Применение Сиофора (метформина) в лечении больных сахарным диабетом

Клиническая диабетология 

Применение Сиофора (метформина) в 
лечении больных сахарным диабетом 

И.И.Дедов, И.Ю.Демидова 

Кафедра эндокринологии 
I 

(зав. - акад. РАМН И.И.Дедов) 
I 

ММ А им. И.М.Сеченова 
\ 

^ ^ б о л ь ш и н с т в а больных сахарным диабетом 
(СД) 2 типа наблюдается длительное состо
W 
яние декомпенсации углеводного обмена, 
что ускоряет развитие и прогрессирование макро- и 
микроангиопатий, приводящих к снижению качества жизни, преждевременной инвалидизации и смерти. При выборе терапии не всегда учитываются все 
звенья патогенеза СД 2 типа. В связи с этим большинство пациентов получают лишь монотерапию 
тем или другим пероральным 
сахароснижающим 
препаратом (ПССП), чаще — производными сульфонилмочевины (ПСМ). В одних случаях отсутствие 
строгого контроля и самоконтроля за состоянием углеводного обмена в сочетании с повышенным порогом чувства жажды в пожилом возрасте длительное 
время поддерживает иллюзию относительного благополучия, которое препятствует принятию мер, направленных на оптимизацию лечения. 

Отсутствие у большинства больных СД 2 типа 
компенсации процесса на фоне диетотерапии и 
применения ПСМ в начале 90-х годов возродило 
интерес к метформину (М). Этому способствовали 
новые данные о патогенезе СД и о механизме действия М, в частности, о низком риске развития лактатацидоза по сравнению с буформином и фенформином. 

Центральным механизмом в развитии СД 2 типа 
является, 
как 
известно, 
инсулинрезистентность 
(ИР), которая обычно имеет место задолго до манифестации заболевания и длительно компенсируется 
гиперинсулинемией (ГИ). Причинами ИР являются 
генетическая предрасположенность, гиподинамия и 
ожирение. 

В генезе ИР лежит нарушение рецеигорных и пострецепторных механизмов действия инсулина, снижается скорость передачи 
инсулинового 
сигнала 
внутрь клетки и замедляется синтез ферментов, ответственных за транслокацию собственных транспортеров глюкозы (ГЛЮТ-1, ГЛЮТ-2, ГЛЮТ-4) на 
плазматическую мембрану. В результате этого поступление глюкозы в клетку резко снижается, затрудняется утилизация глюкозы миоцитами и адипоцитами, что требует выработки большего количества инсулина. Постепенно развивается хроническая компенсаторная ГИ, которая в течение длительного времени обеспечивает нормогликемию и препятствует 
возникновению нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ). На данном этапе можно предположить наличие ИР (высокий уровень собственного инсулина, 
индекс талия/бедро >0,85 у женщин и >0,95 у мужчин), но обнаружить нарушения углеводного обмена 
рутинными методами трудно. Развившаяся ГИ носит 
компенсаторный характер, обеспечивая нормогликемию, но в некоторой степени повышает риск развития атеросклероза, усугубляет артериальную гипертензию и повышает продукцию ингибитора активатора тканевого плазминогена-1 (ИАП-1), приводящего к снижению фибринолитической активности 
крови. Постоянная стимуляция Р-клеток в сочетании 
с генетическими дефектами секреции инсулина постепенно ведет к гипергликемии, которая из-за глюкозотоксичности 
способствует 
прогрессирующему 
нарушению секреции инсулина. 

Важным звеном в патогенезе СД 2 типа является 
хроническая повышенная продукция глюкозы печенью (ПГП), особенно в ночные часы, что является 
причиной возникновения гипергликемии натощак. 
В основе повышенной ПГП лежат инсулинрезистентность гепатоцитов, относительная базальная гипоинсулинемия (несмотря на ГИ), портальная гиперглюкагонемия, липолиз висцерального жира и 
глюкозотоксичность. Следствием повышенной ПГП 
являются повышение уровня СЖК и синтеза в печени атерогенных факторов, активация глюконеогене-• 
за, снижение экстракции и интернализации инсулина в печени, снижение синтеза гликогена и нарастание инсулинрезистентности в миоцитах. Воздействие в процессе терапии на эти патогенетические звенья является обязательным для достижения компенсации заболевания. Учитывая, что ПСМ в основном 
стимулируют нарушенную секрецию инсулина, возрождение интереса к М становится понятным.