Сахароснижающая терапия у больных на гемодиализе и перитонеальном диализе

Сахарный диабет
Диабетическая нефропатия

87
4/2010

Особенности регуляции углеводного обмена
у больных с ХБП 
ВВ

ряде исследований установлено снижение чувствительности к эндогенному и экзогенному инсулину у больных с почечной недостаточностью [1–4]. При
хронической болезни почек (ХБП) недиабетического генеза
чувствительность к инсулину снижается при падении скорости
клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 50–60 мл/мин/1,73 м2
[1, 3]. Уремия характеризуется инсулинорезистентностью мышечной ткани и, вероятно, печени. Снижению чувствительности к инсулину и толерантности к глюкозе у больных с ХБП
способствуют замедление деградации контринсулярных гормонов (глюкагона и кортизола), атерогенная дислипидемия (особенно у больных с нефротическим синдромом), частые
инфекционные осложнения (табл. 1). В последние годы обсуждается роль воспаления в развитии инсулинорезистентности
при уремии [5].
Вместе с тем, нарушение функции почек у больного сахарным диабетом (СД) на инсулинотерапии приводит к замедлению расщепления инсулина. Время полужизни инсулина
в крови начинает увеличиваться при снижении СКФ ниже
60 мл/мин/1,73 м2. При СКФ ниже 6 мл/мин/1,73 м2 почечная
элиминация инсулина не превышает 0,5 Ед/сут [6]. 
Поэтому серьезной проблемой у многих больных СД с почечной недостаточностью становится гипогликемия. Почечная
недостаточность удваивает риск гипогликемии у больных СД.

ХБП является самостоятельным фактором риска гипогликемий
даже у лиц без СД. Гипогликемия, в свою очередь, повышает
смертность больных с ХБП [7]. 
У пациентов с ХБП нарушена способность печени отвечать
на контринсулярные гормоны увеличением продукции глюкозы. У большинства больных нарушено распознавание гипогликемий, а также снижена секреция контринсулярных
гормонов в условиях гипогликемии. Причиной этого является
дисфункция вегетативной нервной системы, вызванная диабетической автономной нейропатией. Наши исследования [8]
и данные других авторов [9] свидетельствуют, что степень вегетативной дисфункции у больных СД усиливается по мере развития патологии почек и достигает наибольшей выраженности
при уремии. Это объясняется тем, что на патологию нервной
системы, индуцированную диабетом, наслаиваются изменения,
вызванные снижением функции почек, анемией, уремической
интоксикацией. 

Влияние диализа на углеводный обмен

Процедуры диализа оказывают сложное влияние на уровень
инсулина и глюкозы в крови. С одной стороны, во время сеанса
гемодиализа осуществляется дополнительный клиренс инсулина, выраженность которого зависит от типа используемых
мембран. Показано, что клиренс инсулина при использовании
полисульфоновых мембран несколько выше, чем при примене
Сахароснижающая терапия у больных
на гемодиализе и перитонеальном диализе

Бондарь И.А., Климонтов В.В. 

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск 
(ректор – профессор И. О. Маринкин)

Сахарный диабет (СД) является ведущей причиной почечной недостаточности в индустриально развитых странах. Большинство случаев
хронической болезни почек (ХБП) у больных СД обусловлено диабетической нефропатией (ДН). Снижение функции почек, развивающееся
на поздних этапах ДН, cопровождается сложными изменениями регуляции углеводного обмена и, как правило, требует коррекции сахароснижающей терапии. 
Ключевые слова: сахарный диабет, хроническая болезнь почек, гемодиализ, перитонеальный диализ, сахароснижающая терапия

Hypoglycemic therapy in patients on hemodialysis and peritoneal dialysis
Bondar’ I.A., Klimontov V.V.
Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk

Diabetes mellitus (DM) is a leading cause of renal insufficiency in developed countries. Most cases of chronic renal disease in DM patients are due
to diabetic nephropathy. The impairment of renal function at later stages of diabetic nephropathy is accompanied by complicated changes in the regulation of carbohydrate metabolism most of which require hypoglycemic therapy to be corrected.
Key words: diabetes mellitus, chronic kidney disease, hemodialysis and peritoneal dialysis, hypoglycemic therapy

Таблица 2

Факторы, оказывающие влияние на уровень гликемии
у больных СД, получающих лечение диализом

Факторы, повышающие
уровень гликемии

Факторы, понижающие 
уровень гликемии

• Использование диализирующих
растворов с глюкозой 
• Сохранение уремической
инсулинорезистентности
• Расширение диетического
режима (по сравнению
с додиализным периодом)
• Отсутствие остаточной мочи
и глюкозурии 

• Потеря глюкозы во время
сеансов гемодиализа
• Повышение чувствительности
к инсулину (по сравнению
с додиализным периодом)
• Пропуск приемов пищи
• Гастропарез

Таблица 1

Факторы, оказывающие влияние на потребность в инсулине
у больных с ХБП

Факторы, снижающие потребность
в инсулине

Факторы, повышающие
потребность в инсулине

• уменьшение клиренса инсулина
• уменьшение почечного
глюконеогенеза 
• анорексия, тошнота и рвота при
уремической интоксикации
• повышение почечного порога
для глюкозы

• повышение уровня
контринсулярных гормонов
• дислипидемия
• инфекция
• хроническое воспаление
• азотемия
• инсулинорезистентность