Интервенционная кардиология и сахарный диабет: эра эффективного лечения ишемической болезни сердца

Кардиология

61
1/2011

Сахарный диабет

ахарный диабет (СД) ассоциируется с высокой вероятностью 
развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с 
ишемической болезнью сердца (ИБС): в 75% случаев именно 
они являются причиной госпитализаций, а в 80% случаев – фатальных исходов [1]. Менее чем за 20 лет пройден путь от уверенности 
в том, что СД – приговор о неизбежности наступления кардиоваскулярных событий до внедрения инновационных технологий их лечения и предупреждения. 
С начала 90-х гг. прошлого столетия во всем мире, в том числе в 
России, рождается и заявляет о себе как альтернатива хирургическому 
лечению коронарного атеросклероза эндоваскулярная реваскуляризация миокарда. В 2007 г. Европейское общество кардиологов и Европейское общество по изучению сахарного диабета рекомендовали 
чрескожное вмешательство на коронарных артериях (ЧКВ) в качестве 
метода выбора реваскуляризации миокарда у больных ИБС на фоне 
СД. В основу Рекомендаций легли результаты трех крупных рандомизированных исследований: Randomized Intervention Treatment 
of Angina (RITA-1), Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularisation 
Investigation (CABRI) и Emory Angioplasty versus surgery trial (EAST) 
[2–4], выполненных в годы применения баллонной ангиопластики 
коронарных артерий. Преимущества аорто-коронарного шунтирования (АКШ) в сравнении с ЧКВ в приведенных исследованиях доказаны не были. К такому же выводу, на основании анализа крупного 
регистра, пришла и Рабочая группа по изучению исходов двух видов 
лечения ИБС у больных СД (Northern New England Сardiovascular 
Disease Study Group) [5]. 
Появление в клинической практике коронарного стентирования открыло новые возможности в эндоваскулярном лечении 
ИБС. При выборе стратегии реваскуляризации у пациентов с СД 
современные Рекомендации по проведению ЧКВ, опубликованные в 2010 г. [6], предусматривают рутинное использование стентов 
с лекарственным покрытием. В популяции больных СД такое направление интервенционной кардиологии развивается настолько 
стремительно, что результаты исследования The Bypass Angioplasty 
Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D), представленные в 2009 г. на Конгрессе Американской диабетологической ассоциации и посвященные сравнению эффективности оптимальной 
фармакотерапии и реваскуляризационных вмешательств у пациентов ИБС на фоне СД, уже кажутся устаревшими [7]. В цитируемом исследовании только в 30% наблюдений имплантировались 
стенты с лекарственным покрытием, что на сегодняшний день не 
является корректным для больных СД. Метаанализ 9 рандомизи
рованных клинических исследований [8], включивших пациентов 
со стабильной ИБС и острым коронарным синдромом (ОКС), 
показал преимущество использования стентов с лекарственным 
покрытием в сравнении с «голыми» металлическими стентами: 
достоверно снизились вероятность рестеноза и потребность в повторной реваскуляризации стентированной коронарной артерии 
(p<0,00001), развитие нефатального инфаркта миокарда (ИМ) 
(p=0,02). 

Принципы лечения пациентов с СД и острым 
коронарным синдромом

Современное ведение пациентов с ОКС и подъемом сегмента 
ST предполагает максимально быстрое восстановление кровотока в 
инфаркт-связанной коронарной артерии. Реперфузия осуществляется с помощью тромболитической терапии или ЧКВ. Для улучшения результатов реперфузионной терапии и профилактики острого 
тромбоза применяется антитромботическая терапия (как правило, 
двухкомпонентная антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем) и терапия антикоагулянтами, а также проводится стандартное медикаментозное лечение. ЧКВ играют ключевую 
роль в достижении оптимальной реперфузии у пациентов с ОКС 
без подъема сегмента ST: по данным регистра Euro Heart Survey II 
увеличение числа первичных ЧКВ сопровождается достоверным 
снижением госпитальной смертности [9].
Совместные рекомендации Европейского общества кардиологов 
и Европейской ассоциации сердечно-сосудистых хирургов [6] предлагают широкое использование интервенционных вмешательств 
у пациентов с ОКС и подъемом сегмента ST. 
У пациентов с СД и ОКС без подъема сегмента ST ранняя инвазивная стратегия не менее эффективна, чем в общей популяции: 
в исследованиях Fragmin and fast Revascularization during InStability in 
Coronary artery disease(invasive treatment) (FRISC II) и Treat Angina with 
Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy – Thrombolysis in Myocardial Infarction 18 (TACTICS TIMI 
18) такая тактика привела к более выраженному снижению частоты 
развития нефатального ИМ или смерти в подгруппе больных СД в 
сравнении с пациентами без него [10, 11]. Преимущества раннего 
интервенционного лечения пациентов, имеющих СД, выявлены и в 
регистре CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina 
Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the 
ACC/AHA Guidelines) [12].

Интервенционная кардиология и сахарный 
диабет: эра эффективного лечения ишемической 
болезни сердца

Калашников В.Ю., Бондаренко И.З., Кузнецов А.Б., Бешлиева Д.Д., Терёхин С.А., Мелкозёров К.В.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва
(директор - академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Внедрение в клиническую практику ангиопластики коронарных артерий представило новые возможности в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с сахарным диабетом (СД). В статье отражены показания для эндоваскулярных вмешательств и принципы лечения этих больных с применением стентирования коронарных артерий.
Ключевые .слова: сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, стентирование коронарных артерий 

Interventional cardiology and diabetes mellitus: age of effective coronary heart disease treatment
Kalashnikov V.Yu., Bondarenko I.Z., Kusnetzov A.B., Beshlieva D.D., Terekhin S.A., Melkozerov K.V.

Introduction into clinical practice of coronary angioplasty has provided new possibilities for treatment of coronary heart disease (CHD) in patients 
with diabetes mellitus. The indications for endovascular interventions and principles of coronary stenting in such patients are described in this article.
Key .words: diabetes mellitus, coronary heart disease, coronary stenting
С