Резистентность возбудителей раневой инфекции при синдроме диабетической стопы к антибиотикам

Н
Н

а деж ное по дав ле ние ра не вой ин фек ции – од но
из важ ных ус ло вий за жив ле ния ра ны при син д ро ме ди а бе ти че с кой сто пы (СДС). На ли чие ин фи ци ро ван ной ра ны или вы со кий риск ее ин фи ци ро ва ния (ише ми че с кие не кро зы, дли тель но су ще ст ву ю щие
яз вы, боль шие раз ме ры ра ны) яв ля ют ся ос нов ны ми по ка за ни я ми к про ве де нию ан ти би о ти ко те ра пии. У боль ных с са хар ным ди а бе том (СД), учитывая ослабление
им мун ной си с те мы, ос но ва ни ем для при ме не ния ан ти би о ти ков яв ля ют ся не толь ко си с тем ные, но и ме ст ные
при зна ки ра не вой ин фек ции. На прак ти ке не об хо ди мость в ан ти би о ти ко те ра пии име ет ся при мер но у 50%
боль ных с СДС. Од на ко при ише ми че с кой фор ме СДС
ан ти би о тико те ра пия тре бу ет ся 90–100% боль ных. Это
свя за но с тем, что на фо не ише мии риск раз ви тия ра не вой ин фек ции вы сок, ее про яв ле ния стер ты, а про грес си ро ва ние – бы с т рое. Ме ст ные ан ти сеп ти ки в си лу не до ста точ но го про ник но ве ния в глу би ну де т ри та не яв ля ют ся адек ват ной за ме ной ан ти би о ти ков. К со жа ле нию,
при ме не ние ан ти би о ти ков да ле ко не все гда обес пе чи ва ет по дав ле ние ин фек ции и за жив ле ние ра ны. На ря ду с
ошиб ка ми в ве де нии боль ных (не пра виль ное при ме не ние ан ти би о ти ков, от сут ст вие дру гих ком по нен тов ле че ния – раз груз ки сто пы, ком пен са ции уг ле вод но го об ме на) при чи ной не эф фек тив но с ти ле че ния ча с то яв ля ет ся
ре зи с тент ность ми к ро ор га низ мов к ан ти би о ти кам, ши ро ко рас про ст ра нен ная в по след ние го ды.
Ме ха низ мы ус той чи во с ти к ан ти би о ти кам раз лич ны у
раз ных клас сов ми к ро ор га низ мов. Резистентность ро да
Pseudomonas ча ще все го свя за на с ак тив ным вы ве де ни ем
ан ти би о ти ков из ми к роб ной клет ки (эф фект пом пы)
транс порт ны ми бел ка ми, ло ка ли зо ван ны ми в ци то плаз ма ти че с кой мем б ра не ми к ро ор га низ ма. У гра мо т ри ца тель ных бак те рий ре зи с тент ность к ан ти бак те ри аль ным
пре па ра там свя за на с на ру ше ни ем про ни ца е мо с ти внеш ней мем б ра ны ми к роб ной клет ки (ут ра та по ри но вых бел ков) и про дук ци ей бе та-лак та маз рас ши рен но го спе к т ра
(БЛРС), ги д ро ли зу ю щих бе та-лак там ное коль цо пе ни цил ли нов и це фа ло с по ри нов [1]. Для ста фи ло кок ков ха рак тер на вы ра бот ка бе та-лак та маз (в том чис ле рас ши рен но го спе к т ра), а так же по яв ле ние пе ни цил лин свя зы ва ю щих бел ков (ПСБ) со сни жен ной афин но с тью к
бе та-лак та мам. Ре ше ние про бле мы ре зи с тент но с ти стало
возможным в результате со зда ни я ин ги би то ров бе та-лак 
та маз (кла ву ла но вой кис ло ты, суль бак тама, та зо бак тама). Пе ре чис лен ные со еди не ния по дав ля ют ак тив ность
бета-лак та маз клас са А, но БЛРС (бе та-лак та ма зы клас сов B и C) мо гут быть ус той чи вы к ним [2]. В этих слу ча ях тре бу ет ся при ме не ние  дру гих групп ан ти би о ти ков.
При изу че нии ста фи ло кок ков бы ла об на ру же на фор ма ре зи с тент но с ти, оп ре де ля е мая плаз мид ным ге ном.
Этот ген де ла ет ста фи ло ко ки ус той чи вы ми к ме ти цил ли ну (ок са цил ли ну) и од но вре мен но – ко всем пе ни цил ли нам, це фа ло с по ри нам и кар ба пе не мам (ти е наму, ме ро нему). Ус той чи вость к ок са цил ли ну отражает на ли чие у
ста фи ло кок ка из ме нен но го пе ни цил линсвя зы ва ю ще го
бел ка – ПСБ2а, опо сре ду ю ще го ус той чи вость этих ми к ро ор га низ мов ко всем бе та-лак там ным ан ти би о ти кам [1,
3, 4]. Для обо зна че ния это го свой ст ва ис поль зу ет ся тер мин «ме ти цил линоре зи с тент ность». Все ус той чи вые к ок са цил ли ну Staphylococcus spp обо зна ча ют как MRSA
(methicillin-resistant Staphylococcus aureus) или MRSS
(methicillin-resistant Staphylococcus spp). Сре ди этих ста фи ло кок ков вы со ка так же ча с то та ус той чи во с ти к мно гим дру гим ан ти би о ти кам. Так, хо тя око ло 50% штам мов
in vitro чув ст ви тель ны к ци про ф лок са ци ну, в кли ни че с ких ус ло ви ях этот пре па рат ма ло эф фек ти вен про тив
дан но го ми к ро ор га низ ма [5, 6], пусть даже он фигурирует в не ко то рых ре ко мен да ци ях [4]. Ме ти цил ли но ре зи с тент ный Stарhylососсus аurеus (МRSА), не под да ю щий ся
дей ст вию боль шин ст ва со вре мен ных ан ти би о ти ков,
пред став ля ет се рь ез ную уг ро зу. При об на ру же нии это го
ми к ро ор га низ ма вме с то ма ло эф фек тив ной сме ны пре па ра тов не об хо ди мо сра зу на зна чать ван ко ми цин или ли не зо лид (зи вокс), фу зи дин, ри фам пи цин. 
При ме не ния ри фам пи ци на в отсутствие ту бер ку лез а
сле ду ет по воз мож но с ти из бе гать, так как он спо соб ст ву ет
се лек ции ми к ро ор га низ мов (в том числе воз бу ди те ля ту бер ку ле за), ре зи с тент ных к не му [2, 7]. Ри фам пи цин сле ду ет при ме нять толь ко в со ста ве ком би на ции ан ти би о ти ков
[8], так как риск раз ви тия ре зи с тент но с ти осо бен но ве лик
при мо но те ра пии ри фам пи ци ном или ком би на ции с пре па ра том, к ко то ро му воз бу ди тель ин фек ции (на при мер,
MRSA) уже вы ра бо тал ре зи с тент ность [9]. Оп рав дан ной
яв ля ет ся ком би на ция с фу зи ди ном (в слу чае чув ст ви тель но с ти к не му вы де лен но го MRSA), поскольку у по след не го так же вы со ка ве ро ят ность раз ви тия ре зи с тент но с ти
при мо но те ра пии [11].

4
3/2007

Резистентность возбудителей раневой
инфекции при синдроме диабетической
стопы к антибиотикам

О.В. Удовиченко2, Н.И. Почкина3, Е.В. Бублик2, Г.Р. Галстян1

1ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, 

2Эндокринологический центр Юго-Западного Административного округа, 

3Бактериологическая лаборатория ЦКБ РАН, Москва

Осложнения