbA1c и некоторых характеристик психологического статуса молодых людей, больных
СД 1 типа (СД1). В качестве индикаторов благополучия психической сферы пациентов мы использовали два критерия: эмоциональный и социальный. 
Первый из них – это эмоциональное состояние человека: наличие или отсутствие у него таких негативных феноменов, как
тревога или депрессия. Эмоции отражают процесс движения человека к жизненным целям, удовлетворение его потребностей,
реализацию планов и намерений и являются одним из наиболее
очевидных показателей субъективного качества его жизни. Вторым показателем психологической компенсации можно считать
социальное благополучие человека, характер его отношений с
окружающими, в том числе и переживания, которые возникают
у больного СД при взаимодействии с другими людьми. Многими
исследователями отмечается, что у больных СД возникает множество проблем именно в этой сфере [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12].
В нашем исследовании приняли участие молодые люди с СД1
в возрасте от 13 до 27 лет. Данный контингент был выбран в связи
с тем, что переход от детского возраста к взрослому нередко сопровождается большим количеством проблем, не характерных
как для детей, так и для взрослых. Среди этих проблем можно назвать ухудшение компенсации диабета, спровоцированное неадекватным поведением больных. Поскольку поведение, в том
числе и неадекватное, обусловлено в первую очередь психологическими особенностями человека, их изучение может быть полезным для понимания того, от чего зависит течение болезни в
данном возрасте. 
Своеобразным медиатором, обеспечивающим взаимосвязь
эмоционального состояния и социальной адаптации с соматической компенсацией диабета, является, вероятно, отношение
больного к своему заболеванию [13, 14]. С одной стороны, это отношение влияет на способность человека управлять диабетом –
контролировать питание, проводить самоконтроль гликемии,
осуществлять инсулинотерапию, соблюдать другие необходимые
рекомендации. Поэтому некоторые варианты отношения могут
провоцировать развитие неблагоприятных последствий в виде
неустойчивой гликемии [15]. С другой – восприятие человеком
своего заболевания, его переживания, которые возникают в связи
с диабетом, не могут не отражаться на эмоциональном состоянии, а также и на коммуникациях с окружающими [6, 13, 16]. Поскольку болезнь ассоциируется с отличием от других людей, при
чрезмерной сосредоточенности на диабете больной может считать себя неполноценным. 
Итак, целью данного исследования явилось выявление взаимосвязей между компенсацией углеводного обмена (представленной в виде уровня HbA1c) и психологическим статусом
больного. 

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 115 больных СД1 (40 мужчин, 75 женщин) с продолжительностью заболевания 1 год
и более. Все больные проводили самоконтроль гликемии и были
осведомлены о том, что представляет собой показатель HbA1c.
Возраст испытуемых – от 13 до 27 лет со средней продолжительностью заболевания 8,7±5,8 года. Данная возрастная группа была
взята в связи с тем, что, с одной стороны, подростки (13 – 16 лет)
уже начинают выходить из-под опеки родителей, а с другой – молодые взрослые (до 27 лет) в большинстве случаев пока еще в той
или иной степени испытывают на себе влияние родительской
семьи. В силу этого на данной возрастной группе можно увидеть
сам момент перехода от жизни, максимально зависящей от других людей (родителей), к самостоятельному существованию. По
SD1_2010_05_DKL_06_N_Blok  4.19.10  1:47 PM  Page 67