Лечение сахарного диабета 2 типа сегодня. Надо ли менять приоритеты? Выводы из недавних клинических исследований

4/2009

Сахарный диабет

Д
Д

анные клинических исследований последнего десятилетия заставляют задуматься о корректировке или пересмотре научных гипотез, в которых попытки
предотвращения сердечно-сосудистых нарушений основываются на достижении определенных уровней факторов риска.
К таким факторам обычно относят общий холестерин, холестерин ЛПНП, систолическое артериальное давление, гликемию
и гликированный гемоглобин. Несомненно, сами эти факторы
и их уровни являются важными детерминантами развития
и прогрессирования сосудистых заболеваний. Вместе с тем
нельзя игнорировать факт, что терапевтические подходы
по их модификации могут сами по себе существенно изменять
клинический исход в отдельных группах пациентов. 
Традиционный подход основывается на данных по эпидемиологическим исследованиям самих факторов риска и их модификации. Практикующий врач уделяет основное внимание
коррекции этих факторов риска до определенных значений, достижение которых должно улучшить прогноз у больного. Однако данный подход обходит вниманием важность изучения
последствий самих специфических стратегий, применяемых
для модификации этих факторов риска. В итоге клиническое
исследование является тестированием определенной терапевтической стратегии, и мы не должны удивляться тому, что различные подходы могут оказывать различные, порой даже
противоположные воздействия на пациентов, при этом достигая сходной динамики по самим факторам риска. 
Так, в декабре 2006 года компания Pfizer остановила исследование ILLUMINATE (Investigation of Lipid Level Management to Understand Its Impact in Atherosclerotic Events),
как и все другие исследования с применением препарата Торцетрапиб. Данное вещество рассматривалось как перспективное средство, снижающее уровень холестерина ЛПНП

и повышающее содержание холестерина ЛПВП. Исследование ILLUMINATE было прекращено по причине большей
смертности на комбинации Торцетрапиба с аторвастатином
по сравнению с пациентами, получавшими только Аторвастатин, несмотря на существенное (72%) повышение уровня холестерина ЛПВП и снижение уровня холестерина ЛПНП на
45% у этой группы [1]. Данный пример не единичен в вопросе
о том, насколько обосновано лечение, приоритетом которого
служит достижение целевых уровней определенных факторов
риска, а не пристальное внимание к путям их достижения.
В исследовании The Women’s Health Initiative было показано,
что заместительная гормональная терапия, снижающая уровень холестерина ЛПНП, увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [2]. Крупное исследование
ENHANCE (Effect of Combination Ezetimibe and High-Dose
Simvastatin versus Simvastatin Alone on the Atherosclerotic Process in Patients with Heterozygous familial Hypercholesterolemia)
продемонстрировало, что Эзетимиб в комбинации с симвастатином не приводит к замедлению прогрессирования атеросклероза при сравнении с монотерапией симвастатином [3].
При этом достигается более выраженное снижение уровня холестерина ЛПНП на фоне комбинации этих препаратов. Агонисты рецепторов пролиферации пероксисом (PPAR-Y)
улучшают гликемию, однако их назначение (росиглитазон)
ассоциировано с увеличением сердечно-сосудистого риска,
а весь класс – с риском остеопороза и развитием хронической
сердечной недостаточности [4]. Добавление блокатора ангиотензиновых рецепторов к терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) способствует большему
снижению артериального давления, однако практически
не уменьшает сердечно-сосудистый риск при увеличении вероятности развития нежелательных побочных явлений. [5]

Лечение сахарного диабета 2 типа сегодня.
Надо ли менять приоритеты?
Выводы из недавних клинических исследований

А.В. Зилов 

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И.М. Сеченова, Москва
(и.о. ректора – академик РАМН, профессор С.В. Грачев)

Настоящая работа посвящена анализу результатов, состоявшихся недавно клинических исследований. Отмечено, что возможное отсутствие прочной связи между нормализацией гликемии и снижением риска развития седечно-сосудистых нарушений связано, как с относительно небольшой длительностью наблюдений, так и возможным влиянием ко-факторов (в том числе гипогликемия/ взаимодействие
лекарственных препаратов и пр). Проанализированы работы, указывающие необходимость многофакторного подхода в лечении сахарного
диабета 2 типа, особенно в рамках снижения сердечно-сосудистой смертности или предотвращении сосудистых катастроф. Среди обсуждаемых групп препаратов, возможно влияние на риск гипогликемий или сосудистых нарушений выбраны производные сульфонил мочевины. Проведен обзор ряда работ с применением глибенкламида, где не подтверждена возможность увеличения риска инфаркта миокарда
на фоне приема данного представителя ПСМ.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, производные сульфонил мочевины клинические рандомизированные исследования, глибеннламид

Treatment of DM2 to-day. Should we change priorities? Conclusions based on recent clinical studies
A.V. Zilov
I.M. Sechenov Moscow Medical Academy, Moscow

This work is devoted to the analysis of results of recent clinical studies. It is argued that the absence of close association between normalized glycemia
and reduced incidence of cardiovascular disorders may be due to both relatively short duration of observations and possible effect of co-factors (e.g. hypoglycemia/drug interaction, etc.). Some results suggest the necessity of multifactor approach to the treatment of DM2 especially for the reduction
of cardiovascular mortality or prevention of vascular catastrophes. Sulphonylurea derivatives are regarded as putative risk factors of hypoglycemia
or vascular disorders. A number of publications are reviewed in which glibenclamide was shown to be safe in terms of risk of myocardial infarction.
Key words: type 2 diabetes mellitus, sulphonylurea derivatives, randomized clinical studies, glibenclamide

108

Дискуссия

SD4_2009_08:SD-2009new  10.02.10  11:27  Page 108