Органопротективные эффекты блокаторов рецепторов ангиотензина II у больных сахарным диабетом 2 типа

2/2010

Сахарный диабет
Диагностика, контроль и лечение

Органопротективные эффекты блокаторов
рецепторов ангиотензина II у больных сахарным
диабетом 2 типа

Ярек-Мартынова И.Р., Шамхалова М.Ш.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва
(директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Значительная распространенность артериальной гипертонии и связанных с ней сердечно-сосудистых осложнений обусловливают поиск препаратов, обладающих выраженными органопротекторными свойствами и хорошей переносимостью. К настоящему времени накоплено значительное количество данных, свидетельствующих о преимуществах применения иАПФ и БРА при сердечно-сосудистых заболеваниях, в частности
о способности иАПФ улучшать течение и результаты лечения сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка и инфаркта миокарда
(ИМ). Результаты широкомасштабных проспективных исследований показывают эффективность этих лекарственных средств при ишемической болезни сердца (ИБС), инсульте, диабете, патологии почек и подчеркивают дополнительные преимущества, получаемые в результате
блокады секреции ангиотензина II, которые связаны не только со снижением артериального давления (АД). Исследования позволяют говорить
о сходном или даже более выраженном уменьшении частоты сердечно-сосудистых событий у пациентов в группе высокого риска при применении
БРА. Однако кардиоваскулярные протекторные эффекты БРА по сравнению или в комбинации с иАПФ еще недостаточно изучены.
Ключевые слова: телмисартан, ангиотензин II, органопротективные эффекты

Organoprotecive effects of angiotensin II receptor blockers in patients with type 2 diabetes mellitus
Yarek-Martynowa I.R., Shamkhalova M.Sh.
Endocrinological Research Centre, Moscow

High prevalence of arterial hypertension and related cardiovascular complications dictates the necessity of preparations possessed of marked
organoprotective activity and good tolerability. The currently available data suggest advantages of iACE and ARB as preparations for the treatment
of cardiovascular diseases such as ability of iACE to improve clinical picture and outcome of therapy of cardiac insufficiency, left ventricle dysfunction,
and myocardial infarction. Large-scale prospective studies demonstrated effectiveness of these agents in the treatment of CHD, stroke, diabetes, renal
pathology and revealed their additional advantages attributable to inhibition of angiotensin II secretion other than those related to reduction of AP.
These studies gave evidence of a more pronounced decrease in the frequency of cardiovascular events under effect of ARB in high-risk patients. However, protective action of ARB on the cardiovascular system compared with that of iACE and combination of ARB+iACE awaits an in-depth study.
Key words: telmisartan, angiotensin II, ontarget, transcend
АА

ртериальная гипертензия (АГ) при сахарном диабете
1 типа (СД1) является прямым следствием гиперактивации почечной ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы (РААС). При сахарном диабете 2 типа (СД2) почечный
компонент в развитии АГ уступает метаболическим причинам
(синдрому инсулинорезистентности). Гиперактивность РААС
отмечается при обоих типах СД и характеризуется, прежде
всего, избыточной секрецией вазоактивного пептида – ангиотензина II, который в первую очередь влияет на органы с его
высокой тканевой активностью (почки, сердце, эндотелий сосудов). Такие локальные РААС не зависят от концентрации циркулирующего ренина плазмы и могут проявлять высокую
активность даже при его низком содержании в крови. Установлено, что локально почечная концентрация ангиотензина II
в тысячи раз превышает его содержание в плазме. В почках ангиотензин II вызывает развитие внутриклубочковой гипертензии, способствует склерозированию и фиброзированию
почечной ткани; в ткани сердца – активирует процессы ремоделирования миокарда; в стенке сосуда – провоцирует развитие
атеромы.
Результаты проведенных исследований позволили Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ) и Международному обществу по изучению артериальной гипертензии (ISH) в своих рекомендациях от 2003 г. признать, что ингибиторы АПФ (иАПФ) и
блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) являются препаратами первого ряда для лечения и предупреждения прогрессирования заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы:
диабетической нефропатии при СД1 и СД2, нефропатий недиабетического генеза для лечения постинфарктного периода, сердечной недостаточности, цереброваскулярных заболеваний [1].

В Рекомендациях европейского общества артериальной гипертензии / Европейского общества кардиологов 2007 г. [2]
в сравнении с версией данного документа от 2003 г. количество
конкретных клинических ситуаций, которые могут рассматриваться как специальные показания к назначению препаратов
этих групп, увеличилось с четырех до восьми. Появились такие
новые показания, как хроническая сердечная недостаточность,
перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий
и метаболический синдром. Сравнение перечня показаний
к назначению БРА при специальных клинических ситуациях
с таковым для иАПФ показывает, что последние предпочтительны при: дисфункции левого желудочка, недиабетической
нефропатии и каротидном атеросклерозе.
Препараты класса БРА обладают рядом преимуществ
по сравнению с иАПФ. Важнейшими из них являются:
• более полная блокада действия AT II;
• одновременная стимуляция АТ2-рецепторов на фоне блокады AT1-рецепторов, приводящая к дополнительному сосудорасширяющему эффекту;
• отсутствие стимуляции брадикинина, что позволяет избежать таких побочных реакций, свойственных иАПФ, как кашель, крапивница, аллергические отеки;
• отсутствие эффекта ускользания (т.е. ослабление их антигипертензивной активности) при длительном (практически
постоянном) приеме этих препаратов. Это связано с тем,
что БРА блокируют действие ангиотензина II на уровне рецепторов вне зависимости от путей его образования.
При этом антигипертензивная эффективность БРА не уступает по силе иАПФ, диуретикам, β-блокаторам, блокаторам
кальциевых каналов. В настоящее время уже завершены многие