Новые стратегии инсулинотерапии – путь к эффективному гликемическому контролю сахарного диабета 2 типа

4/2009

Сахарный диабет

Д
Д

о недавнего времени отсутствовала единая, четкая концепция о назначении инсулинотерапии пациентам с сахарным диабетом (СД2). Теперь она появилась:
согласно обновленному консенсусу ADA/EASD по начальной
и поддерживающей терапии СД2 (2008), необходимо раннее назначение базального инсулина у пациентов [1]. Этому способствовали следующие обстоятельства: высокая клиническая
эффективность инсулина в медикаментозном снижении гликированного гемоглобина (HbA1c), доказанная в ряде контролируемых исследований, а также внедрение в клиническую
практику новых препаратов инсулина с улучшенными фармакологическими характеристиками и высокой безопасностью.
Современные инсулины – это наиболее эффективные гипогликемизирующие препараты, показанные в самых разных клинических ситуациях – от неотложных вмешательств до длительной
терапии, причем сахароснижающий эффект по сравнению с пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) достигается быстрее. Преимуществом инсулина является и то, что
ранняя инсулинотерапия лучше сохраняет эндогенную секрецию гормона у больных СД2. 
Консенсус ADA и EASD, призывая к быстрому началу адекватной фармакотерапии СД2, рекомендует поэтапное лечение
заболевания. По мере утраты эффективности терапии на первом этапе (модификация образа жизни + терапия метформином) − HbA1c более 7,0% − следует рассмотреть вопрос
о необходимости ее незамедлительного изменения (шаг 2).
Для большинства пациентов с СД2 предлагается основной вариант алгоритма («хорошо подтвержденная базовая терапия»)
с назначением вмешательств, имеющих высокий уровень доказательности в отношении эффективности и экономической целесообразности. Исходный уровень HbA1c – важный фактор
выбора последующей фармакотерапии, его высокие значения
являются маркером снижения функциональной активности
β-клеток. Для больных СД2 с HbA1c больше 8,5%, а также
для пациентов с клиническими симптомами гипергликемии,

предпочтительно назначение базального инсулина. Такой терапевтический подход позволит поддерживать гликемический
контроль у пациентов на надлежащем уровне. В исследовании
Alvarsson M. и соавт. проведенного в 2003 г. в Швеции (Swedish
multicenter trial), была продемонстрирована необходимость инсулинотерапии у большинства пациентов с СД2 и показаны
преимущества комбинированной терапии [2]. Исследователи
установили, что инсулин, в отличие от ПССП (глибенкламид),
быстрее и эффективнее устраняет метаболические нарушения
и положительно влияет на функцию β-клеток. 
Начало терапии пациента с СД2 с применением базального
инсулина в дополнение к ПССП может быть осуществлено посредством одной инъекции в день. Международная группа
по консенсусу ADA/EASD (2008) рекомендует назначать базальный инсулин на ночь или утром, начиная с дозы 10 Ед в день
или 0,2 Ед/кг. Далее дозу базального инсулина необходимо титровать, повышая на 2 Ед каждые три дня на основе мониторинга
ежедневных показателей глюкозы капиллярной крови натощак
(ГКН) до тех пор, пока ГКН не достигнет указанного интервала
(3,9–7,2 ммоль/л). Самостоятельный мониторинг гликемии является важным дополнением к терапии инсулином.
Прогрессирующее снижение инсулиносекреторной способности β-клеток при СД2 делает необходимым дальнейшую модификацию режима инсулинотерапии, обеспечивающую
достижение максимально эффективных терапевтических целей.
По мере приближения состояния гликемического контроля
к цели (HbA1c≤7%) возрастает роль постпрандиального компонента гликемии [3]. Необходимость введения прандиального
инсулина, несмотря на оптимальную титрацию базального инсулина, возникает в ситуациях, когда: 
• ГКН в пределах или близко к цели, но HbA1c≥7%; 
• ГКН под контролем, но постпрандиальная гликемия (ППГ)
постоянно выше целевых показателей;
• в период титрации базального инсулина наблюдаются неприемлемо частые или тяжелые гипогликемии. 

Новые стратегии инсулинотерапии –
путь к эффективному гликемическому контролю
сахарного диабета 2 типа

Е.В. Бирюкова

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва
(ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.О. Янушевич)

Один из способов улучшения контроля гликемии – внедрение в клиническую практику современных стратегий интенсификации сахароснижающей терапии с использованием инсулинов, обладающих улучшенными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Приводятся данные международных исследований (OPAL, LACE, GINGER), подтверждающих эффективность стратегий
инсулинотерапии «Базал», «Базал-плюс», что позволяет достичь контроля гликемии у большинства пациентов с сахарным диабетом
2 типа без повышения риска гипогликемических состояний и потенциально снизить риск развития и прогрессирования сосудистых осложнений.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, гликемический контроль, гипогликемии, инсулинотерапия

New strategies of insulin therapy – a way to effective glycemic control of type 2 diabetes mellitus
E.V. Biryukova 
Moscow State Medico-Stomatological University, Moscow

This paper focuses on the approaches to target glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. It is emphasized that timely onset of insulin
therapy enhances glycemic control and reduces the risk of vascular complications. One way to achieve this goal is to use modern strategies of intensive
hypoglycemic therapy with insulins having improved pharmacokinetic and pharmakodynamic properties, e.g. glargine (Lantus) and glulysine (Apidra).
Results of international clinical studies confirm effi-ciency of basal and basal-plus insulin strategies allowing to achieve glycemic control in type 2
diabetes without heightening the risk of hypoglycemia, development and progression of vascular complications.
Key words: type 2 diabetes mellitus, glycemic control, insulinotherapy

Доказательная диабетология

90

SD4_2009_08:SD-2009new  10.02.10  11:27  Page 90