Современные подходы к ранней диагностике и лечению специфических осложнений сахарного диабета у детей и подростков

Клиническая диабетология 

Современные подходы к ранней 
диагностике и лечению специфических 
осложнений сахарного диабета у детей и 
подростков 

Э.П. Касаткина, Е.А. Одуд, Г.И. Сивоус, И.Г. Сичинава 

Кафедра эндокринологии детского и подросткового возраста 

(зав. - проф. Э.П. 
Касаткина) 
Российской медицинской академии последипломного 
образования 
(ректор - проф. Л. К. Мошетова) МЗ РФ, Москва I 

С

ахарный диабет 1 типа (ИЗСД) является одной из актуальных медико-социальных про
_ блем: около 20 млн. человек страдают этим 
заболеванием и более 5% от общего числа больных 
ИЗСД составляют дети и подростки. В России ежегодно регистрируется от 4 до 10 новых случаев ИЗСД 
на 100 ООО детского населения, рост заболеваемости 
неуклонно увеличивается в среднем на 5%. 

Особая значимость проблемы ИЗСД определяется угрозой ранней инвалидизации молодых пациентов и снижением общей продолжительности жизни 
в связи с развитием тяжелых сосудистых осложнений. Как показали наши исследования (1996-1998 
гг.), более чем 80% больных детей и подростков с 
ИЗСД имеют специфические микрососудистые осложнения глаз, почек и нервной системы. Поддержание стабильной компенсации заболевания является основой предупреждения развития этих осложнений. К сожалению, достижение стойкой компенсации углеводного обмена значительно снижает, но 
не исключает возникновение сосудистых осложнений СД (данные DCCT); вопросы их ранней диагностики и лечения имеют первостепенное значение для педиатров — эндокринологов. 

С целью выявления распространенности и уточнения структуры специфических сосудистых осложнений за 1996-1998 гг. в Южном административном округе Москвы нами обследовано 100 пациентов с 
ИЗСД в возрасте от 3 до 18 лет с длительностью заболевания от нескольких месяцев до 17 лет. Показано, 
что распространенность поздних диабетических осложнений (в основном их начальных проявлений) у 
детей до 15-летнего возраста была высокой (40,5%); у 
подростков 15-18 лет, заболевших СД в детстве, распространенность поздних осложнений более чем в 2 
раза превышала таковую у детей и составила 85,7% [5]. 

Диабетическое поражение органа зрения выявлено у 47% детей и подростков. В структуре патологических изменений органа зрения у детей и подростков преобладала непролиферативная стадия диабетической ретинопатии (ДР I) — 70,2% больных. 
Препролиферативная стадия (ДР II) имела место у 
19,1% пациентов и у 1 подростка была диагностирована пролиферативная стадия (ДР III). У 36,2% детей и подростков выявлены диабетические изменения хрусталика и стекловидного тела: катаракта — у 
4 пациентов, витреопатия — у 9 и у 4 больных диагностирована лентопатия (рисунок). У 72,3% пациентов наблюдались изолированные изменения сосудов глазного дна, поражение хрусталика и стекло
Структура диабетического поражения органа зрения 

В и т р е о п а т и я 
Л е н т о п а т и я 

( 1 9 , 1 % ) 
( 8 , 5 % ) 

2/ 

Сахарный диабет 

видного тела, в то время как у 12,9% больных детей 
и подростков имело место сочетание ДР с изменениями стекловидного тела и хрусталика. 

Согласно классификации диабетической нефропатии (ДН) Е. Mogensen (1983), ДН диагностирована у 33,0% пациентов. В структуре ДН преобладала 
начинающаяся стадия (микроальбуминурия) у 87,9% 
больных, клинически явная нефропатия (протеинурия) выявлена в 12,1% случаев. 

Диабетическая нейропатия (ДНП), выявлена у 
54,8% пациентов, прошедших специальное обследование; наряду с периферической нейропатией (94%) 
у 2 больных наблюдалась автономная нейропатия. 
Сочетание периферической и автономной нейропатии наблюдалось в 6% случаев. 

Основными факторами риска развития и прогрессирования микрососудистых осложнений у детей и подростков являются неудовлетворительная 
компенсация ИЗСД, общая и допубертатная длительность заболевания, пубертатный период. 

Таким образом, современный уровень лечения 
больных ИЗСД не позволяет избежать развития сосудистых осложнений у детей и подростков. Учитывая высокую распространенность 
специфических 
осложнений у московских детей и подростков с длительностью ИЗСД более 1 года, скрининг диабетических осложнений следует начинать при длительности диабета 1 год и проводить его ежегодно, при 
необходимости — чаще. Только тогда возможно диагностировать микроангиопатии на доклинической 
стадии; именно при условии удовлетворительной 
компенсации диабета и использовании современных медикаментозных методов лечения возможно 
предотвратить дальнейшее прогрессирование сосудистых осложнений и даже подвергнуть их обратному развитию [3]. Для достоверного динамического 
контроля за «органами-мишенями» по развитию сосудистых осложнений несомненно важным является 
оценка их состояния на момент начала заболевания 
и в динамике. 

Приведем 
необходимый 
объем 
исследований, 
позволяющих решить поставленные задачи. 

Исследование состояния органа зрения: оценка остроты зрения; прямая офтальмоскопия с расширенным зрачком; полароидное фотографирование глазного дна. 

Исследование 
состояния 
органов 
мочевыделительной системы: анализ мочи общий и по Нечипоренко; определение 
протеинурии, 
кристаллурии; оценка концентрационной способности почек по пробе Зимницкого с глюкозурическим профилем; 
бактериологическое 
исследование 
мочи 
(для исключения латентной инфекции мочевыводяшей системы); УЗИ с оценкой размеров и положения почек; анализ протеинограммы, показателей азотовыделительной функции, уровня электролитов, 

Специальные исследования должны включать радиоизотопную динамическую 
нефросцинтиграфию 
как метод, позволяющий оценить накопительную и 
выделительную способность почек; метод безопасен 
для детей и подростков (лучевая нагрузка в несколько раз меньше, чем при рутинных рентгеновских 
исследованиях), 
высоко информативен 
и может 
быть рекомендован для широкого применения; определение скорости клубочковой фильтрации 
по 
клиренсу эндогенного креатинина или радиоизотопным методом; определение экскреции альбумина с мочой. 

Рентгеноурологическое обследование проводится 
в случае подозрения на аномалии развития мочевыделительной системы либо нарушение процессов 
уродинамики. 

Исследование состояния сердечно-сосудистой 
системы: измерение артериального давления; ЭКГ; липидограмма с оценкой атерогенности. 

Исследование 
состояния печени: биохимический 
анализ крови ("печеночный комплекс"); УЗИ. 

Исследование 
периферической 
нервной 
системы: 
оценка 
сухожильных рефлексов, 
вибрационной, 
тактильной, температурной и болевой чувствительности с помощью камертона или биотезиометра, 
монофиламентов. 

Оценка функции автономной нервной системы путем анализа результатов кардиоинтервалографии в 
условиях комплекса функциональных тестов. 

Оценка состояния костно-мышечного 
скелета и 
опорной функции стопы на основании осмотра ортопеда; в случае необходимости проводится рентгенография стопы в боковой проекции и компьютерная педография. 

Ранняя диагностика специфических изменений 
предполагает определение комплекса мероприятий, 
направленных на их своевременную коррекцию. Недостаточное обеспечение больных индивидуальными 
средствами самоконтроля СД, плохо организованная 
система обучения детей и их родителей в школах для 
больных СД являются факторами, способствующими развитию диабетических осложнений. 

Исходя из ведущей роли гемодинамических нарушений в развитии и прогрессировании ДН, в качестве патогенетической терапии этого осложнения 
в настоящее время широко применяются ингибиторы ангиотензинпревращающего 
фермента 
(АПФ) 
[6-8j. Некоторые авторы неоднократно подчеркивали отсутствие корреляции между почечными эффектами препаратов данной группы и снижением 
системного АД [12]; в ряде исследований не наблюдалось снижения АД, несмотря на уменьшение экскреции белка с мочой и изменения внутрипочечной 

999