Использование ультракороткого аналога инсулина Лизпро у беременных с сахарным диабетом (обзор литературы)

2/2007

О
О

дной из главных задач лечения женщин детородного
возраста с сахарным диабетом (СД) является обеспечение физиологического течения беременности и
нормального развития плода. Беременность и роды на фоне
СД характеризуются высоким риском акушерских и диабетических осложнений [1]. При декомпенсированном СД на
ранних сроках беременности часто вызывают самопроизвольные аборты (СА) и наблюдаются врожденные пороки
развития (ВПР) плода. ВПР встречаются у 6–12% детей,
рожденных от матерей, страдающих СД, тогда как в общей
популяции частота ВПР составляет 2–3%. Почти в 40% случаев ВПР являются причиной перинатальной смертности
[2]. В 30–60% случаев беременность при СД заканчивается
СА, что в два раза чаще, чем в общей популяции [3]. Общий
риск СА и ВПР при декомпенсации СД в I триместре беременности составляет 65% [4]. 
Целевой показатель уровня HbA1c во время беременности на фоне СД на 20% ниже верхней границы нормы вне
беременности и составляет ≤5,0%. Во многих исследованиях
подтверждена корреляция между уровнем HbA1c до зачатия и в I триместре и нежелательными исходами беременности у женщин с СД [5, 6].
Физиологические изменения обмена веществ, характера
питания и физических нагрузок, нарастающий уровень контринсулярных гормонов во время беременности могут приводить к быстрой декомпенсации СД [7]. Гипергликемия во
II и III триместрах беременности повышает риск внутриутробной гипоксии и гибели плода, развития диабетической
фетопатии, инфекции мочевыводящих путей, многоводия,
возникновения и прогрессирования поздних осложнений СД
у матери и преждевременных родов [8]. 
Оптимизация контроля гликемии, выявление и стабилизация поздних осложнений СД и сопутствующих заболеваний
задолго до зачатия и на протяжении всей беременности значительно снижают частоту осложнений беременности, СА,
перинатальных проблем, ВПР и прогрессирования сосудистых осложнений СД во время беременности [9, 10]. Оценка
качества лечения беременных с СД базируется на критериях,
отличных от принятых для небеременных женщин с СД. Вопервых, во время беременности необходимо поддерживать
более низкие значения гликемии натощак и после еды. Вовторых, во второй половине беременности большинству
пациенток требуется увеличение доз инсулина в связи с нарастающей инсулинорезистентностью и постпрандиальной
гипергликемией. Достичь оптимальной компенсации углеводного обмена во время беременности возможно только с
помощью интенсифицированной инсулинотерапии [11]. 
У большинства больных, нуждающихся в инсулинотерапии, применяют комбинацию инсулина короткого или ультракороткого действия и базального инсулина (промежуточного или длительного действия). В настоящее время все
чаще используют аналоги инсулина ультракороткого действия, которые обладают определенными преимуществами
перед человеческими инсулинами (ЧИ). Учитывая, что у
молодых женщин часто возникает незапланированная беременность, безопасность и эффективность применения ана
логов инсулина в этот период является актуальным вопросом современной эндокринологии. 
В данном обзоре проанализированы результаты международных исследований по применению ультракоротких аналогов инсулина во время беременности у женщин с СД. В поисковой системе MEDLINE было заложено ключевое слово:
аналог простого человеческого инсулина в комбинации со
следующими словами: транс плацентарный перенос, иммуногенность, врожденные пороки развития плода, гликемический
контроль, материнские и неонатальные исходы беременности,
диабетическая ретинопатия и беременность. Наибольшее
число найденных публикаций основано на опыте применения
инсулина Лизпро (Хумалог, Эли Лилли, США). 

Гликемический контроль и частота ВПР плода
Впервые вопрос о безопасности применения аналога
человеческого инсулина во время беременности был поднят
в 1997 г. [12]. Несовместимые с жизнью ВПР наблюдались у
детей двух пациенток с СД, у которых уровень HbA1c в течение беременности достигал 7%, а средний уровень гликемии
не превышал 108 мг/дл (6,4 ммоль/л). Это послужило толчком к проведению ряда наблюдений за беременными с СД,
получающими аналог ЧИ. Данные из этих работ по гликемическому контролю и частоте ВПР суммированы в табл. 1.
В открытом рандомизированном многоцентровом исследовании [13] сравнивали применение инсулина Лизпро и ЧИ у 33
беременных женщин с СД 1 типа. Все женщины находились на
интенсифицированной инсулинотерапии ЧИ и НПХ вплоть до
15-й недели беременности, после чего  их в случайном порядке
включали в группы, получавшие инсулин Лизпро и ЧИ.
Значимых различий по уровню HbA1c в течение беременности между группами выявлено не было. При этом  повышение
глюкозы крови у пациенток, получавших
инсулин Лизпро,
после завтраки и обеда было существенно менее выраженным.
Тяжелая гипогликемия (кома или необходимость в помощи
другого лица для купирования симптомов гипогликемии) была
зарегистрирована у двух женщин, получающих ЧИ. ВПР плодов в группе инсулина Лизпро не отмечалось, тогда как в группе ЧИ был зарегистрирован один ВПР (гипоспадия).
При анализе 538 историй беременностей и родов у женщин с гистационным СД (ГСД) и 97 историй у женщин с СД 1
и 2 типов были получены следующие данные: среди женщин
с ГСД контроль гликемии с помощью диеты проводился у 325
беременных, остальные получали ЧИ или инсулин Лизпро.
Уровень HbA1c перед родами был ниже в группе инсулина
Лизпро (р<0,05). Уровни HbA1c до зачатия и перед родами
между исследуемыми группами с предгестационным СД  не
различались. Однако при опросе пациенток было выяснено,
что женщины, получавшие инсулин Лизпро во время беременности, были более удовлетворены проводимой терапией
и в дальнейшем предпочитали этот препарат. ВПР плодов
встречались чаще в группе ЧИ (p>0,05), и все большие ВПР
(стеноз легких, дефект межжелудочковой перегородки,
гидронефроз) отмечались именно в этой группе. 
Garg S.K. и соавт. [15] сравнили применение ЧИ и инсулина Лизпро у 60 беременных с СД 1 типа. Средний уровень

Использование ультракороткого аналога
инсулина Лизпро у беременных 
с сахарным диабетом (обзор литературы)

А.К. Рагозин
ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, РАМН, Москва