Оптимизация и интенсификация инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа (клинические рекомендации)

Сахарный диабет

9

Вступление
П
П

о данным Государственного регистра больных сахарным диабетом, на 1 января 2009 года в России сахарный диабет (СД) выявлен более чем у 3 миллионов
человек, из них 2,7 миллиона приходится на 2 тип.
Последние 15-20 лет интерес к выбору оптимальной терапии
на всех этапах развития СД 2 типа возрастает. Это связано
с одной стороны с появлением новых научных данных, а с другой стороны - со всё увеличивающимися возможностями фармакологического воздействия у этой категории больных.
В настоящее время специалисты выделяют 9 групп таблетированных и инъекционных препаратов. Эти данные представлены в одном из самых важных опубликованных за последнее
время международных документов – совместном консенсусе
Американской Диабетической Ассоциации (ADA) и Европейской Ассоциации по исследованию диабета (EASD), а также
в недавно опубликованном Консенсусе Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов (AACE)/ Американской
Коллегии Эндокринологов (ACE). В этом обзорном документе
специально оговаривается сравнение различных препаратов
в виде следующего заявления: «В настоящее время недостаточно
данных, чтобы поддержать рекомендацию по какому-то конкретному классу сахароснижающих препаратов или их комбинации в отношении влияния на предупреждение осложнений.
Поэтому, справедливо судить и сравнивать сахароснижающие
агенты, так же, как и их сочетание, в первую очередь по их способности снижать и поддерживать уровень HbA1c, а также по их
безопасности, специфическим побочным эффектам, переносимости, удобстве в применении». 
Далее в документе подчеркивается особая роль инсулина
в лечении СД, обосновывая это следующим:
• инсулин является самым мощным сахароснижающим препаратом;
• своевременное начало инсулинотерапии обеспечивает оптимальный контроль гликемии и, соответственно, улучшает
прогноз СД 2 типа, замедляя развитие в организме необратимых изменений;
• доказано влияние интенсивной инсулинотерапии на предупреждение развития сосудистых осложнений при диабете;

• по мере прогрессирования диабета заболеванием труднее
управлять; в этом плане инсулин даёт дополнительные преимущества, поскольку его действие не зависит от остаточной секреторной активности бета-клеток.
В настоящих рекомендациях будут затронуты все этапы инсулинотерапии СД 2 типа: начало, оптимизация и интенсификация.

Цели гликемического контроля

Согласно рекомендациям ADA/EASD (2009), а также стандартам специализированной медицинской помощи больным
с сахарным диабетом Российской ассоциации эндокринологов
(2009), для снижения риска микрососудистых и макрососудистых осложнений целевой уровень HbA1c для взрослых составляет менее 7.0% (Таблица 1).
Эксперты Международной Диабетической Федерации (IDF
2007) и AACE/ACE (2009), предлагают более жёсткие критерии
гликемического контроля, утверждая, что достижение уровня
HbA1c менее 6,5% минимизирует риск развития осложнений.
Для ряда пациентов (впервые выявленный диабет, небольшая продолжительность заболевания, отсутствие выраженных
микрососудистых осложнений) индивидуальный целевой уровень HbA1c может быть установлен даже ниже этих значений
при условии, что его удастся достичь без значительного увеличения частоты гипогликемий.
Для пациентов с тяжелыми гипогликемиями в анамнезе
(особенно при неспособности распознавать гипогликемию),
со сниженной предполагаемой продолжительностью жизни,
с выраженными сердечно-сосудистыми осложнениями может
применяться менее строгий контроль.
Обязательным условием оптимального гликемического
контроля является контроль терапии с помощью измерения
уровня HbA1c и самоконтроля уровня глюкозы крови, а также
регулярное (каждые в 2-3 месяца) корректирование и усиление
терапии, если индивидуально установленные цели не достигнуты. При этом контроль уровня постпрандиальной гликемии
не менее важен, чем контроль гликемии натощак, так как
именно уровень постпрандиальной гликемии (ППГ) является
независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Оптимизация и интенсификация инсулинотерапии
при сахарном диабете 2 типа
(клинические рекомендации)

И.И. Дедов, М.В. Шестакова

Таблица 1

Рекомендуемые цели гликемического контроля

ADA
(2009)

IDF
(2007)

AACE/ACE
(2009)

Российская ассоциация
эндокринологов
(2009) 

HbA1c
<7.0 %
≤ 6.5 %
≤ 6.5 %
<7.0 %

Глюкозы плазмы
натощак/препрандиально
3,9 – 7,2 ммоль/л
<5.5 ммоль/л
<6.0 ммоль/л
< 6.5 ммоль/л

Постпрандиальная глюкоза
(через 2 часа после еды)
<10.0 ммоль/л
<7.8 ммоль/л
<7.8 ммоль/л
< 8.0 ммоль/л