Внутрисосудистое свертывание крови, коагулоактивность тромбоцитов и толерантность к тромбину

Москва
ИНФРА-М
2013

ВНУТРИСОСУДИСТОЕ  
СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ, 
КОАГУЛОАКТИВНОСТЬ  

ТРОМБОЦИТОВ 

И ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ТРОМБИНУ

МОНОГРАФИЯ

А.Ш. БыШевский 

и.А. кАрповА 
в.А. поляковА

Бышевский А.Ш., Карпова И.А., Полякова В.А. 
Внутрисосудистое свертывание крови, коагулоактивность тромбоцитов и толерантность к тромбину: Монография. — М.: ИНФРА-М, 
2013. – 68 с. — (Научная мысль).

ISBN 978-5-16-006510-6

Определение толерантности к тромбину допустимо лишь в эксперименте, 
несмотря на то, что это один из интегральных показателей, характеризующих 
состояние системы гемостаза. Особый интерес представляют исследования, 
авторы которых в эксперименте или в условиях клиники сопоставляли уровни 
маркеров взаимодействия тромбин–фибриноген, коагулоактивность тромбоцитов и толерантность к тромбину.
В книге рассматриваются также результаты исследований школы «Гемостаз 
и липидпероксидация», являющиеся существенными доказательствами существования двусторонней связи гемостаза и липидпероксидации.
Издание предназначено для врачей всех специальностей, в первую очередь – 
акушеров-гинекологов, хирургов и терапевтов, преподавателей физиологии, 
фармакологии и биологической химии высших учебных заведений медицинского и биологического профилей.

ББК 51.1(2)

УДК 616(075.4)
ББК 51.1(2)
 
Б95

© Бышевский А.Ш., Карпова И.А., 
 
Полякова В.А., 2013
ISBN 978-5-16-006510-6

Б95

Подписано в печать 25.03.2013. 
Формат 60×88/16. Печать офсетная. Бумага офсетная.
Гарнитура Newton. Усл. печ. л. 4,165. Уч.изд. л. 5,1.
Тираж 200 экз. Заказ  №

ТК 417650-12066-250313

ООО «Научно-издательский центр ИНФРА-М»
127282, Москва, ул. Полярная, д. 31В, стр. 1
Тел.: (495) 380-05-40, 380-05-43. Факс: (495) 363-92-12
E-mail: books@infra-m.ru     http://www.infra-m.ru

Список сокращений

АВР – активированное время рекальцификации
АДФ – аденозиндифосфат
АОП – антиоксидантный потенциал
АТФ – аденозинтрифосфат
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВТФ – взаимодействие тромбин–фибриноген
ГДФ – гуанозиндифосфат
ГТФ – гуанозинтрифосфат
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание (крови)
ДК – диеновые конъюгаты
ИЛ – интерлейкин(ы)
ЛПО – липидпероксидация (перекисное окисление липидов)
МДА – малоновый диальдегид
МСК – маркеры свертывания крови
НВСК – непрерывное внутрисосудистое свертывание крови
ОКАТ – общая коагулоактивность тромбоцитов
ПДФ – продукты деградации фибрина (фибриногена)
ПИ – период индукции
РКМФ – растворимые комплексы мономерного фибрина
СО – скорость окисления
ТкТР – толерантность к тромбину
ФАТ – фактор активации тромбоцитов
цАМФ – циклический аденозинмонофосфат
GP TxA2 – гликопротеин(ы)
DL50% – (DL50; Doza letalis) доза, вызывающая гибель в половине 

случаев (наблюдений)

TF – тканевой фактор
TFPI – ингибитор пути тканевого фактора

ВВЕДЕНИЕ

Основная причина смерти в России, как и во всем мире – заболевания 

сердечно-сосудистой системы, а ведущий фактор смертельных исходов –
тромбозы, являющиеся следствием атеросклеротических изменений сосудистой стенки и служащие причиной активации тромбоцитов. Именно 
переход тромбоцитов в активное состояние запускает каскад биохимических реакций, совокупность которых ведет к возникновению тромбоцитарной пробки и формированию фибриновой сети. Опасны и кровотечения, сопровождающие как бытовые травмы, так и хирургические вмешательства, а также кровотечения, нередко возникающие во время родов, в 
частности при фетоплацентарной недостаточности. Особенно угрожающими являются кровотечения при врожденных геморрагических заболеваниях (гемофилии А и В), а также при кровоточивости, определяющейся 
нарушениями в тромбоцитарном звене гемостаза.

Следует признать, что оценку функционирования гемостаза нередко 

не сопровождает адекватный контроль состояния его тромбоцитарного 
компонента. Вместе с тем тромбоциты – это клетки, которые играют ведущую роль в реализации связи между тромбинемией и активацией свободнорадикальных процессов.

Клетки крови, но особенно существенно – тромбоциты участвуют в 

реализации связи между процессами липидпероксидации (ЛПО) и гемостазом. Большинство публикаций о связи между ЛПО и гемостазом касаются тромбоцитов – именно они в значительной мере реализуют эффекты 
липидпероксидов на гемостаз.

Склонность к тромбозам или гипокоагулемии, как правило, определя
ется изменением интенсивности взаимодействия тромбин–фибриноген 
(ВТФ) в кровотоке, так как его скорость в свою очередь определяет еще и 
скорость непрерывного внутрисосудистого свертывания крови (НВСК) и 
выступает как мера степени напряжения в системе гемостаза.

Интерес к оценке НВСК, протекающего в условиях нормы с малой 

интенсивностью, тем и обусловлен, что при экстремальных воздействиях 
изменения уровня маркеров процесса отражают наклонность к гипер- или 
гипокоагулемии. Лишь в немногих работах отмечено, что сдвиги этого 
процесса, провоцируемые экзогенной гипертромбинемией, связаны с толерантностью к тромбину (ТкТР). Неизвестно, однако, каково соотношение уровня маркеров ВТФ или толерантности к гипертромбинемии с коагулоактивностью тромбоцитов. Важно и то, имеется ли и сколь закономерная связь гипертромбинемия–ТкТР и как зависит ТкТР от причины, 
вызывающей гипертромбинемию.

Оценка уровня маркеров внутрисосудистого свертывания крови и коа
гулоактивности тромбоцитов у больного доступна, а определение ТкТР 
допустимо лишь в эксперименте, несмотря на то, что ТкТР – один из интегральных показателей, характеризующих состояние системы гемостаза. 
Известные способы определения толерантности основаны на определениях частоты выживания животных или степени сдвигов уровня прокоагулянтов после введения малой дозы тромбина, что в клинике неприемлемо, 

почему и представляют особый интерес те исследования, авторы которых 
в эксперименте или в условиях клиники сопоставляли уровни маркеров 
ВТФ (величины, характеризующие интенсивность внутрисосудистого 
свертывания крови), коагулоактивность тромбоцитов и ТкТР. Интерес 
представляют и сведения об интенсивности ЛПО и антиоксидантном потенциале (АОП) в сопоставлении с уровнем коагулоактивности тромбоцитов и ТкТР. Основной смысл анализа результатов таких исследований 
мы усматривали еще и в том, что они могли бы дать материал, который 
позволит оценить перспективность использования контроля ТкТР у человека неинвазивным приемами.

Нам представлялось важным проанализировать взаимосвязи всех дос
тупных нам данных российской и зарубежной литературы, полученных 
исследователями, котрые занимаются этими проблемами, особенно вопросами роли тромбоцитов в ускорении НВСК. При этом мы предполагали подвергнуть анализу данные, полученные в последние годы исследователями, объединенными общностью тематики, разрабатываемой школой «Гемостаз и липидпероксидация» (основатель А.Ш. Бышевский, сертификат РАЕ 0045-2008). Это связано, в частности, с тем, что в работах 
участников этой группы исследователей, приверженцев школы, опубликованы в последнее десятилетие доказательные данные о существовании 
двусторонней связи гемостаз–липидпероксидация.

Особо важным нам представлялось оценить попарную ранговую кор
реляцию между всеми величинами, характеризующими состояние гемостаза, определявшимися в исследованиях, которые отличались по характеру, объектам и условиям их проведения. С этой целью мы много внимания уделили величинам, характеризующим характер ассоциативных 
связей (rs) между полученными экспериментально переменными, устанавливая, кроме прочего, корректность их усреднения с помощью коэффициентов аппроксимации (R2).

НЕПРЕРЫВНОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ
СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ
(С.Л. Галян, В.А. Полякова, П.Я. Шаповалов)

Анализ гемостазиологических сдвигов, обнаруживаемых при многих 

патологических состояниях, а также вызываемых заурядными для среды 
обитания обстоятельствами (смена сезона, время суток, погодные или 
климатические условия, шумы и др.), привели к развитию представления 
о НВСК, протекающего с малой интенсивностью.

В прошедшем столетии конкурировали между собой два взгляда на 

этот процесс, свойственный высшим организмам. В соответствии с одним 
из них жидкое (текущее) состояние циркулирующая кровь сохраняет потому, что активация энзимов свертывания в кровотоке, вызываемая угрозой кровопотери, ограничивается физиологическими противосвертывающими соединениями – так называемыми антикоагулянтами, в том числе и 
компонентами, входящими в состав интимы или выделяемыми ею в кровоток.

Доказательно изучено и подтверждено электронно-микроскопиче
скими приемами следующее представление: в физиологических условиях 
у организмов, располагающих системой кровообращения, с малой скоростью происходит образование фибрина (фибринация), что ведет к отложению тончайшей пленки этого субстрата на внутренней поверхности 
интимы сосудов. Предполагалось, что фибриновая пленка является участником поддержания свойственной физиологической норме сосудистой 
проницаемости, т.е. эта пленка играет роль регулятора обменных процессов, определяя их направленность и интенсивность, в частности проницаемость капилляров.

Согласно другому взгляду, кровь сохраняет текучесть при постоянной 

умеренной активации факторов свертывания, что и обеспечивает надежный физиологический гемостаз. Интенсифицировать этот процесс могут 
разные по природе и силе воздействия на клетки сосудистого эндотелия 
или на клетки, непосредственно контактирующие с кровью (форменные 
элементы крови). Ярким примером тому являются гипергомоцистеинемии, вызываемые дефицитом фолатов, пиридоксаля, цистатионин-ßсинтазы, артериальной гипертензией, курением и другими разнообразными воздействиями. Ускорять 1-ю фазу свертывания могут воздействия, 
которые ведут к активации сериновых протеаз, к числу которых относится и часть энзимов свертывания.

Косвенно на НВСК указывают результаты длительного круглогодич
ного изучения гемостаза у крыс. Так, показано, что в разное время года 
готовность крови к свертыванию иная. То же найдено и у людей, подлежавших регулярному обследованию на протяжении 2 лет – у них был 
выявлен рост свертываемости крови при переходе от весны к осени и 
снижение в зимний период. Выражалось это усиленным потреблением 
фибриногена в зимний период, компенсируемым ускоренной продукцией 
этого белка. Так как эволюция живого протекала при постоянной смене 

времен года, такие сдвиги можно рассматривать как адаптивные, возникшие на базе НВСК, протекающего с малой интенсивностью.

Один из свойственных естественной среде раздражителей – звук – вы
зывает у подопытных крыс гиперкоагулемию, сменяющуюся гипокоагулемическими сдвигами. Это подтверждает непрерывность функционирования гемостаза, с чем согласуются и гемостатические сдвиги при изменениях кислородной обеспеченности организма в пределах, свойственных 
среде обитания человека, сдвиги при умеренных физических нагрузках и 
гипокинезии, а также под влиянием гипо- и гипертермии.

В последние десятилетия проведены наблюдения, позволившие ут
вердиться представлению о реальности НВСК. Приводим результаты 
этих наблюдений, детально проанализированные Д.М. Зубаировым:

Существование геморрагических диатезов, вызванных врожденными 

или приобретенными нарушениями в системе свертывания крови.

Недостаток отдельных факторов гемокоагуляции ведет не только к 

замедлению свертывания крови, но и к возникновению различных форм 
кровоточивости, что должно быть обусловлено неполноценностью структуры сосудистой стенки.

Короткий срок жизни многих плазменных факторов свертывания кро
ви – быстрый оборот этих белков – косвенно свидетельствует об их потреблении в физиологических условиях существования.

Наличие в кровотоке активированного фактора VIIа, растворимых 

комплексов мономерного фибрина, фрагментов фактора II, фибринпептидов А и В.

В кровотоке постоянно обнаруживаются микрочастицы (микровези
кулы) – фрагменты мембран клеток крови и клеток эндотелия; их содержание растет при некоторых заболеваниях. Например, у пациентов с 
ишемическим инсультом такие микрочастицы вносят значительный вклад 
в развитие гиперкоагуляционного состояния, предоставляя свои фосфолипидные поверхности, а также тканевой фактор (TF) для осуществления 
генерации тромбина.

Образование эндотелиальных микровезикул, несущих TF, происходит 

в циркуляции постоянно. Они способны активировать внутренний и 
внешний механизмы свертывания, образование микровезикул резко возрастает при острой кровопотере. Появление микровезикул в кровотоке 
всегда увеличивается при повышении тонуса симпатического или парасимпатического отделов автономной нервной системы, а также под действием противовоспалительных цитокинов. Это, как и постоянно меняющийся уровень регуляторных молекул, способных активировать тромбиногенез, также свидетельствует о непрерывном функционировании системы гемостаза.

Прямое доказательство непрерывного функционирования системы 

свертывания крови – присутствие в кровотоке энзимов свертывания, особенно тромбина, в активном состоянии. Количество тромбина в кровотоке заметно увеличивается, в частности, при острой кровопотере. Растет 
одновременно и содержание растворимых комплексов мономерного фиб

рина (РКМФ) – продуктов взаимодействия дез-А-фибрина, а также фибрин-мономера с фибриногеном и фибронектином.

Подтверждается представление о непрерывном функционировании 

системы свертывания и тем, что в кровотоке при физиологическом состоянии обнаруживаются маркеры ВТФ. К маркерам относят не только 
РКМФ, но и соединения, уровень которых зависит, прежде всего, от интенсивности ВТФ: продукты деградации фибрина (ПДФ) и D-димеры, 
появляющиеся вследствие лизиса фибрина, который образуется в условиях нормы только в результате ВТФ.

К косвенным маркерам ВТФ относят факторы Р3 и Р4, – их высвобож
дение растет при взаимодействии тромбина с тромбоцитами. Содержание 
маркеров ВТФ в кровотоке отражает степень напряжения гемостаза в физиологических условиях при воздействии экстремальных факторов, 
а также при патологических состояниях. Это признано и подтверждено 
экспериментально многими исследователями.

Видимо, поэтому есть основания считать, что изменения плазменного 

содержания маркеров ВТФ отражают интенсивность функционирования 
НВСК. Степень отклонения интенсивности НВСК от величин, характерных для физиологической нормы, косвенно отражает наклонность к 
тромбофилии либо к кровоточивости. Видимо, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВСК) как состояние, при котором 
НВСК, протекающее обычно с малой интенсивностью, вследствие ускорения, вызываемого разными причинами, трансформируется из физиологического процесса в патологический.

Все это согласуется с результатами изучения НВСК в циркадном и се
зонном ритмах, а также при воздействии разнообразных факторов, модифицирующих гемостаз.

Все сказанное позволяет признать существование НВСК, и это под
тверждается и исследованиями последнего десятилетия. Об этом убедительно свидетельствует обнаружение в периферической крови не только 
микровезикул, несущих TF, фактор VIIа и его комплекс с TF (TF–VIIа), 1 
и 2-й фрагменты протромбина, фибринпептидов А и В, ПДФ, растворимых комплексов фибринмономеров (РКФМ), D-димера и других маркеров ВТФ, рассматриваемых в настоящее время в качестве маркеров 
НВСК.

О том же свидетельствует следующее: в физиологических условиях 2–

3% фибриногена плазмы переходит в фибрин, благодаря чему в крови 
здоровых людей обнаруживается D-димер в концентрации до 0,5 мкг/мл.

Непрерывность процесса внутрисосудистого свертывания крови под
держивается балансом проагрегантов и антиагрегантов, прокоагулянтов и 
антикоагулянтов, фибринолитических и антифибринолитических агентов, 
а также ряда других соединений, имеющих к процессу гемостаза прямое 
или косвенное отношение. Этот баланс демонстрируется схемой из работы Я.Н. Шойхета и А.П. Момота:

– агрегация ↔ дезагрегация тромбоцитов и связанное с этим взаимо
отношение эффектов тромбоксана и простациклина (продукты метаболизма арахидоновой кислоты) в обеспечении функции тромбоцитов;

– потребление ↔ перераспределение тромбоцитов в сосудистом рус
ле ↔ тромбоцитопоэз;

– потребление ↔ синтез фибриногена;
– TF ↔ ингибитор пути тканевого фактора (TFPI);
– гепарин ↔ антигепариновый фактор тромбоцитов;
– тромбин и его антагонизм (через образование коагуляционно неак
тивных комплексов) с антитромбином III, а также с комплексом тромбомодулинпротеином С;

– факторы IIa, Xa, IXa, XIa ↔ антитромбин III (в том числе в комплек
се с гепарином);

– факторы Va и VIIIa ↔ активированный протеин С;
– низкая или излишне высокая стабилизация фибрина фактора XIIIa;
– фибрин ↔ плазмин и лейкоцитарные протеазы;
– тканевой активатор плазминогена ↔ ингибитор активатора плазми
ногена 1-го типа;

– урокиназа ↔ ингибитор активатора плазминогена 2-го типа;
– плазмин ↔ α2-антиплазмин.
Установленный факт существования НВСК, наряду с теоретическим 

значением проблемы, позволяет по-иному взглянуть на механизмы развития тромбогеморрагического синдрома и ДВСК. Появились основания 
выстроить (в зависимости от интенсивности внутрисосудистого свертывания крови) следующий ряд, в котором отражена связь внутрисосудистого свертывания и ДВС крови:

1. Уровень маркеров свертывания крови (МСК) в пределах нормы –

1-я степень.

2. Уровень МСК повышен – преходящее состояние, не отражающееся 

на функции органов и систем – 2-я степень.

3. Уровень МСК повышен постоянно, не отражаясь существенно на 

клинической картине заболевания.

4. Уровень МСК повышается быстро и существенно влияет на функ
цию органов, угрожая жизни больного – ДВС-синдром.

Видимо, сдвиги интенсивности внутрисосудистого свертывания кро
ви, выявляемые по изменению содержания маркеров, позволяют выявить 
наклонность к внутрисосудистому тромбообразованию – следствию усиленного тромбиногенеза, или к гипокоагуляции.

Роль клеток крови в гемостазе
(А.В. Аксентьева, И.Г. Галушко, И.В. Ральченко, 
О.П. Тюшнякова, И.В. Фомина)

Клетки крови, будучи обязательным компонентом гемостаза и взаи
модействуя с другими компонентами системы, участвуют в сохранении 
текучести крови, поддержании целостности стенки сосудов и в образовании гемостатического тромба при ее повреждениях. Мы коснемся лишь
того, что относится к участию клеток крови в формировании кровоостанавливающего сгустка.

Тромбоциты участвуют в гемостазе за счет адгезивно-агрегационной 

функции, т.е. способности прилипать к поверхности поврежденного сосу

да и образовывать клеточные агрегаты за счет ангиотрофической функции и участия в транспорте плазменных компонентов, сорбируемых на 
поверхности. Они также синтезируют, накапливают и высвобождают в 
кровь прокоагулянты, непосредственно участвующие в коагуляции крови.

В реализации ряда функций тромбоцитов участвуют полифункцио
нальные рецепторные комплексы, включающие вторичные посредники. 
Большая часть тромбоцитарных рецепторов плазматической мембране 
относится к образованиям, ассоциированным с G-белками. Участки рецепторного связывания описаны более чем для 30 лигандов – катехоламинов и их производных, производных пуринов (аденозиндифосфат –
АДФ и др.), протеинов (тромбин, фибриноген, коллаген, фибронектин, 
фактор VIII:ФВ) и соединений липидной природы (фактор активации 
тромбоцитов – ФАТ, метаболиты арахидоновой кислоты). Их аномалии 
нарушают восприятие внешних сигналов тромбоцитами, приводя к функциональной неполноценности клеток. Все они детально описаны.

Рецепторы к лигандам-белкам по своей химической природе преиму
щественно являются гликопротеинами (GP), аминокислотная последовательность и функция которых у большинства из них установлена. Большее их число принадлежит к семейству интегринов – соединений с адгезивными свойствами. Функции наиболее изученных GP тромбоцитарных 
мембран представлены в таблице.

Функции GP тромбоцитарных мембран

GP
Функция

GP Ia-IIb
Рецептор коллагена

GP Ic-IIа
Рецептор фибронектина

GP Ib-IX
Рецептор фактора Виллебранда, высокоаффинный 
рецептор тромбина, опосредует адгезию тромбоцитов к 
субэндотелию

GP IIb–IIIa
Индуцибельный рецептор фибриногена, фибронектина и 
фактора Виллебранда, опосредует агрегацию тромбоцитов

GP IV
Рецептор тромбоспондина, коллагена

GP V
Функция не уточнена

GP VI
Рецептор коллагена

Рецептор 
тромбина

Главный функциональный рецептор тромбина

FсγIIR-рецептор
FС-рецептор (для мультивалентных лигандов)

PECAM
Функция не уточнена

p24
Стимуляция агрегации моноклональными антителами

PTAI
То же

р32/35
То же

GMP-140
Экспрессирует на поверхность активированных 
тромбоцитов, рецептор для лиганда на лейкоцитах, 
опосредует взаимодействие лейкоцит–тромбоцит

p53
Экспрессирует на поверхность активированных 
тромбоцитов