Резистентность возбудителей раневой инфекции при синдроме диабетической стопы к антибиотикам

Осложнения





                Резистентность возбудителей раневой инфекции при синдроме диабетической стопы к антибиотикам




    О.В. Удовиченко², Н.И. Почкина³, Е.В. Бублик², ГР. Галстян¹


                                       1ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Эндокринологический центр Юго-Западного Административного округа, Бактериологическая лаборатория ЦКБ РАН, Москва

Надежное подавление раневой инфекции - одно из важных условий заживления раны при синдроме диабетической стопы (СДС). Наличие инфицированной раны или высокий риск ее инфицирования (ишемические некрозы, длительно существующие язвы, большие размеры раны) являются основными показаниями к проведению антибиотикотерапии. У больных с сахарным диабетом (СД), учитывая ослабление иммунной системы, основанием для применения антибиотиков являются не только системные, но и местные признаки раневой инфекции. На практике необходимость в антибиотикотерапии имеется примерно у 50% больных с СДС. Однако при ишемической форме СДС антибиотикотерапия требуется 90-100% больных. Это связано с тем, что на фоне ишемии риск развития раневой инфекции высок, ее проявления стерты, а прогрессирование - быстрое. Местные антисептики в силу недостаточного проникновения в глубину детрита не являются адекватной заменой антибиотиков. К сожалению, применение антибиотиков далеко не всегда обеспечивает подавление инфекции и заживление раны. Наряду с ошибками в ведении больных (неправильное применение антибиотиков, отсутствие других компонентов лечения - разгрузки стопы, компенсации углеводного обмена) причиной неэффективности лечения часто является резистентность микроорганизмов к антибиотикам, широко распространенная в последние годы.
   Механизмы устойчивости к антибиотикам различны у разных классов микроорганизмов. Резистентность рода Pseudomonas чаще всего связана с активным выведением антибиотиков из микробной клетки (эффект помпы) транспортными белками, локализованными в цитоплазматической мембране микроорганизма. У грамотрица-тельных бактерий резистентность к антибактериальным препаратам связана с нарушением проницаемости внешней мембраны микробной клетки (утрата пориновых белков) и продукцией бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), гидролизующих бета-лактамное кольцо пенициллинов и цефалоспоринов [1]. Для стафилококков характерна выработка бета-лактамаз (в том числе расширенного спектра), а также появление пенициллинсвязыва-ющих белков (ПСБ) со сниженной афинностью к бета-лактамам. Решение проблемы резистентности стало возможным в результате создания ингибиторов бета-лактамаз (клавулановой кислоты, сульбактама, тазобак-тама). Перечисленные соединения подавляют активность бета-лактамаз класса А, но БЛРС (бета-лактамазы классов B и C) могут быть устойчивы к ним [2]. В этих случаях требуется применение других групп антибиотиков.
   При изучении стафилококков была обнаружена форма резистентности, определяемая плазмидным геном. Этот ген делает стафилококи устойчивыми к метициллину (оксациллину) и одновременно - ко всем пенициллинам, цефалоспоринам и карбапенемам (тиенаму, меро-нему). Устойчивость к оксациллину отражает наличие у стафилококка измененного пенициллинсвязывающего белка - ПСБ2а, опосредующего устойчивость этих микроорганизмов ко всем бета-лактамным антибиотикам [1, 3, 4]. Для обозначения этого свойства используется термин «метициллинорезистентность». Все устойчивые к оксациллину Staphylococcus spp обозначают как MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) или MRSS (methicillin-resistant Staphylococcus spp). Среди этих стафилококков высока также частота устойчивости к многим другим антибиотикам. Так, хотя около 50% штаммов in vitro чувствительны к ципрофлоксацину, в клинических условиях этот препарат малоэффективен против данного микроорганизма [5, 6], пусть даже он фигурирует в некоторых рекомендациях [4]. Метициллинорезистентный Stарhylососсus аигеиз (MRSA), не поддающийся действию большинства современных антибиотиков, представляет серьезную угрозу. При обнаружении этого микроорганизма вместо малоэффективной смены препаратов необходимо сразу назначать ванкомицин или ли-незолид (зивокс), фузидин, рифампицин.
   Применения рифампицина в отсутствие туберкулеза следует по возможности избегать, так как он способствует селекции микроорганизмов (в том числе возбудителя туберкулеза), резистентных к нему [2, 7]. Рифампицин следует применять только в составе комбинации антибиотиков [8], так как риск развития резистентности особенно велик при монотерапии рифампицином или комбинации с препаратом, к которому возбудитель инфекции (например, MRSA) уже выработал резистентность [9]. Оправданной является комбинация с фузидином (в случае чувствительности к нему выделенного MRSA), поскольку у последнего также высока вероятность развития резистентности при монотерапии [11].

4

3/2007___I